Informacje ogólne
Definicja
- Zwykle spowodowane poważnymi wypadkami drogowymi lub upadkami z dużej wysokości.
- Klasyfikacja złamania ma decydujące znaczenie dla planowania i prowadzenia leczenia.
- Złamania stabilne
- Złamania bez przemieszczenia (<2 mm), które nie prowadzą do tendencji do zwichnięcia.>
- Złamania niestabilne
- złamania z przemieszczeniem
- ew. ze zwichnięciem głowy kości udowej
- Podział panewki biodrowej na kolumnę przednią i tylną
- anatomiczna separacja przez połączenie Y (strefa fuzji kości biodrowej, kulszowej i łonowej)
Liczne urazy
- Wysoki współczynnik chorobowości urazów towarzyszących1
- urazy wewnątrzczaszkowe, kręgosłupa, klatki piersiowej i jamy brzusznej
- do 20% pacjentów z dodatkowym złamaniem obręczy miednicznej2
- w przypadku złamania obręczy miednicznej ryzyko dużej utraty krwi oraz urazów jelit i układu moczowo-płciowego
Częstość występowania
- W przypadku politraumatyzmu złamanie panewki występuje u 0,5–7,5% pacjentów2.
Etiologia i patogeneza
- Siły działające na kończynę dolną są przenoszone na panewkę biodrową poprzez głowę kości udowej.
- Rodzaj urazu zależy od kierunku i wielkości siły oraz położenia głowy kości udowej.
- boczne przyłożenie siły przez krętarz większy
- złamanie poprzeczne panewki
- Osiowe przyłożenie siły, np. gdy kolano uderza w deskę rozdzielczą („dashboard injury”).
- pionowe złamanie panewki: uszkodzona przednia i/lub tylna kolumna panewki biodrowej
- boczne przyłożenie siły przez krętarz większy
Klasyfikacja AO
- Uproszczona klasyfikacja AO3
- typ A: uszkodzona tylko jedna kolumna
- typ B: złamanie poprzeczne
- typ C: uszkodzone obie kolumny
czynniki predysponujące
- Wypadki z udziałem dużej siły
- urazy w wyniku oddziaływania dużego przyspieszenia, poważne wypadki drogowe, upadek z dużej wysokości
- Zaawansowany wiek i osteoporoza
ICD-10
- S32.4 Złamanie panewki stawu biodrowego
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Uraz wysokoenergetyczny i potwierdzone wyniki badań RTG i TK
Różnicowanie
Wywiad lekarski
- Odpowiedni uraz, często związany z wypadkami wskutek dużej siły
- Uderzenie z przodu lub z boku, ewentualnie w połączeniu ze zwichnięciem głowy kości udowej
- Należy zapytać o przedurazowy stan stawu biodrowego.
- W przypadku koksartozy wymiana stawu na sztuczny jest lepszą opcją niż chirurgiczne nastawienie odłamów złamania4.
Badanie fizykalne
- Pomiar parametrów życiowych
- często zagrażające życiu urazy towarzyszące
- Pozycja z wyprostowanymi nogami
- odwodzenie, zginanie i rotacja do wewnątrz
- Wskazuje na zwichnięcie tylne.
- przywodzenie i rotacja na zewnątrz
- Wskazuje na zwichnięcie przednie.
- Różnica długości nóg?
- odwodzenie, zginanie i rotacja do wewnątrz
- Zakresy ruchomości stawu biodrowego
- niestabilność
- możliwe zwiększone rozciąganie przy niestabilności pionowej
- Perfuzja obwodowa, zdolności motoryczne i tkliwość
- zagrożone w przypadku zwichnięcia nerwu udowego (z przodu) lub nerwu kulszowego (z tyłu)
- Ból podczas obciążania kości i poruszania biodrem
Badanie uzupełniające
- W zależności od ogólnego stanu klinicznego
- w przypadku politraumatyzmu np. ultrasonografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) w celu wykluczenia urazów wewnątrzbrzusznych
U specjalisty
- Zdjęcie RTG obowiązkowe
- przegląd miednicy z przedstawieniem obu stawów biodrowych
- specjalne zdjęcia, np. Judet View (widok ukośny)
- często wystarczające do prawidłowej klasyfikacji złamań panewki
- TK
- rekonstrukcja 3D bardzo pomocna5
- optymalne przedstawienie odłamów złamania i ewentualnego przemieszczenia
- planowanie przedoperacyjne, w tym drogi dostępu
- rekonstrukcja 3D bardzo pomocna5
Wskazania do hospitalizacji
- Przyjęcie do szpitala w przypadku podejrzenia urazu miednicy
leczenie
Cele terapii
- Utworzenie spójnej powierzchni stawu.
- Unieruchomienie odłamów złamania.
- Przywrócenie funkcji stawu biodrowego
Ogólne informacje o leczeniu
- Problem ze złamaniami panewki zwykle nie polega na tym, czy złamanie jest stabilne, czy nie (w przeciwieństwie do złamań obręczy miednicznej), lecz na tym, czy występuje nieprawidłowe ustawienie lub przemieszczenie (>2 mm) w obszarze nośnym powierzchni stawowej.
- Leczenie zachowawcze2
- stabilne złamania panewki bez tendencji do zwichnięcia
- stopień w powierzchni stawowej <2 mm>
- wiek złamania ponad 3 tygodnie
- Leczenie chirurgiczne6
- złamanie niestabilne
- stopień w powierzchni stawowej >2 mm
- śródstawowe odłamy złamania
- zamknięte nastawienie niemożliwe
Terapia zachowawcza
- Zwykle odciążenie za pomocą kul przez okres 2–6 tygodni
- Badanie kontrolne w zależności od indywidualnej oceny
Leczenie chirurgiczne
- Idealny czas na operację to 3–10 dni po urazie2
- Początkowe krwawienie z naczyń miednicy utrudnia operację.
