Kolonizacja MRSA i zakażenia MRSA w placówkach opieki
Informacje ogólne
Definicja
Skrót MRSA oznacza gronkowca złocistego opornego na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus).
Rozróżnia się kolonizację przez MRSA i zakażenie MRSA1.
kolonizacja: wzrost i utrzymywanie się MRSA po zanieczyszczeniu na skórze lub błonie śluzowej człowieka
zakażenia: reakcje zapalne z dalszymi objawami wywołanymi przez MRSA
Rezerwuar: przede wszystkim nosogardziel
Drogi przenoszenia
kontakt z ręką: główna droga przenoszenia w placówkach medycznych
kontakt bezpośredni i pośredni
droga kropelkowa, skażone powierzchnie
MRSA są wysoce odporne na suszę i upały, mogą przetrwać do miesięcy na nieożywionych powierzchniach.
Bakterie z grupy gronkowców są normalnym elementem flory skórnej i zazwyczaj nie powodują żadnych objawów. Natomiast podgrupa Staphylococcus aureus (SA) może prowadzić do zakażeń ran i ropni, ale także do zakażeń ogólnoustrojowych i zatrucia krwi.
Kolonizacja (głównie przedsionków nosa) przez MSSA (methicillin-sensitive SA, gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę) w populacji ogólnej występuje często (20–30% osób), przez MRSA — rzadko.
Wcześniej zakażenia Staphylococcus aureus można było leczyć konwencjonalną penicyliną, ale bakterie te szybko wykształciły oporność. Metycylinę stosowano jako skuteczny środek przeciwko zakażeniom Staphylococcus aureus od około 1950 roku. Jednak oporne szczepy (MRSA) zaczęły pojawiać się już w latach 60. ubiegłego wieku.
Choroby wywołane przez MRSA i MSSA nie różnią się klinicznie. Zakażenia MRSA wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością i kosztami w porównaniu z zakażeniami MSSA.
Bakterie oporne na metycylinę często są również oporne na szereg innych antybiotyków.
Rozróżnienie pomiędzy zakażeniami MRSA nabytymi w szpitalu (hospital-aquired — HA-MRSA) i zakażeniami MRSA nabytymi w środowisku (community-aquired — CA-MRSA) o zasadniczo różnej charakterystyce i bardzo zróżnicowanym rozpowszechnieniu w różnych krajach
Częstość występowania
Po stałym wzroście od 1990 roku odsetka MRSA w populacji S. aureus od kilku lat ponownie odnotowuje się ich spadek.
W przypadku opieki ambulatoryjnej w Niemczech w latach 2010–2019 odsetek ten spadł z ok. 13% do ok. 6%, a w opiece szpitalnej z ok. 24% do ok. 9 %.
Średnia europejska spadła z 18% w 2013 r. do 15,5% w 2019 r., podczas gdy w krajach Europy Południowej i Wschodniej (np. Włochy, Grecja, Rumunia) w 2019 roku utrzymywała się na poziomie ponad 35%1.
Ponad 82% osób dotkniętych chorobą ma co najmniej 60 lat.
Chorobowość w przypadku kolonizacji MRSA u osób przebywających w placówkach opieki długoterminowej wynosi ok. 8–9 %.
ICD-10
Patogeny zakaźne U80-U85 z opornością na niektóre antybiotyki lub leki stosowane w chemioterapii
diagnostyka
Pobieranie próbek do oznaczeń MRSA
Rozpoznanie ustala się na podstawie wymazów wysyłanych do laboratorium mikrobiologicznego na konwencjonalnym podłożu transportowym.
Postępowanie
oba przedsionki nosa: wymazać tą samą wymazówką około 1 cm wewnątrz otworu nosowego przyśrodkowo i bocznie
Gardło i migdałki: wymaz z tylnej ściany gardła i migdałków
rany, egzemy, świeże blizny lub inne uszkodzenia skóry
w okolicy miejsc wprowadzenia ciał obcych (cewniki, dreny, tracheostoma itp.)
Wskazania do pobierania próbek przed przyjęciem do placówki opieki
Wszystkie osoby, u których wcześniej wykryto MRSA.
Osoby z regionów o wysokiej chorobowości MRSA
Wszyscy, którzy
Mieszkali w tym samym gospodarstwie domowym z osobą MRSA-dodatnią.
Byli w bliskim kontakcie z osobą MRSA-dodatnią bez użycia sprzętu ochronnego.
W ciągu ostatnich 6 miesięcy byli hospitalizowani dłużej niż 3 dni.
pacjentów dializowanych
Pacjenci poddawani immunoterapii
Osoby, które regularnie mają kontakt z MRSA (zwierzęta hodowlane, personel pielęgniarski itp.).
Wszystkie osoby z przewlekłymi zmianami skórnymi
Osoby wymagające przewlekłej opieki, które w ciągu ostatnich 6 miesięcy stosowały antybiotykoterapię lub mają założony cewnik.
Działania w przypadku dodatniego wyniku badania wymazu
Jeśli wynik wymazu MRSA jest dodatni, należy rozważyć, czy sanacja jest zasadna.
Nosicielstwo MRSA i podejmowanie związanych z tym środków ostrożności jest czasem mniej stresujące niż wielokrotne nieudane próby sanacji.
Czynniki utrudniające udaną sanację:
założony cewnik lub tracheostomia
przewlekłe rany/wrzody/odleżyny
nieudane próby sanacji w wywiadzie lekarskim
Środki przy transporcie/wypisie/skierowaniu
W przypadku wykrycia lub podejrzenia zakażenia MRSA należy poinformować inne podmioty świadczące opiekę zdrowotną zaangażowane w opiekę nad daną osobą, np. pogotowie ratunkowe, centrum dializ itp.
leczenie
Leczenie polega na:
standardowych procedurach zapobiegających dalszemu rozprzestrzenianiu się bakterii
swoistej terapii ukierunkowanej na zakażenie lub kolonizację
Samo wykrycie MRSA nie stanowi wskazania do terapii miejscowej ani ogólnoustrojowej.
W placówkach opieki
W przypadku pacjentów z przewlekłymi ranami, chorobami skóry, trachoeostomią, cewnikiem pęcherza moczowego lub po wielu nieudanych próbach sanacji, przygotowanie się na stałe życie z MRSA może być lepszym wyborem dla pacjenta, niż przeprowadzenie ponownej sanacji.
W miarę możliwości zakwaterowanie w pokoju jednoosobowym
W przypadku pokoju dwuosobowego, nie należy umieszczać takiego pacjenta ze współlokatorami z obniżoną odpornością, otwartymi ranami lub poddawanymi antybiotykoterapii.
Jeśli kilka osób jest skolonizowanych, ew. zakwaterowanie na oddzielnym oddziale.
Długotrwała izolacja nie jest zalecana w placówkach opiekuńczych.
Należy unikać stygmatyzacji osób dotkniętych chorobą.
Podopieczni zakażeni MRSA powinni być włączeni w życie społeczne ośrodka.
przy zapewnieniu oddzielnych środków higieny:
dezynfekcja dłoni
Rany muszą być szczelnie opatrzone.
Wizyty są dozwolone. Odwiedzający muszą być również poinformowani o specjalnych środkach higieny (dezynfekcja rąk po opuszczeniu pokoju pacjenta, kombinezon ochronny nie jest konieczny).
Standardowe procedury opieki
Najważniejszym środkiem jest zawsze dezynfekcja rąk po opuszczeniu pomieszczenia lub po kontakcie fizycznym.
Fartuch ochronny: w przypadku wszystkich czynności wymagających kontaktu fizycznego i ścielenia łóżek
Maska chirurgiczna: do pielęgnacji tracheostomii, odsysania lub, gdy pacjent kaszle.
Przed opuszczeniem pomieszczenia zdejmowany jest sprzęt ochronny i przeprowadzana jest dezynfekcja rąk.
Naczynia i bielizna mieszkańców powinny być przechowywane w ich pokojach i w razie potrzeby regularnie dezynfekowane.
Personel sprzątający musi również przestrzegać jasnych zasad, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się:
Zawsze należy dezynfekować ręce, opuszczając pomieszczenie.
Pokój pacjenta należy sprzątać jako ostatni lub przy użyciu oddzielnych środków czyszczących z późniejszą dezynfekcją.
Oddzielne bezpośrednie usuwanie odpadów
Na co zwrócić uwagę odniesieniu do pracowników
Pacjentami z MRSA może opiekować się wyłącznie odpowiednio przeszkolony personel.
Pracownicy, u których występują indywidualne czynniki ryzyka kolonizacji, nie powinni w miarę możliwości pracować z pacjentami MRSA-dodatnimi.
Do indywidualnych czynników ryzyka należą:
rany
Przewlekłe choroby skóry, które prowadzą do jej ubytków powierzchniowych.
immunosupresji
Pracownicy, u których wykryto MRSA:
Nie mogą wykonywać żadnych czynności pielęgnacyjnych związanych z pacjentem.
Powinni zostać poddani sanacji.
Należy poinformować lekarza zakładowego.
Leczenie zakażenia MRSA
Zakażenie jest leczone zgodnie ze zwykłymi wytycznymi dotyczącymi leczenia takich zakażeń.
Powierzchowne zakażenia skóry lub ran zwykle nie wymagają ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami.
Jeśli antybiotykoterapia jest wskazana, wybór antybiotyku zależy między innymi od wyniku testu oporności.
Antybiotyki beta-laktamowe generalnie nie są zalecane w leczeniu zakażeń MRSA.
Antybiotyki, które można rozważyć, to glikopeptydy w skojarzeniu z ryfampicyną, klindamycyną lub gentamycyną.
Jako składniki terapii skojarzonej można też stosować fosfomycynę lub kwas fusydowy.
Jako antybiotyk rezerwowy dostępny jest linezolid w monoterapii.
W przypadku zakażeń skóry i tkanek miękkich można zastosować tygecyklinę, daptomycynę, ryfampicynę i kotrimoksazol.
Obserwuje się spadek oporności na chinolony, klindamycynę i kotrimoksazol; wskaźniki oporności na antybiotyki rezerwowe: linezolid, tygecyklinę, wankomycynę i teikoplaninę nieznacznie rosną, ale pozostają rzadkie.
Leczenie w przypadku kolonizacji MRSA (sanacja)
Ponieważ u osób z kolonizacją MRSA występuje większe ryzyko zakażenia MRSA, któremu towarzyszy wyższa śmiertelność, należy rozważyć sanację.
Sanację zaleca się u wszystkich pracowników placówek opiekuńczych, u których stwierdzono obecność MRSA.
U pacjentów o dodatnim statusie MRSA również stosuje się sanację, ale decyzja w tym przypadku zależy od indywidualnej oceny.
Sanacja rzadko kończy się powodzeniem, jeśli pacjent ma założone cewniki lub sondy albo przewlekłą ranę.
Przed rozpoczęciem sanacji należy podjąć leczenie ewentualnych zakażeń.
Sanacja trwa 5 dni.
Przydatność więcej niż dwóch prób sanacji jest znikoma.
Procedura sanacji
Stosowanie maści do nosa z mupirocyną 3 x na dobę w obu przedsionkach nosa
Codzienne oczyszczanie całego ciała, w tym mycie włosów z użyciem dezynfekującego płynu do mycia (np. płynem do mycia z oktenidyną)
3 x dziennie higiena jamy ustnej i czyszczenie przyborów do higieny jamy ustnej, mycia zębów lub protez zębowych środkiem antyseptycznym odpowiednim dla błony śluzowej jamy ustnej
Codzienna zmiana pościeli i całej odzieży
pranie ubrania w najwyższej możliwej temperaturze
Podczas leczenia najlepiej używać ubrań, które można prać w temperaturze co najmniej 60 stopni.
Dezynfekcja lub wymiana wszystkich przedmiotów, które mają kontakt ze skórą (okulary, szczoteczka do zębów, protezy zębowe, dezodorant z aplikatorem kulkowym itp.)
Dezynfekcja przez przetarcie wszystkich powierzchni, które mogą mieć kontakt ze skórą.
Sanacja w przypadku dzieci lub kobiet w ciąży we współpracy z odpowiednimi specjalistami
W przypadku niepowodzenia wskazaniem do innych form sanacji, w tym ogólnoustrojowej antybiotykoterapii mogą być zakażenia, choroby podstawowe, szczególne wzorce oporności itp.
Kontrola po sanacji
Pierwszy wymaz kontrolny po 48 godzinach, następnie dwa kolejne w odstępie jednego dnia
Wymaz kontrolny po upływie od 3 do 6 miesięcy i po 12 miesiącach
Specjalne środki ostrożności mogą zostać zażegnane po trzech próbkach z ujemnym wynikiem.
Profilaktyka
Środki ochrony przed zakażeniem: podstawowe procedury postępowania
Jednym z najważniejszych działań zapobiegających występowaniu wielolekoopornych drobnoustrojów jest racjonalne stosowanie antybiotyków w medycynie i weterynarii (chów przemysłowy).
W przypadku wszystkich kontaktów z pacjentami — niezależnie od tego, czy istnieje tylko podejrzenie, czy też rozpoznanie zostało już potwierdzone — obowiązują podstawowe środki ochrony przed zakażeniami.
Środki te opierają się na założeniu, że wszystkie płyny ustrojowe, takie jak krew, wydzieliny i wydaliny (z wyjątkiem potu), a także uszkodzona skóra i błony śluzowe mogą być skażone patogenami.
Konsekwentne wdrażanie podstawowych środków ochrony zmniejsza ryzyko zakażenia zarówno ze znanych, jak i nieznanych źródeł.
Środki ochrony przed zakażeniem: Profilaktyka pierwotna
W kontaktach ze wszystkimi pacjentami: stosować środki higieny rąk!
Jeśli istnieje ryzyko kontaktu z płynami ustrojowymi, uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi: rozważyć inne podstawowe środki ochrony przed zakażeniami w uzupełnieniu do higieny rąk.
W kontaktach z pacjentami, którzy są lub mogą być nosicielami patogenów: rozważyć wzmocnienie środków ochrony przed zakażeniami poza podstawowe środki.
Higiena rąk
Główny środek zapobiegający rozprzestrzenianiu się patogenów
Paznokcie powinny być krótko obcięte.
Sztuczne paznokcie i lakier do paznokci są niedozwolone.
Nie wolno nosić obrączek, zegarków na rękę ani kolczyków (wyjątek: dozymetr).
Widoczne zabrudzenia należy umyć zwykłym mydłem i osuszyć jednorazowymi ręcznikami.
Higieniczną dezynfekcję rąk przeprowadza się za pomocą środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu.
Stosowanie środków higieny rąk przed czynnościami czystymi i po czynnościach brudnych:
przed fizycznym kontaktem z pacjentami i po nim
pomiędzy brudnym i czystym kontaktem z tą samą osobą
między różnymi czynnościami dotyczącymi tej samej osoby
po kontakcie z zanieczyszczonymi przedmiotami i zanieczyszczonym sprzętem
przed rozpoczęciem pracy z czystym sprzętem
przed rozpoczęciem pracy z produktami leczniczymi
przed obsługą i podawaniem żywności
po zdjęciu rękawic
po wyjściu z sali
Higiena kaszlu
Dotyczy zarówno personelu, jak i pacjentów oraz krewnych.
Podczas kaszlu i kichania należy zakryć usta i nos papierową chusteczką, którą następnie należy natychmiast wyrzucić.
W razie potrzeby osoba kaszląca lub kichająca powinna nosić maskę zakrywającą usta i nos.
Po kontakcie z osobami, które kaszlą lub kichają, należy wykonać higienę rąk.
Środki ochrony indywidualnej
Rękawice
Kiedy należy nosić rękawice?
w przypadku kontaktu z płynami ustrojowymi, błonami śluzowymi, uszkodzoną skórą oraz zanieczyszczonymi przedmiotami i powierzchniami
w przypadku ran lub wyprysków na dłoniach; rany zabezpieczyć wodoodpornym plastrem
Prawidłowe użytkowanie rękawic
Umyć ręce przed założeniem rękawic.
Jeśli rękawice są noszone wraz z innymi środkami ochrony indywidualnej, rękawice zakłada się jako ostatnie.
Jeśli rękawice mają kontakt z potencjalnie zanieczyszczonymi obszarami, należy je zmieniać pomiędzy poszczególnymi czynnościami, nawet jeśli dotyczą one tej samej osoby.
Rękawice zdjąć i wyrzucić natychmiast po zakończeniu czynności.
zdezynfekować ręce bezpośrednio po zdjęciu rękawic
czynności wykonywać w kolejności „od czystej do brudnej”
unikać dotykania „czystych” przedmiotów podczas noszenia zanieczyszczonych rękawic
Ochrona ust i nosa
Ochronę ust i nosa należy rozważyć w przypadku czynności roboczych, które mogą wiązać się z rozpryskiwaniem płynów ustrojowych, takich jak krew, wydzieliny i wydaliny, lub innych płynów, które mogą zawierać patogeny.
Maska chirurgiczna
Do ochrony nosa i ust, np. podczas bliskiego kontaktu z pacjentami, którzy kaszlą lub kichają.
Maska musi zakrywać usta i nos, przy czym krawędzie maski muszą być jak najbardziej szczelne.
Po jednym użyciu maskę należy wyrzucić.
Usunąć maskę po zdjęciu rękawic i przeprowadzeniu dezynfekcji rąk. Po zdjęciu maski wykonuje się kolejną dezynfekcję rąk.
