Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Dystalne złamanie kości promieniowej występuje wtedy, gdy miejsce złamania znajduje się do 3 cm proksymalnie od stawu promieniowo-nadgarstkowego.
Złamanie dystalnej części kości promieniowej jest najczęstszym złamaniem u ludzi.
Rozróżnia się złamania niestabilne i stabilne, przy czym złamania niestabilne zazwyczaj wymagają leczenia chirurgicznego.

Częstość występowania

Ten typ złamania stanowi 1/3 wszystkich złamań u osób starszych i występuje najczęściej u starszych kobiet¹.
Oprócz przeważającej liczby starszych pacjentów płci żeńskiej, złamanie występuje również rzadziej u młodych mężczyzn z powodu urazu wskutek średniego lub dużego przyspieszenia.
Stosunek złamań pozastawowych do śródstawowych wynosi 3:1.

Etiologia i patogeneza

Umiejscowienie i typ złamania zależą zasadniczo od pozycji nadgarstka podczas upadku i od wieku pacjenta.
- pacjenci <40 lat: głównie urazy wysokoenergetyczne>
  - upadki i wypadki drogowe
  - rozkład według płci: mniej więcej tyle samo z niewielką przewagą mężczyzn
  - >50% z przemieszczeniem, 2/3 dotyczy stawu promieniowo-łokciowego lub promieniowo-nadgarstkowego
- pacjenci >40 lat: urazy niskoenergetyczne
  - urazy z błahych przyczyn, np. upadek z pozycji stojącej
  - rozkład według płci: znacznie więcej kobiet niż mężczyzn (ryzyko 6,2 razy wyższe)
  - upadek na wyciągniętą lub zgiętą rękę
  - przyczyny wypadków w starszym wieku
    - upadek w środowisku domowym
    - Starsi pacjenci stają się bardziej niepewni, słabsi, mniej zwinni i mniej zdolni do wyhamowania upadku.
Najczęstszą przyczyną jest upadek na rękę lekko wyciągniętą po stronie grzbietowej.
Złamania często występują w wyniku urazów sportowych lub wypadków drogowych.

Rodzaje złamań

Pozycja nadgarstka, energia uderzenia i jakość kości w momencie uderzenia mają wpływ na kształt złamania.
- nadgarstek wyprostowany i w pronacji
  - „złamanie Collesa”
  - najczęstsze złamanie
  - złamanie kości promieniowej z przemieszczeniem grzbietowym
- nadgarstek zgięty i w supinacji
  - „złamanie Smitha”
  - złamanie kości promieniowej z przemieszczeniem dłoniowym
- nadgarstek wyprostowany i w pronacji, uraz wskutek średniego lub dużego przyspieszenia (głównie młodzi pacjenci), płaski kąt wejścia
  - „złamanie Bartona”
  - złamanie skośne z grzbietowym fragmentem stawu
- nadgarstek zgięty i w supinacji, uraz wskutek średniego lub dużego przyspieszenia (głównie młodzi pacjenci), płaski kąt wejścia
  - „odwrócone złamanie Bartona”
  - złamanie skośne z dłoniowym fragmentem stawu
- nadgarstek nadmiernie wyprostowany i w pronacji, uraz wskutek dużego przyspieszenia (głównie młodzi pacjenci), stromy kąt wejścia, siła osiowa wywierana przez nadgarstek na kość promieniową
  - „złamanie die-punch”
  - śródstawowe złamanie z wgłobieniem, możliwe dodatkowe uszkodzenie więzadeł
- Trakcja i rotacja nadgarstka, zwykle urazy spowodowane przez maszyny napędzane silnikiem (np. wiertarka)
  - „złamanie szoferskie”
  - złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej, możliwe dodatkowe uszkodzenie więzadeł

czynniki predysponujące

Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi złamania kości promieniowej są:
- obniżona gęstość kości dystalnej części kości promieniowej
- wielokrotne upadki w wywiadzie
- złamanie po 50. roku życia
- zmniejszona sprawność umysłowa, zwłaszcza >75 lat

