Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Streszczenie

  • Definicja:Przedwczesne oderwanie się normalnie przytwierdzonego łożyska od ściany macicy przed porodem.
  • Częstość występowania:Szacuje się, że 1–4% ciąż jest w mniejszym lub większym stopniu powikłanych przedwczesnym oddzieleniem łożyska.
  • Objawy:Charakteryzuje się bolesnym krwawieniem z pochwy w połączeniu z tkliwością macicy, skurczami i bólem pleców.
  • Wyniki:Klinicznie zauważalna jest twarda macica i bolesne dno macicy podczas badania palpacyjnego. Może nie wystąpić krwawienie zewnętrzne.
  • Diagnostyka:  Chorobę rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego. Badanie ultrasonograficzne służy między innymi do wykluczenia łożyska przodującego ( placenta praevia).
  • Leczenie:Leczenie zależy od stopnia oddzielenia. Jeśli oddzielenie jest rozległe, natychmiast wykonuje się cesarskie cięcie.

Informacje ogólne

Definicja

  • Oddzielenie łożyska
  • Przedwczesne oddzielenie normalnie przytwierdzonego łożyska od ściany macicy przed porodem1
  • Diagnozę oddzielenie łożyska stawia się klinicznie, a nie na podstawie badania ultrasonograficznego.
  • Oddzielenie ponad 30–40% łożyska od leżącego pod nim myometrium wiąże się z ograniczeniem wzrostu płodu i jego śmiercią.

Częstość występowania

  • Zapadalność
    • Szacuje się, że w przypadku 1–4% wszystkich ciąż w mniejszym lub większym stopniu występuje powikłanie w postaci oddzielenia łożyska.
    • Przedwczesne oddzielenie łożyska (Abruptio placentae) jest najczęstszą przyczyną obfitego krwawienia z pochwy i występuje w około 1% wszystkich ciąż.
    • W 1 na 500 porodów oddzielenie jest tak rozległe, że stanowi zagrożenie dla płodu.
    • Odsetek ciąż z abruptio placentae (przedwczesne oddzielenie łożyska) szacuje się na 0,4–1% ciąż, chociaż niektóre badania sugerują, że liczby te są niższe. Może to wynikać z faktu, że mniej kobiet w ciąży pali. Palenie jest czynnikiem ryzyka przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae). Możliwe jest jednak, że niektóre przypadki przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae) są zgłaszane jako „Krwotok w czasie ciąży”.
  • Czas
    • Prawie połowa oddzieleń występuje podczas porodu.
    • Około 50% porodów z powodu przedwczesnego oddzielenia łożyska ma miejsce przed 36. tygodniem ciąży, czyli z definicji są to porody przedwczesne.
  • 10–30% tych przypadków jest śmiertelnych dla noworodka.2

Etiologia i patogeneza

  • Oddzielenie łożyska rozpoczyna się krwawieniem w decidua basalis (część wyściółki macicy znajdująca się bezpośrednio pod częścią błony owodniowej zawierającą kosmki) i tworzeniem się krwiaka. Sprzyja to również dalszemu odklejaniu i krwawieniu, a także uciskowi i niszczeniu tkanki łożyska.
  • Przyczyna wystąpienia odklejania łożyska nie jest znana. Zakłada się, że najprawdopodobniej przyczyną jest pęknięcie osłabionego naczynia krwionośnego.

Czynniki predysponujące

  • Bardzo częste nadciśnienie tętnicze u matki
  • Ciężki stan przedrzucawkowy
    • Ryzyko przedwczesnego poronienia jest dwukrotnie wyższe w drugiej ciąży (iloraz szans 1,9) po wystąpieniu stanu przedrzucawkowego w pierwszej ciąży.
  • Przedwczesne oddzielenie łożyska (abruptio placentae) w poprzednich ciążach
    • 10% ryzyka po 1 abruptio
    • 25% po 2 abruptiones
  • Opóźnienie wzrostu u płodu
  • Stan po: cesarskim cięciu3
  • palić papierosów
  • Poważny uraz brzucha
  • Wielowodzie z szybką dekompresją
  • Krótka pępowina
  • Zewnętrzne obrócenie
  • Przedwczesna utrata płynu owodniowego
  • Nagła dekompresja po pęknięciu worka owodniowego lub urodzeniu pierwszego bliźniaka może spowodować oddzielenie łożyska.

