Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Złamania paliczka bliższego, środkowego lub dalszego o umiejscowieniu śródstawowym lub pozastawowym
Złamania i zwichnięcia palców mogą prowadzić do przewlekłego bólu i ograniczeń czynnościowych, jeśli nie zostaną wcześnie rozpoznane i nie będą leczone¹.
Częste złamania awulsyjne kości (zerwania awulsyjne)
- palec młotkowaty: grzbietowe zerwanie ścięgna prostownika dystalnego: skutkuje rozwojem palca młotkowatego ze zniekształceniem typu „łabędzia szyja”
- palec typu „Jersey”: zerwanie ścięgna zginacza głębokiego palców
- Więcej informacji na temat leczenia współistniejących urazów ścięgien można znaleźć w artykule Urazy ścięgien palców.

Częstość występowania

Większość złamań palców jest zamknięta i nie ulega przemieszczeniu lub łatwo je nastawić.
Najczęściej złamania dotyczą paliczka dalszego, w dalszej kolejności — paliczka bliższego. Złamanie paliczka środkowego jest najrzadsze².

Etiologia i patogeneza

Przyczyną jest bezpośredni uraz opuszków palców albo uraz skrętny lub uderzeniowy.
- Częściej występuje w grach zespołowych z piłką².
Mogą występować złamania poprzeczne, skośne lub spiralne, śródstawowe lub wieloodłamowe.
Palec młotkowaty
- złamanie awulsyjne obejmujące prostownik po grzbietowej stronie paliczka dystalnego³
- wymuszone zgięcie stawu palca z aktywnym wyprostem⁴
  - Np. uderzenie piłki w wyciągnięte palce blokującego gracza w siatkówce
- aktywny wyprost paliczka dalszego nie jest już możliwy
Palec typu „Jersey”
- złamanie awulsyjne obejmujące zginacz głęboki po stronie dłoniowej paliczka dalszego
- wymuszony wyprost stawu palca z aktywnym zgięciem
  - Np. przez szarpnięcie paliczka dalszego dłoni, która trzyma za koszulkę przeciwnika, często w rugby
- Aktywne zgięcie paliczka dystalnego nie jest już możliwe.

ICD-10

S62 Złamanie na poziomie nadgarstka i ręki
- S62.5 Złamanie kciuka
- S62.6 Złamanie innego palca
- S62.7 Liczne złamania palców

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Kliniczne oznaki złamania
- pewne:
  - odchylenie osi
  - otwarte złamanie, widoczne odłamy kości
  - nieprawidłowa mobilność
  - trzeszczenie
- niepewne:
  - Opuchlizna
  - ból
  - ograniczenie czynności
W celu potwierdzenia rozpoznania wykonywane jest badanie rentgenowskie.
U dzieci rozpoznanie może potwierdzić również badanie ultrasonograficzne⁵.

Wywiad lekarski

Zwykle bezpośredni uraz opuszków palców, uraz skrętny lub uderzeniowy
- następnie ból, opuchlizna i ograniczenie czynności
Często w piłce ręcznej lub innych sportach, w których wykorzystuje się piłki.

Badanie fizykalne

Objaw wiodący: bolesna utrata czynności
- Objawy mogą być również dyskretne, szczególnie w przypadku złamań stawów.
Opuchlizna
Palce skrócone lub o nieprawidłowej ruchomości?
Należy sprawdzić odchylenie obrotowe⁶.
- Zaciśnięcie pięści: niezamierzone skrzyżowanie palców?
- Wyprostowany palec: odchylona płaszczyzna paznokcia?
Należy sprawdzić, czy nie występują współistniejące urazy:

U specjalisty

Rozpoznanie potwierdza badanie rentgenowskie.
- Obrazowanie złamanego palca w projekcji grzbietowo-przyśrodkowej i ściśle bocznej
Do wykrywania złamań u dzieci można też wykorzystać badanie ultrasonograficzne⁵.
- czułość 91% i swoistość 97% w badaniu porównanym z badaniem rentgenowskim

Wskazania do skierowania

Nieodpowiednio leczone złamania paliczków mogą prowadzić do znacznych zaburzeń czynnościowych ręki.
- Jeśli podejrzewa się złamanie, uraz powinien zostać oceniony przez specjalistów, którzy powinni także opracować plan leczenia.

leczenie

Cele terapii

Leczenie złamania i wszelkich uszkodzeń tkanek miękkich
Zapobieganie powikłaniom wtórnym

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie zależy od rodzaju i umiejscowienia złamania.
- Nieprzemieszczone, stabilne złamania są zwykle leczone zachowawczo.
- Złamania z przemieszczeniem lub śródstawowe są zwykle rekonstruowane chirurgicznie.
Krwiaki podpaznokciowe należy łagodzić w dniu wypadku poprzez trepanację paznokcia w celu kontroli bólu.
Przeoczone i nieodpowiednio leczone złamania palców mogą prowadzić do trwałego zaburzenia czynności⁷.

Złamania palców od 2 do 5

Złamania paliczków dalszych
- 3 umiejscowienia:
  1. złamanie w okolicy podpaznokciowej
  2. złamanie trzonu
  3. złamanie śródstawowe
- złamania bez przemieszczenia
  - zwykle stabilne i leczone drogą zamkniętego nastawienia i unieruchomienia²
  - gojenie w ciągu kilku tygodni w ortezie szynowej
    - Unieruchomienie paliczka dalszego w wyproście.
- złamania przemieszczone, wieloodłamowe lub śródstawowe
  - Zazwyczaj konieczny jest zabieg chirurgiczny.
  - Np. osiowy drut Kirschnera z tymczasową artrodezą dystalnego stawu międzypaliczkowego (DIP)
Złamania paliczków środkowych
- stabilne złamania trzonu bez przemieszczenia
  - szyna na sąsiednim palcu z taśmą opatrunkową przez 2–3 tygodnie
- złamania niestabilne, przemieszczone lub śródstawowe
  - stabilizacja chirurgiczna i rekonstrukcja anatomiczna⁸
Złamania paliczków bliższych
- stabilne złamania trzonu bez przemieszczenia
  - leczenie zachowawcze możliwe poprzez założenie szyny z 70–90 stopniowym zgięciem w stawie śródręczno-paliczkowym na kilka tygodni²
- złamania niestabilne, przemieszczone lub śródstawowe
  - stabilizacja chirurgiczna i rekonstrukcja anatomiczna
- Wyraźna bliskość ścięgien do okostnej na paliczku bliższym oznacza zwiększone ryzyko zrostów.
  - Wczesne ćwiczenia funkcjonalne są bardzo ważne².
Wiele złamań jest stabilnych, ale wymagają one specjalnych środków ochronnych podczas uprawiania sportu⁹.

Palec młotkowaty

Złamanie awulsyjne obejmujące dalsze ścięgno prostownika
Interwencja chirurgiczna w celu unieruchomienia jest zalecana w przypadku odłamów złamań na >30% powierzchni stawowej¹⁰.
Jeśli odłamy złamania zajmują <30% powierzchni stawu:>
- Staw dalszy palca jest unieruchamiany w pozycji wyprostowanej na 8 tygodni za pomocą ortezy szynowej³.
  - Ważne: Należy utrzymywać wyprost podczas całego czasu trwania terapii.
  - Każde zgięcie zaburza gojenie ścięgna i wydłuża czas leczenia³.
- Zdjęcia rentgenowskie wykorzystuje się aby sprawdzić, czy odłamy kości znajdują się w prawidłowym położeniu⁸.
- Leczenie chirurgiczne nie wydaje się prowadzić do lepszego rokowania w przypadku niewielkich odłamów złamań¹¹.

Palec typu „Jersey”

Złamanie awulsyjne obejmujące ścięgno zginacza głębokiego
Leczenie operacyjne jest wskazane¹².

Złamania kciuka

Złamania paliczków kciuka leczy się w taki sam sposób jak złamania paliczków palców 2–5¹³.

Zalecenia dla pacjentów

Po zakończeniu leczenia należy wykonywać samodzielne ćwiczenia, aby zapobiec ograniczeniom ruchowym.

Leczenie farmakologiczne

ewentualnie leki przeciwbólowe w celu kontroli bólu

rehabilitacja

Aktywne ćwiczenia należy rozpocząć jak najwcześniej.
Zniknięcie bólu związanego z uciskiem kostniny jest klinicznym kryterium gojenia się złamania i wystarczającej stabilności kości.
- Wtedy należy rozpocząć ćwiczenia czynnościowe.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

Radiologiczne oznaki gojenia są widoczne na zdjęciu rentgenowskim od dłuższego czasu, ale palec jest zwykle stabilny klinicznie po 3–4 tygodniach¹⁴.

Powikłania

Czas trwania unieruchomienia i rozpoczęcie wczesnych ćwiczeń funkcjonalnych powinny być odpowiednio zaplanowane.
- Gdy tylko kość się ustabilizuje, należy rozpocząć aktywne ćwiczenia.
Zbyt długie unieruchomienie oznacza ograniczoną mobilność.

przykurcze więzadeł i torebek stawowych
rozwój zrostów między ścięgnami i miejscami złamań

Zbyt krótkie unieruchomienie powoduje rozwój stawu rzekomego i opóźnione gojenie kości.

rokowania

Rokowanie jest zazwyczaj dobre.
- Często jednak występuje zwiększona sztywność w danym palcu do 1 roku po urazie.
Niekorzystne pod kątem rokowań:
- złamania stawu międzypaliczkowego bliższego (PIP)
- złamania wieloodłamowe
- złamania śródstawowe²
- zastosowanie płytek jako materiału do osteosyntezy¹⁵
  - Preferowane powinny być śruby.

Dalsze postępowanie

Podczas leczenia złamania przeprowadzane są badania kontrolne w szpitalu/w gabinecie specjalisty.
Po zakończeniu leczenia i w trakcie rehabilitacji dalsze postępowanie przejmują lekarze rodzinni.
Należy zwrócić szczególną uwagę na wszelkie niewspółosiowości obrotowe.

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

O znaczeniu rehabilitacji w zapobieganiu ograniczeniom ruchowym

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Szkielet dłoni od strony dłoniowej

Szkielet dłoni od strony grzbietowej

Skośne złamanie paliczka bliższego palca trzeciego bez nieprawidłowego ułożenia: 1. paliczek dalszy, 2. paliczek środkowy, 3. paliczek bliższy ze złamaniem, 4. śródręcze

Zdrowy prawy nadgarstek od strony dłoniowej: 1. kość czworoboczna większa, 2. kość haczykowata, 3. kość główkowata, 4. kość łódeczkowata, 5. kość trójgraniasta, 6. kość księżycowata, 7. kość promieniowa, 8. kość łokciowa

Quellen

Literatur

Aitken S, Court-Brown CM. The epidemiology of sports-related fractures of the hand. Injury. 2008 Dec. 39(12):1377-83. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bowen JE. Phalangeal fractures. Medscape, last updated Jan 18, 2018. emedicine.medscape.com
Meals RA. Mallet finger. Medscape, last updated Aug 19, 2015. emedicine.medscape.com
Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part I. Tendons and ligaments. Am Fam Physician 2006; 73: 810-816. American Family Physician
Neri E, Barbi E, Rabach I, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography forhand bony fractures in paediatric patients. Arch Dis Child . doi:10.1136/archdischild-2013-305678 DOI
Sokolove PE. Extensor and flexor tendon injuries in the hand, wrist, and foot. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical procedures in emergency medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2004: 927-45.
Borchers JR, Best TM. Common finger fractures and dislocations. Am Fam Physician 2012; 85: 805-10. American Family Physician
Oetgen ME, Dodds SD. Non-operative treatment of common finger injuries. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 1: 97-102. PubMed
Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician 2001; 63: 1961-6. American Family Physician
Ginard IH. Extensor Tendon Lacerations. Medscape, last updated Jun 26, 2018. emedicine.medscape.com
Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, Carroll C IV, Genuario J. Nonsurgical treatment of closed mallet finger fractures. J Hand Surg Am 2005; 30: 580-6. PubMed
Wood BC. Flexor Tendon Lacerations. Medscape, last updated Nov 26, 2018. emedicine.medscape.com
Laub DR. Thumb Fractures and Dislocations. Medscape, last updated Sep 06, 2017. emedicine.medscape.com
Smith FL, Rider DL. A study of the healing of one hundret conse- cutive phalangeal fractures. J Bone Joint Surg 1935; 17: 91-109. journals.lww.com
Onishi T, Omokawa S, Shimizu T, et al. Predictors of Postoperative Finger Stiffness in Unstable Proximal Phalangeal Fractures. Plast Reconstr Surg Glob Open 2015; 3(6): 431. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt

Złamanie palca