Maska chirurgiczna jest też środkiem profilaktyki zakażeń ze strony osoby noszącej maskę, np. podczas operacji. Zapobiega głównie rozprzestrzenianiu się większych kropli z nosa i ust.
Ochrona oczu
Przyłbica i inne środki ochrony oczu
Ochronę oczu lub przyłbicę zakłada się w celu ochrony błon śluzowych oczu, jeśli istnieje ryzyko rozprysku.
Ochronę oczu lub przyłbicę zdejmować po zdjęciu rękawic i przeprowadzeniu dezynfekcji rąk. Pasek mocujący i zausznik zwykle nie są zanieczyszczone i można je dotykać gołymi rękami.
Fartuch ochronny
Jeśli istnieje ryzyko rozprysku, oprócz odzieży roboczej należy nosić fartuch ochronny, aby chronić odzież roboczą i skórę.
W przypadku dużych ilości skażonej substancji zakłada się wodoodporny fartuch ochronny.
Zabrudzony fartuch ochronny należy zdjąć natychmiast po zakończeniu danej czynności, a następnie umyć ręce. Jeśli odzież robocza uległa zawilgoceniu, należy ją zmienić.
Tego samego fartucha nie można używać do wykonywania czynności przy więcej niż jednym pacjencie (jeden fartuch do jednego pacjenta).
W przypadku stosowania fartuchów ochronnych wielokrotnego użytku należy je zmieniać, gdy wykazują widoczne zabrudzenia, ale nie rzadziej niż raz na dobę.
Czyszczenie i dezynfekcja
W przypadku zanieczyszczenia wyposażenia, punktów dotykowych i powierzchni płynami ustrojowymi, zanieczyszczenia należy usunąć, a dane miejsce zdezynfekować odpowiednim środkiem dezynfekcyjnym.
Sprzątanie zwykłe prowadzić zgodnie z harmonogramem sprzątania placówki.
Postępowanie z odpadami
Z odpadami zakaźnymi należy postępować w sposób bezpieczny.
Placówka powinna mieć w swoim systemie kontroli wewnętrznej określone procedury postępowania z odpadami, w tym z odpadami zakaźnymi.
Odpady zakaźne należy pakować w taki sposób, aby można było je przechowywać i transportować bez ryzyka zakażenia. Opakowanie i oznakowanie powinno spełniać wymagania dotyczące opakowań substancji zakaźnych.
Postępowanie z bielizną pościelową i tekstyliami
Bieliznę pościelową i tekstylia skażone płynami ustrojowymi należy przenosić, pakować i transportować jako bieliznę zakaźną w taki sposób, aby wykluczyć bezpośredni lub pośredni kontakt ze skórą, błonami śluzowymi lub odzieżą roboczą personelu.
Ubrania robocze zabrudzone w widoczny sposób należy natychmiast zmieniać.
Zniesienie środków ochrony przed zakażeniami
Środki kontroli zakażeń można znieść po uzyskaniu ujemnego wyniku trzech testów wykonywanych w odstępie jednego tygodnia. Dotyczy to zarówno pacjentów, jak i personelu.
Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA guidelines for preventing nosocomial transmission of multi-drug resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86. PubMed
European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net)Annual Epidemiological Report 2019. Stockholm: ECDC; 2020. www.ecdc.europa.eu
Autorzy
Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
Lek. Monika Lenz, specjalista medycyny rodzinnej, Neustadt am Rübenberge
MRSA i sykehjem
MRSA Staphylococcus aureus oporny na metycylinę Staphylococcus aureus wielolekooporny Staphylococcus aureus Gronkowce Placówka opieki Izolacja pacjentów Sanacja Środki higieny
Kolonizacja MRSA i zakażenia MRSA w placówkach opieki
Skrót MRSA oznacza gronkowca złocistego opornego na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus). Rozróżnia się kolonizację przez MRSA i zakażenie MRSA1.
kolonizacja: wzrost i utrzymywanie się MRSA po zanieczyszczeniu na skórze lub błonie śluzowej człowieka
zakażenia: reakcje zapalne z dalszymi objawami wywołanymi przez MRSA
Choroby zakaźne
MRSA w placówkach opieki
/link/0058ec83c59244b88db613e55868ca93.aspx
/link/0058ec83c59244b88db613e55868ca93.aspx
mrsa-wplacowkach-opieki
SiteDisease
MRSA w placówkach opieki
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no