- Wybór procedury chirurgicznej zależy od anatomicznych cech złamania i doświadczenia chirurga.
- Jeśli przed urazem występowała koksartroza, zalecane jest wszczepienie endoprotezy4.
- Wczesna mobilizacja i rehabilitacja we wczesnym okresie pooperacyjnym
- Ograniczone obciążanie przez pierwsze 8–12 tygodni, pełne obciążanie po około 12 tygodniach
- Wznowienie aktywności sportowej po około 6 miesiącach
Leczenie pooperacyjne złamania panewki stawowej
Stabilność bezpośrednio po zabiegu: stabilność w ruchu
- Od 1. dnia po operacji
- cel leczenia
- aktywizacja
- Zalecenia
- wstawanie nieuszkodzoną stroną
- aktywizacja za pomocą odpowiednich środków pomocniczych
- dostosowanie kul
- obciążenie/zakres ruchu
- aktywizacja z łóżka w zależności od bólu
- dopuszczalne częściowe obciążenie 20 kg z pomocą przy chodzeniu
- cel leczenia
- Od 2. dnia po operacji
- cel leczenia
- rozszerzona aktywizacja
- Zalecenia
- aktywny ruch kończyny dolnej za pomocą krótkiej dźwigni
- trening górnych partii ciała
- zalecana codzienna terapia
- obciążenie/zakres ruchu
- w obszarze niskiego bólu
- W miarę możliwości należy unikać obciążania biodra przez ucisk.
- cel leczenia
Stabilność po 3 dniach: stabilność pod obciążeniem
- 4. 6. tydzień po operacji
- cel leczenia
- fizjologiczne zachowanie ruchowe
- Zalecenia
- trening chodu
- wchodzenie po schodach
- trening siły, wytrzymałości, koordynacji i równowagi
- obciążenie/zakres ruchu
- obciążenie częściowe 20 kg
- ruch bez ograniczeń dostosowany do bólu
- cel leczenia
- 6. tydzień po operacji
- kontrolne zdjęcie RTG
- 7. 12. tydzień po operacji
- cel leczenia
- wzrost obciążenia
- zdolność do pracy
- Zalecenia
- trening chodu ze zwiększaniem obciążenia, konsultacje w zakresie domowych środków pomocniczych
- obciążenie/zakres ruchu
- dostosowany wzrost obciążenia do pełnego obciążenia
- ruch bez ograniczeń
- cel leczenia
- 13. 16. tydzień po operacji
- cel leczenia
- pełne obciążenie w codziennych warunkach
- Zalecenia
- intensywny trening mięśni przy użyciu sprzętu w średnim zakresie ruchu
- ewentualnie rozszerzona rehabilitacja szpitalna lub ambulatoryjna
- obciążenie/zakres ruchu
- pełne obciążenie bez środków pomocniczych
- cel leczenia
Stabilność po 16 tygodniach: stabilność w czasie treningu
- Przejście do stabilności w czasie treningu w zależności od wyników badań klinicznych i rentgenowskich
- Rozpoznawanie zaburzeń w przebiegu gojenia i inicjowanie odpowiednich działań
- Środki rehabilitacyjne w kontekście stabilności w czasie treningu i reintegracji zawodowej są niezbędne w przypadku pacjentów czynnych zawodowo.
- 17. tydzień po operacji
- Cele terapii
- uczestnictwo, zdolność do pracy
- Zalecenia
- działania zmierzające do reintegracji
- ewentualnie rozszerzone środki rehabilitacyjne
- Cele terapii
- 6. miesiąc po operacji
- cel leczenia
- zdolność do uprawiania sportu
- Zalecenia
- trening swoisty dla danej dyscypliny sportowej
- cel leczenia
Inne rodzaje leczenia
- Pooperacyjna profilaktyka kostnienia za pomocą NLPZ przez kilka tygodni2
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- W zależności od innych urazów
Powikłania
- Ostre powikłania
- uszkodzenie nerwu kulszowego, nerwu udowego lub nerwu pośladkowego górnego
- urazy naczyniowe (udowe, pośladkowe, biodrowe)
- Powikłania pooperacyjne
- Zakażenia ran
- choroba zakrzepowo-zatorowa
- niestabilność
- Późne powikłania
rokowania
- Im lepsze anatomiczne nastawienie złamania, tym lepsze rokowanie9
- Jednak ogólnie wysokie ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów
Ilustracje
Biodro z panewką
Hüftkopf
Quellen
Literatur
- Porter SE, Schroeder AC, Dzugan SS, et al. Acetabular fracture patterns and their associated injuries. J Orthop Trauma 2008; 22(3): 165-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Thacker MM. Acetabulum fractures. Medscape, last updated Nov 28, 2018. emedicine.medscape.com
- Kellam JF, Meinberg EG, Agel J, et al. Acetabulum. Journal of Orthopaedic Trauma 2018; 32: 77-82. journals.lww.com
- Mears DC, Velyvis JH. Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures: two to twelve-year results.. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Li BF, Zhang Y, Tai GL, et al. Application of 3D digital orthopedic techniques in treatment of acetabular fracture. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2016; 36(7): 1014-17. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Olson SA, Bay BK, Chapman MW, et al. Biomechanical consequences of fracture and repair of the posterior wall of the acetabulum. J Bone Joint Surg Am 1995; 77(8): 1184-92. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Ganorkar S, Thacker M, Thacker CJ. Implant selection and placement in acetabular fractures. Indian J Orthop 2002; 36: 20-21. www.ijoonline.com
- Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum. New York: Springer, 1993.
- Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am 1996; 78(11): 1632-45. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster