Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Złamania miednicy często występują w wyniku poważnych urazów wysokoenergetycznych/politraumatyzmu¹.
Złamanie miednicy dzielą się na:
1. złamania obręczy miednicznej
  - złamania przedniej ściany obręczy miednicznej
  - złamania tylnej ściany obręczy miednicznej
2. złamania kości krzyżowej
3. złamania panewki
4. złamania kości łonowej (urazy niskoenergetyczne u osób starszych)

Najcięższe złamania miednicy

Uraz miednicy „in extremis”
- masywny krwotok do miednicy, jak np. w przypadku urazowej hemipelwektomii lub „urazów zmiażdżeniowych”, po ciężkim urazie spowodowanym przejechaniem przez pojazd
Złożony uraz miednicy lub panewki stawowej
- złamania/złamania ze zwichnięciem z dodatkowymi urazami okolicy miednicy w obrębie płaszcza skórno-mięśniowego, układu moczowo-płciowego, jelit, dużych naczyń i/lub dużych dróg nerwowych
Hemipelwektomia urazowa
- jednostronne lub obustronne oderwanie połowy miednicy kostnej w połączeniu z pęknięciem dużych dróg nerwowych i naczyniowych wewnątrz miednicy

Częstość występowania

Złamania miednicy mogą wystąpić we wszystkich grupach wiekowych, lecz etiologia jest inna u osób młodszych i starszych.
Złamania miednicy występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Złamania miednicy stanowią około 3% wszystkich złamań kości.
20% pacjentów z politraumatyzmem ma urazy miednicy.
Pacjenci z urazami miednicy mają w 60% urazy wielonarządowe.
Częstość występowania poszczególnych rodzajów urazów różni się w zależności od mechanizmu urazu.
- kompresja boczna: 50% złamań miednicy
- kompresja przednio-tylna: 20 %
- przemieszczenie pionowe: 6 %
- połączone mechanizmy: 20–25 %

Etiologia i patogeneza

Młodzi pacjenci
- urazy wysokoenergetyczne (wypadki drogowe itp.)²
- zazwyczaj połączenie urazów przedniego i tylnego regionu
Starsi pacjenci
- urazy niskoenergetyczne (upadek z pozycji stojącej)
- głównie złamania w okolicy przedniej, ale czasami również urazy grzbietowe
Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku urazów o niskiej sile nie obserwuje się poważnych krwotoków ani uszkodzeń nerwów. Obraz objawów jest również mniej dramatyczny: często nie występują żadne zewnętrzne oznaki urazu.
Niemniej jednak należy je traktować jako poważne urazy, ponieważ dotyczą osób, które są bardzo wrażliwe w przypadku unieruchomienia i mogą rozwinąć się u nich powikłania ogólnoustrojowe.

czynniki predysponujące

Urazy spowodowane niewielką siłą
- Osteoporoza
- Płeć żeńska
- podeszły wiek
- Przerzuty do kości
- przebyta chemoterapia lub terapia radiacyjna z powodu raka odbytnicy

ICD-10

S32 Złamanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy
- S32.1 Złamanie kości krzyżowej
- S32.2 Złamanie kości guzicznej
- S32.3 Złamanie kości biodrowej
- S32.4 Złamanie panewki stawu biodrowego
- S32.5 Złamanie kości łonowej
- S32.7 Liczne złamania odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy
- S32.8 Złamanie innych i nieokreślonych części odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy

diagnostyka

Po przybyciu pacjenta należy wykluczyć ostry, zagrażający życiu uraz miednicy:
- poszukiwanie oznak urazów zewnętrznych
- ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej
- uwzględnienie kinematyki wypadku (urazy związane z przejechaniem przez pojazd)

Kryteria diagnostyczne

Uraz i ból w okolicy miednicy, któremu często towarzyszy krwawienie wewnętrzne.
Wykrycie złamania w badaniu obrazowym

Różnicowanie

Złamanie szyjki kości udowej
Stłuczenie/uszkodzenie tkanki miękkiej bez złamania
Zwichnięcie stawu biodrowego
Martwica głowy kości udowej
Złamania głowy kości biodrowej
Złamania przezkrętarzowe
Złamania podkrętarzowe
Złamania trzonu kości udowej

Wywiad lekarski

Często uraz wysokoenergetyczny/politraumatyzm (wypadek drogowy, upadek z dużej wysokości >3 m, uderzenie z boku, przejechanie)
W przypadku urazów niskoenergetycznych pacjent często nie pamięta zdarzenia.

Pacjenci zwykle skarżą się na ból w dolnej części pleców przez kilka dni lub tygodni.
Może występować miejscowy ból i tkliwość w okolicy przedniej części obręczy miednicznej, zwłaszcza podczas chodzenia.
Ból jest odczuwany jako unieruchamiający.

Badanie fizykalne

Oglądanie

siniaki, opuchlizna, wybroczyny, zniekształcenia w obszarze miednicy/krocza
krwiaki, zwłaszcza nad więzadłem pachwinowym lub nad moszną
Krew w ujściu cewki moczowej może wskazywać na uraz urologiczny.
skośne ustawienie miednicy/rozbieżność długości nóg/nierówność rotacyjna
W razie potrzeby oznaki wstrząsu krwotocznego

Palpacja

nierówności, trzeszczenia lub ruchomość grzebienia biodrowego oraz gałęzi łonowej i kulszowo-łonowej
ból przy opukiwaniu nad krętarzem większym

Test stabilności
- brzuszny i boczny ucisk na miednicę
- skręcenie osiowe
- nacisk na stawy krzyżowo-biodrowe
- rozproszony ból w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego lub w stawach krzyżowo-biodrowych
- ból przy skręcaniu i ruchu
Testy funkcjonalne stawów biodrowych
- ograniczenie ruchu w stawie biodrowym
Badanie przezodbytnicze/(przezpochwowe)
- duże krwiaki, wypukłości kostne lub tkliwość wzdłuż linii złamania
- pęknięcie krocza
- urazy wewnętrzne/urazy towarzyszące
- prostata wysoko położona/niewyczuwalna palpacyjnie (może być przemieszczona w stronę czaszki)
- Urazy odbytu/pochwy mogą wskazywać na urazy wewnątrzotrzewnowe lub urologiczne.
Badanie neurologiczne
- napięcie zwieracza
- motoryka i czucie w kończynach dolnych
Stan naczyń
- krążenie w kończynach dolnych

U specjalisty

W przypadku złamania miednicy należy wykluczyć urazy wewnątrzbrzuszne, zaotrzewnowe, ginekologiczne i urologiczne.
Należy rozróżnić otwarte i zamknięte urazy miednicy:
- pierwotnie otwarte złamania miednicy: zgodnie z definicją bezpośrednie połączenie między złamaniem kości a skórą lub błoną śluzową pochwy lub odbytu
- zamknięte złamanie miednicy z chirurgicznie wprowadzonymi tamponadami w celu hemostazy
- zamknięte uszkodzenie miednicy z udokumentowanym skażeniem przestrzeni zaotrzewnowej w wyniku urazu wewnątrzbrzusznego
- Złamania miednicy z uszkodzeniem samego pęcherza moczowego lub cewki moczowej można określić jedynie jako złożone, lecz nie jako otwarte.
- wysoka śmiertelność (ok. 45%) z powodu współistniejących urazów wewnątrzbrzusznych z ryzykiem zgonu z powodu ostrego krwotoku i późniejszej posocznicy

Badania obrazowe

Badania ultrasonograficzne
- diagnostyka współistniejących urazów
- natychmiastowa wizualizacja wolnego płynu w jamie brzusznej
- duże naczynia krwionośne nóg
- pęcherz moczowy i prostata
- krwiaki (zaotrzewnowe)
Badanie rentgenowskie miednicy i stawów biodrowych
- Zasadniczo należy je wykonać w przypadku podejrzenia złamania. Należy pamiętać, że ból niekoniecznie musi występować.
- W pewnych okolicznościach konieczne są zdjęcia ukośne do rozpoznania nieprzemieszczonych złamań kości łonowej. Zdjęcia typu inlet i outlet oraz zdjęcie w ujęciu bocznym dostarczają dodatkowych informacji.
- Należy zauważyć, że nieprzemieszczone złamania kości łonowej i złamania szyjki kości udowej mogą być trudne do rozpoznania na początkowym zdjęciu rentgenowskim.
Badanie rentgenowskie kości krzyżowej
- Jest wskazane w przypadku urazu kości krzyżowej lub bólu w okolicy grzbietowej.
- W przypadku złamań bez przemieszczenia obraz może wyglądać normalnie.
Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM)
- W przypadku politraumatyzmu są one częścią diagnostyki² (sekwencyjne wykorzystanie diagnostyki radiologicznej (TK całego ciała, zdjęcie przeglądowe miednicy a. p., badanie dynamiczne z wykorzystaniem fluoroskopii z konwerterem obrazu).
- Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mogą być również wskazane w przypadku urazów niskoenergetycznych, w których złamania na zdjęciu są morfologicznie rozpoznawane tylko w obszarze przedniej obręczy miednicznej, w celu diagnostyki dodatkowego, często występującego złamania tylnej obręczy miednicznej.
- U dzieci RM ma tę zaletę, że jest w stanie uwidocznić struktury, które nie są jeszcze skostniałe, umożliwiając w ten sposób wielopłaszczyznowe obrazowanie urazu miednicy.
Angiografia lub flebografia
- w celu określenia miejsca ewentualnego krwawienia
Cystografia/uretrocystografia
- szczególnie w przypadku krwawienia z cewki moczowej
- w celu wykrycia ewentualnych urazów dróg moczowych

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

Urazy spowodowane niewielką siłą
- Wszyscy pacjenci z podejrzeniem złamania powinni zostać skierowani na diagnostykę radiologiczną.
Urazy spowodowane dużą siłą
- Wszyscy pacjenci z dużymi/niestabilnymi złamaniami miednicy, urazami wysokoenergetycznymi, politraumatyzmem powinni zostać natychmiast przetransportowani pod eskortą medyczną do kliniki chirurgii urazowej o najwyższym możliwym poziomie opieki.

leczenie

Cele leczenia

Łagodzenie bólu
Zatrzymanie krwawienia i zapobieganie wstrząsowi
Nastawienie i stworzenie optymalnych warunków dla gojenia się złamań

Leczenie w fazie ostrej

Łagodzenie bólu
Profilaktyka wstrząsu i zatrzymanie krwawienia
Unieruchomienie i szybki transport do szpitala
Leczenie zachowawcze złamań stabilnych, leczenie chirurgiczne złamań niestabilnych

Leczenie przedszpitalne

Stabilizacja i unieruchomienie złamania
- wykorzystanie dostępnych środków: kije, worki z piaskiem, szyny wypełnione powietrzem itp.
Ogólna profilaktyka wstrząsu²
- zabezpieczenie dróg oddechowych i podanie 100% tlenu (10–12 l/min)
- w razie potrzeby wspomaganie oddychania i wlew płynów (patrz poniżej)
- ułożenie na płasko lub uniesienie nóg
- mechaniczna stabilizacja w stanie nagłym
Profilaktyka hipotermii
- osłonięte miejsce, najlepiej ciepłe pomieszczenie, zdjęcie mokrej odzieży
Repozycja
- Zazwyczaj nie jest wskazane.
- W przypadku urazów penetrujących nie należy podejmować żadnych działań.
Profilaktyka zakażeń
- duże ryzyko zakażenia w przypadku złamań otwartych
- Przykrycie wilgotnymi, sterylnymi kompresami, jeśli transport trwa długo.
Ewentualne Cewnikowanie
- Jeśli podejrzewa się uraz cewki moczowej, nigdy nie należy zakładać cewnika na ślepo.
- W przypadku podejrzenia zmian w układzie moczowym należy zawsze stosować cewnik nadłonowy.

Leczenie farmakologiczne

Łagodzenie bólu

W fazie ostrej stosuje się głównie środki znieczulające.
- Wybór zależy od tego, co jest dostępne. Należy zachować ostrożność podczas kontroli bólu u pacjentów z zaburzeniami krążenia.
- Leki wolno podawać wyłącznie pacjentom, z którymi jest kontakt.
- uwaga: monitorować oddychanie i krążenie!
Siarczan morfiny
- środek znieczulający o niezawodnym, przewidywalnym mechanizmie działania
- Wraz z naloksonem jest doskonałym środkiem przeciwbólowym.
- Nie powinien być podawany pacjentom z niskim ciśnieniem tętniczym.
Ketamina
- silny środek przeciwbólowy i nasenny
Fentanyl
- Może być stosowany u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym lub niestabilnym krążeniem.
- Efekt jest krótkotrwały, dlatego należy podawać kilka razy dziennie.

Profilaktyka wstrząsu — terapia objętościowa

U ciężko rannych pacjentów należy rozpocząć terapię objętościową, którą należy zmniejszyć w przypadku niekontrolowanego krwawienia, aby utrzymać krążenie na niskim stabilnym poziomie i nie nasilać krwawienia.
U pacjentów po urazach należy założyć dostęp żylny.
Jeśli nic nie wskazuje na hipowolemię, można zrezygnować z terapii objętościowej.
U pacjentów po urazach należy w terapii objętościowej stosować krystaloidy.
Nie należy stosować izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.
Należy stosować zbilansowane krystaloidalne, izotoniczne roztwory elektrolitów.
Można rozważyć zbilansowane roztwory do infuzji z octanem lub jabłczanem zamiast mleczanu.
W przedszpitalnej terapii objętościowej. nie powinna być stosowana albumina ludzka.

Profilaktyka zakażeń

Wskazana w przypadku złamań otwartych; należy ją rozpocząć szybko, najpóźniej 3 godziny po urazie.
2 g cefazolinu lub 1,5 g cefuroksymu dożylnie
W przypadku alergii na penicylinę typu I (anafilaksja), alergii na cefalosporyny lub wysokiego odsetka gronkowców złocistych opornych na metycylinę (MRSA) należy stosować wankomycynę.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Istnieje znacznie wzmożone ryzyko zakrzepicy, dlatego należy zwrócić uwagę na odpowiednią profilaktykę farmakologiczną.

Urazy spowodowane niewielką siłą: złamania stabilne (typ A) — leczenie zachowawcze

Odpoczynek w łóżku, analgezja, profilaktyka przeciwzakrzepowa, w razie potrzeby wczesne leczenie czynnościowe
Zazwyczaj nie jest konieczna hospitalizacja. Pacjenci są w stanie ponownie chodzić, gdy tylko pozwala na to ból.
Czasami, ze względu na ból lub okoliczności społeczne, może być konieczna hospitalizacja w celu mobilizacji.
Rehabilitacja i planowanie dalszego leczenia mają ogromne znaczenie ze względu na zwiększoną potrzebę wsparcia.

Urazy spowodowane dużą siłą: złamania niestabilne (typ B/C) — leczenie chirurgiczne

Ogólne informacje

Czynnikiem decydującym o leczeniu stanu ostrego jest to, czy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie w wyniku złamania miednicy.
Niestabilne lub przemieszczone złamania miednicy u pacjentów z niestabilnym krążeniem powinny być leczone chirurgicznie po ustabilizowaniu sytuacji hemodynamicznej (po 5–8 dniach) za pomocą otwartego nastawienia i wewnętrznej osteosyntezy (np. osteosynteza płytkowa, mocowanie śrubami).
Powiększona miednica prowadzi do zwiększonej objętości miednicy. Objętość jest zmniejszana za pomocą pasa miednicznego, przedniego stabilizatora zewnętrznego lub tylnego stabilizatora zewnętrznego (zacisk miednicy). Zakładanie pasa miednicznego jest łatwe i szybkie, ale może prowadzić do wrzodów odleżynowych. Jest to również nieprzyjemne w przypadku kompresji bocznej i złamań panewki².
Informacje na temat stabilizatora zewnętrznego można znaleźć w poniższej sekcji.
Jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie mimo braku poszerzenia miednicy, należy wykonać angiografię z embolizacją krwawiących naczyń lub założyć tamponady zaotrzewnowe.
U pacjentów z krwiomoczem zakładany jest cewnik nadłonowy.
- Nie należy podejmować prób cewnikowania przez cewkę moczową.