ICD-10

S52 Złamanie przedramienia
- S52.5 Złamanie nasady dalszej kości promieniowej
- S52.6 Złamanie nasad dalszych kości łokciowej i promieniowej

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Typowe wyniki kliniczne ze zniekształceniem nadgarstka
Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badania rentgenowskiego

Różnicowanie

Stłuczenie
Zwichnięcie nadgarstka
Złamanie kości łódeczkowatej
Złamanie przedramienia
Uraz więzadeł

Wywiad lekarski

Pacjenci zwykle zgłaszają upadek, który wyhamowali — często z wyciągniętą ręką — i po którym natychmiast poczuli ból w nadgarstku.

Badanie fizykalne

Ocena ukrwienia, funkcji motorycznych i czucia jest obowiązkowa.
Oglądanie, szczególną uwagę należy zwrócić na:
- uszkodzenie tkanek miękkich
- siniaki
- otarcie
- krwiak
- rany w obszarze złamania (złamanie otwarte)
- nieprawidłowe ustawienie
- wcześniejsze uszkodzenia, blizny
Palpacja
- tkliwość nad dystalną częścią kości promieniowej
- tkliwość nad dystalnym stawem promieniowo-łokciowym
- tkliwość nad dystalną częścią kości łokciowej
- tkliwość w tabakierce anatomicznej
- stan naczyń krwionośnych, zaburzenia ukrwienia
Badanie czynnościowe
- rotacja przedramienia
- aktywna/bierna czynność nadgarstka
- aktywna/bierna czynność stawów palców
- aktywna/bierna ruchomość stawów kciuka
- stan neurologiczny
- zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
Badanie pod katem dodatkowych uszkodzeń towarzyszących
- przedramię, łokieć, ramię, bark, jednostronnie
- urazy seryjne
- uraz górnego i dolnego splotu ramiennego
- uraz kończyn dolnych, miednicy, kręgosłupa
- poszukiwanie typowych współistniejących urazów szkieletu dłoni oraz więzadeł śródręcza i palców
Pod koniec badania można podać znieczulenie do szczeliny złamania w celu kontroli bólu.
Najczęstszy typ złamania, „złamanie Collesa” przy wyprostowanym nadgarstku zwykle skutkuje nieprawidłowym ustawieniem typu fourchette (widelca) z przemieszczeniem dystalnego fragmentu kości promieniowej w kierunku grzbietowym.
- Jeśli odłam kości promieniowej jest przechylony promieniowo, jest to określane jako ułożenie bagnetowe.
U wszystkich pacjentów należy klinicznie wykluczyć zespół cieśni nadgarstka.
- U starszych pacjentów, głównie kobiet, często występuje utajony zespół cieśni nadgarstka, który może dać ostre objawy z powodu przemieszczenia kości promieniowej lub krwiaka po złamaniu.
- Wskazanie do uwolnienia kanału nadgarstka powinno być w tym przypadku określone ogólnie.
Wykluczenie zespołu ciasnoty przedziałów międzypowięziowych jest konieczne w przypadku poważniejszych uszkodzeń kości i tkanek miękkich.

U specjalisty

Obowiązkowe badania obrazowe: Badanie rentgenowskie
- zdjęcia nadgarstka w 2 płaszczyznach, przy tym odwodzenie ramienia pod kątem 90 stopni, łokieć zgięty w pozycji środkowej
- Zaleca się uniesienie nadgarstka podczas zdjęcia AP o 10 stopni, a podczas zdjęcia z boku o 20–25 stopni.
Wskazania do wykonania cienkowarstwowej tomografii komputerowej nadgarstka, zwłaszcza w przypadku podejrzenia złamania śródstawowego, powinny być podawane w sposób ogólny w celu lepszego planowania leczenia.
Trójwymiarowe obrazowanie TK dowiodło swojej wartości w przypadku złożonych złamań śródstawowych w celu planowania unieruchomienia poszczególnych odłamów.
TK stawu może być pomocna w wykrywaniu urazów więzadeł nadgarstka.

Wskazania do skierowania

W przypadku podejrzenia klinicznego należy kierować pacjentów do specjalistów w celu wykonania zdjęć rentgenowskich i, w razie potrzeby, nastawienia, leczenia gipsem lub operacji.

Wypadek przy pracy

W Niemczech pracodawca musi przedłożyć protokół powypadkowy dla wszystkich wypadków przy pracy, wypadków w drodze do i z pracy oraz wypadków związanych z nauką, szkołą i przedszkolem, a także wszystkich innych prawnie ubezpieczonych czynności, jeśli wypadek skutkuje niezdolnością do pracy przez okres dłuższy niż 3 dni kalendarzowe lub śmiercią.
Pacjenci ci muszą zostać przedstawieni lekarzom upoważnionym w Niemczech do przeprowadzenia procedury "through-patient".

leczenie

Cele terapii

Złagodzenie bólu.
Dobre nastawienie złamania i gojenie w optymalnej pozycji
Przywrócenie funkcji dłoni i nadgarstka
Zapobieganie powikłaniom wtórnym

Ogólne informacje o leczeniu

Na wybór procedury leczenia mają wpływ:
- typ złamania
- Choroby współistniejące
- wiek biologiczny
- ogólny stan pacjentów (fizyczny i psychiczny)
- wymagania funkcjonalne pacjentów i ich potrzeby
Leczenie jest zachowawcze z nastawieniem i gipsowaniem lub chirurgiczne.

Leczenie w stanach nagłych

W zależności od oczekiwanego czasu transportu
Unieruchomienie uszkodzonej kończyny za pomocą szyny
Odpowiednia analgezja (zmniejszenie bólu, zwalczanie bólu)
Nastawienie z wyciągiem osiowym w przypadku skrajnego nieprawidłowego ułożenia z:
- uszkodzeniem tkanek miękkich
- deficytami neurologicznymi
- zaburzeniami krążenia
Dokumentacja dotycząca krążenia krwi, czucia, zdolności motorycznych i podjętych działań

Kryteria niestabilności złamania

Zerwanie obrąbka stawowego po stronie zginaczy
Grzbietowe i/lub dłoniowe przemieszczone odłamy krawędzi
Strefy odłamków z istotnym skróceniem kości promieniowej
Odłamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej blisko podstawy i/lub złamanie wieloodłamowe z przemieszczeniem
Dysocjacja promieniowo-łokciowa
Tendencja do ponownego przemieszczania po nastawieniu
Odchylenie grzbietowe odłamu obwodowego >20 stopni na bocznej projekcji optycznej
Odchylenie dłoniowe odłamu obwodowego >20 stopni
Względne wydłużenie kości łokciowej >4 mm
Nachylenie promieniowe w projekcji a. p. (normalny kąt stawu promieniowego ok. 25 stopni) <10 stopni, kąt grzbietowy i dłoniowy przedni mają różnicę 7 stopni.>
Skrócenie kości promieniowej

Terapia zachowawcza

Gipsowanie
- Nadgarstek jest unieruchamiany w pozycji funkcjonalnej w gipsowej szynie grzbietowej lub okrągłym opatrunku gipsowym, który jest nacinany, aby zapewnić wystarczającą przestrzeń dla opuchlizny.
Wskazania
- stabilne złamanie pozastawowe
- złamanie śródstawowe bez przemieszczenia lub z minimalnym przemieszczeniem
- miejscowe lub ogólne przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego
Nastawienie można przeprowadzić w znieczuleniu szczeliny złamania lub splotu w wyprostowaniu, a następnie unieruchomić na 4–6 tygodni.
Zgodnie z odpowiedzią biologiczną, najpierw występuje resorpcja w strefie złamania, która osiąga szczyt około 8.–10. dnia po wypadku.
- Jest to zatem „krytyczna” faza wtórnego przemieszczenia po pierwotnie stabilnym nastawieniu złamania.
- Ważne są częste kontrole rentgenowskie.

Leczenie chirurgiczne

Wskazania
- złamania niestabilne
- złamania śródstawowe z przemieszczeniem
- złamania z zamkniętym uszkodzeniem tkanek miękkich 2. i 3. stopnia
- złamania otwarte 2. i 3. stopnia
- urazowy ucisk nerwu pośrodkowego
- towarzyszące urazy naczyń i/lub nerwów
- nieudane próby zachowawczego nastawienia i retencji
- złamania Smitha z przemieszczeniem
- ostre zaburzenia krążenia po nastawieniu
- złożone współistniejące urazy stawu nadgarstkowego i nadgarstka
Wybór procedury chirurgicznej zależy od ogólnego stanu fizycznego pacjenta, jakości kości, zamkniętych lub otwartych zmian w tkankach miękkich, współistniejących urazów, motywacji/przestrzegania zaleceń przez pacjenta i oczekiwanego obciążenia funkcjonalnego.
W międzyczasie otwarte nastawienie i osteosynteza za pomocą stabilnej płytki dłoniowej stały się powszechne w wielu przypadkach.
- Jeśli pozycja płytki jest niekorzystna, zaleca się wczesne usunięcie metalu po konsolidacji złamania.
  - Np. ryzyko zerwania ścięgna zginacza
Leczenie pooperacyjne
- Obejmuje uniesienie uszkodzonej kończyny i chłodzenie, podobnie jak w przypadku leczenia zachowawczego.
- Wczesne ćwiczenie stawów palców poprzez ich prostowanie i całkowite zamykanie pięści jest ważne w celu uniknięcia zaburzeń czynnościowych dłoni.
- Unieruchomienie w gipsie zależy od wybranej procedury, ale zazwyczaj jest również wskazane przez okres od 1 do 2 tygodni w przypadku osteosyntezy płytkowej stabilnej wysiłkowo.
U pacjentów z niepowikłanym przebiegiem choroby nie zaleca się rutynowej terapii zajęciowej ani fizjoterapii.
- Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić konkretne środki w fazie rehabilitacji².

Profilaktyka

W przypadku starszych pacjentów należy rozważyć indywidualne środki zapobiegające upadkom i złamaniom związanym z osteoporozą.
- Np. obuwie i pomoce do chodzenia dostosowane do warunków pogodowych oraz wyposażenie domu odpowiednie do wieku
W przypadku pacjentów aktywnie uprawiających sport ryzyko przyszłych złamań można zmniejszyć, nosząc ochraniacze dłoni podczas odpowiednich zajęć rekreacyjnych i sportowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

Większość pacjentów w pełni powraca do zdrowia dzięki odpowiedniemu leczeniu, ale mogą wystąpić powikłania w trakcie leczenia i po jego zakończeniu.

Powikłania

Możliwe powikłania pierwotne obejmują:
- wadliwe ułożenia kości lub powierzchni stawowych
- uszkodzenie nerwu pośrodkowego i nerwu łokciowego
- zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
Możliwe powikłania wtórne
- kompleksowy zespół bólu regionalnego (CRPS) u około 10–20% pacjentów
  - Najczęściej u pacjentów w zaawansowanym wieku i u pacjentów, którzy odczuwają silny ból w ciągu pierwszych kilku dni po założeniu opatrunku gipsowego.
- pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów
  - trwałe ograniczenia ruchomości i ból
- awaria implantu (pęknięcie, obluzowanie)
- Kilka tygodni lub miesięcy po wygojeniu złamania nadgarstka może dojść do zerwania ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka.
- W wyniku skrócenia kości promieniowej i przemieszczenia w kierunku promieniowym, dystalna część kości łokciowej może stać się bardziej widoczna, co może prowadzić do ograniczenia ruchu i problemów z rotacją.
- W rzadkich przypadkach urazy płytek wzrostowych mogą prowadzić u dzieci do postępującego nieprawidłowego ustawienia.

rokowania

Rokowanie jest korzystne w przypadku większości złamań, zwłaszcza stabilnych, w zależności od rodzaju złamania.
Po leczeniu zachowawczym obserwuje się dolegliwości i pourazowe choroby zwyrodnieniowe stawów, szczególnie w przypadku ucisku grzbietowego, skrócenia kości promieniowej i nieleczonych urazów więzadeł.
Dobre funkcjonowanie jest również możliwe w przypadku nieanatomicznej pozycji i wyraźnego zniekształcenia na zdjęciu rentgenowskim u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z ograniczonymi wymaganiami funkcjonalnymi.
- Starsi pacjenci lepiej przystosowują się do pozostałego zniekształcenia kości promieniowej i wynikających z niego ograniczeń funkcjonalnych, z wyjątkiem rotacji przedramienia.

Dalsze postępowanie

W trakcie leczenia złamań przeprowadzane są badania kontrolne w szpitalu lub gabinecie specjalistycznym.
„Pacjent z gipsem ma zawsze rację!”
- W razie wątpliwości należy zawsze zdjąć gips i nałożyć go ponownie.
Po zakończeniu leczenia i w trakcie rehabilitacji dalsze postępowanie zazwyczaj przejmują lekarze rodzinni.
Kilka tygodni po zdjęciu gipsu powinien nastąpić postęp w zakresie czynności i bólu. Jeśli tak nie jest, wskazane może być skierowanie do placówki operującej w celu ponownej oceny.
Czynność należy zbadać następnego dnia po nastawieniu/założeniu opatrunku gipsowego.
Zdjęcia rentgenowskie powinny być wykonywane zgodnie z zaleceniami specjalistów prowadzących leczenie.

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

Przez pierwsze kilka dni należy trzymać dłoń w górze i często poruszać palcami.
Należy zwracać uwagę na oznaki, że gips staje się zbyt ciasny. Prowadzi to do bólu i opuchlizny palców. W takim przypadku należy ponownie przeprowadzić badanie lekarskie i poluzować gips.
Ważne jest, aby w czasie zagipsowania często poruszać palcami i aktywnie używać ręki po zdjęciu opatrunku gipsowego.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Złamanie nadgarstka

Ilustracje

Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)

Ułożenie bagnetowe z nadgarstkiem odchylonym w kierunku promieniowym

Złamanie kości promieniowej, zagipsowane: złamanie (strzałka) przez dalszą część kości promieniowej z lekkim odchyleniem dalszego odcinka w kierunku grzbietowym (zniekształcenie typu widelec); po lewej: zdjęcie boczne; po prawej: zdjęcie z przodu.

Złamanie kości promieniowej, zdjęcie boczne: złamanie (strzałka) przez dalszy odcinek kości promieniowej z odchyleniem dalszego fragmentu w kierunku grzbietowym

Złamanie zielonej gałązki: złamanie (1 i 2) dalszej części kości promieniowej z lekkim odchyleniem dalszego fragmentu (1 i 2) w kierunku grzbietowym; kość jest zgięta, ale nie całkowicie złamana

Wewnętrzne unieruchomienie złamania dalszej części kości promieniowej płytkami i drutami Kirschnera

Złamanie kości promieniowej i łokciowej

Złamanie Collesa, złamanie nadgarstka

Quellen

Literatur

Krishnan J. Distal radius fractures in adults. Orthopedics 2002; 25: 175-9. PubMed
Handoll HHG, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD003324. DOI: 10.1002/14651858.CD003324.pub3. DOI
Nelson DL. Distal radius fractures. Medscape, last updated Jun 24, 2020. emedicine.medscape.com

Autor*innen

Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.

Złamanie dystalnej części kości promieniowej

Streszczenie