Zabieg chirurgiczny

W przypadku podejrzenia krwawienia pacjenci muszą być natychmiast operowani, ponieważ mogą stracić duże ilości krwi do jamy brzusznej.
Jeśli miednica jest poszerzona, jest ona ściągana za pomocą zewnętrznego stabilizatora poprzez kołki w grzebieniu lub nad panewką. Zacisk miednicy (zacisk C) to zewnętrzny stabilizator, który jest przymocowany do tylnej części miednicy.
Aby zatamować krwawienie, do przestrzeni między otrzewną a miednicą można wprowadzić sterylne tamponady poprzez nacięcie w linii środkowej.
Jeśli jedna połowa miednicy jest przemieszczona w pionie, można przeprowadzić terapię rozciągającą.
Ostateczne leczenie obejmuje brak dalszych działań chirurgicznych, dalsze leczenie za pomocą stabilizatora zewnętrznego lub otwartą operację z osteosyntezą.

Profilaktyka

Profilaktyka osteoporozy u pacjentów z grupy ryzyka
Leczenie istniejącej już osteoporozy
Zapobieganie upadkom

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

Urazy spowodowane niewielką siłą

Ze względu na ból i upośledzoną zdolność chodzenia często konieczna jest hospitalizacja.
Leczenie zachowawcze (leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i chłodzenie) z odciążeniem dostosowanym do bólu i stopniową mobilizacją
Profilaktyka przeciwzakrzepowa do czasu całkowitej mobilizacji
Fizjoterapia z ćwiczeniami izometrycznymi, ruch z początkowym ograniczeniem zakresu ruchu, profilaktyka przykurczów

Urazy spowodowane dużą siłą

Pacjenci odczuwają silny ból i może u nich wystąpić wstrząs.
Początkowo prowadzi się odciążenie, po czym następuje stopniowa mobilizacja i rehabilitacja.

Powikłania

Pęknięcie dużych naczyń dna miednicy, krwotok i wstrząs
- Jest to główna przyczyna zgonu w przypadku urazów miednicy.
- niestabilność krążenia miednicznego (początkowa utrata krwi >2000 ml)
- Mogą wystąpić krwotoki zaotrzewnowe. W przestrzeni zaotrzewnowej może zgromadzić się do 6 litrów krwi.
Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych miednicy
Znacznie wzmożone ryzyko zakrzepicy
Urazy dróg moczowych
Rzadziej również urazy ginekologiczne i odbytnicy
Urazy korzeni nerwu
- Odpowiednie objawy w pewnych okolicznościach występują późno, ale zwykle odpowiadają typowemu wzorcowi urazów korzenia nerwu.
Uszkodzenia nerwów obwodowych
Często przewlekły ból; możliwe zaburzenia funkcji seksualnych, zwłaszcza po urazach w okolicy grzbietowej, na przykład po złamaniach kości krzyżowej
Posocznica jako powikłanie w przebiegu choroby

rokowania

Rokowanie zależy od różnych czynników:
- Wiek: urazy osteoporotyczne goją się w ciągu miesiąca, ale istnieje ryzyko powikłań ogólnoustrojowych (zapalenie płuc) ze względu na ograniczoną mobilność.
- wielkość siły, działającej w czasie urazu
- inne urazy
Złamania miednicy są częstą przyczyną zgonu w przypadku poważnych urazów tępych, na przykład w wypadkach samochodowych.
Śmiertelność i zachorowalność na osteoporotyczne złamania niewydolnościowe są porównywalne do tych związanych z urazami na skutek dużego przyspieszenia.
Istnieje zwiększone ryzyko wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów (biodrowych, krzyżowo-biodrowych).

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Złamanie miednicy

Ilustracje

Biodro, anatomia

Zdjęcie a.p. zdrowej miednicy z kością krzyżową i stawami biodrowymi: 1. krętarz większy, 2. szyjka kości udowej, 3. głowa kości udowej, 4. kość biodrowa, 5. kość guziczna, 6. spojenie łonowe, 7. kość kulszowa

Źródła

Literatur

Russell GV. Pelvic fractures. Medscape, last updated Jan 25, 2016. emedicine.medscape.com
Rice PL Jr, Rudolph M. Pelvic fractures. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug. 25(3):795-802, x.
Alost T, Waldrop RD. Profile of geriatric pelvic fractures presenting to the emergency department. Am J Emerg Med 1997; 15: 576–578. PMID: 9337365 PubMed
Mears SC, Berry DJ. Outcomes of displaced and nondisplaced pelvic and sacral fractures in elderly adults. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1309–1312. PMID: 21718260 PubMed

Autoren

Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin

Złamanie miednicy