ICD-10

  • O45 Przedwczesne oddzielenie łożyska
  • O45.0 Przedwczesne oddzielenie łożyska, z zaburzeniami krzepnięcia
  • O45.8 Inne postacie przedwczesnego oddzielenia łożyska
  • O45.9 Przedwczesne oddzielenie łożyska, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Diagnozę przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae) stawia się przede wszystkim klinicznie.
  • Obraz kliniczny jest klasyczny z bolesnym krwawieniem z pochwy i zwiększonym napięciem macicy.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Bolesny krwotok z pochwy w połączeniu z bolesną i twardą macicą, ból pleców
  • Jeśli proces porodu już się rozpoczął, ból zwykle pojawia się również między skurczami.
  • Wczesna faza nie zawsze jest zauważalna poprzez krwawienie z pochwy.
  • Czasami występuje nadpobudliwość płodu.
  • Krwawienie
    • Może być całkowicie lub częściowo ukryte; może być jasno lub ciemnoczerwone lub zmieszane z płynem owodniowym.
    • Wstrząs może rozwinąć się szybciej, niż sugeruje to objętość krwawienia zewnętrznego.
  • Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation, DIC)
    • Obraz kliniczny stopniowo charakteryzuje się tym powikłaniem; występuje w około 10% przypadków.
  • Inne postaci przebiegu
    • Przedwczesne oddzielenie łożyska może również przybrać formę przedwczesnego porodu, opóźnienia wzrostu i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.4
    • Przewlekła postać oddzielenia łożyska charakteryzuje się powtarzającym się krwawieniem z pochwy z epizodycznym bólem i skurczami.5

Badanie fizykalne

  • Twarda macica i bolesne dno macicy przy badaniu palpacyjnym
  • Krwotoki czasami nie są widoczne z zewnątrz. Krwawienie obserwuje się w 80% przypadków i zwykle ma ono kolor ciemnoczerwony.
  • W przypadku ukrytego krwotoku wewnętrznego rosnąca wysokość dna macicy (wzrastające dno macicy) może czasami budzić podejrzenia.
  • Stopniowy rozwój objawów stanu przedwstrząsowego i zapaści krążeniowej

Diagnostyka w szpitalu

  • W szpitalu przeprowadzane jest badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia placenta praevia i, w razie potrzeby, wykrycia krwiaka.
  • Badanie (Łożysko przodujące)placenta praevia około 24. tygodnia ciąży w ramach badania wykazało, że badanie ultrasonograficzne w tym czasie nie jest rozstrzygające dla wykrycia abruptio placentae.6
    • Zarówno ostre skrzepliny, jak i łożysko można rozpoznać w badaniu ultrasonograficznym po wyraźnym echu i trudno je od siebie odróżnić.
  • Świeży krwotok charakteryzuje się hiperechogenicznymi obszarami, które stają się mniej echogeniczne w miarę tworzenia się skrzepów. Kiedy skrzepy się rozpuszczą, obraz echa często staje się heterogeniczny.

Wskazania do hospitalizacji

  • Jeśli krwawienie wystąpi w ostatnim okresie ciąży, należy zawsze zgłosić się do szpitala.

Leczenie

Cele leczenia

  • Uniknięcie powikłań zagrażających życiu matki i dziecka.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Rozległe oddzielenie
    • Jest to prawie zawsze wskazanie do cesarskiego cięcia, jeśli płód nadal żyje. Wskazanie jest jednak trudniejsze w przypadku istniejącego zespołu DIC.
    • W przypadku śmierci płodu poród siłami natury indukuje się poprzez amniotomię i wlew oksytocyny.7
  • W przypadku niewielkiego oddzielenia
    • Z podjęciem działań można poczekać przez pewien czas pod ścisłą obserwacją, ale poród operacyjny jest zwykle wykonywany po osiągnięciu 34. tygodnia ciąży.
  • Przewlekłe oddzielenie
    • Powtarzanie badania ultrasonograficznego i staranna opieka prenatalna w trzecim trymestrze ciąży są niezbędne ze względu na ryzyko niewydolności maciczno-łożyskowej i dalszego oddzielenia, które może nastąpić w dowolnym momencie.4
  • dokumentowanie
    • Empirycznie, ponieważ nie ma badań eksperymentalnych ani ustaleń dotyczących postępowania.8

Wczesna terapia

  • Szybka stabilizacja stanu krążeniowo-oddechowego matki i ocena stanu zdrowia nienarodzonego dziecka.
  • Dożylna terapia płynami w przypadku długiego czasu transportu
  • Opóźnione leczenie może być śmiertelne dla płodu; zgodnie z obszerną analizą danych pacjentów 30% zgonów okołoporodowych miało miejsce w ciągu pierwszych 2 godzin po przyjęciu do szpitala.
  • Nie wolno zwlekać z podjęciem terapii w oczekiwaniu na badanie ultrasonograficzne, ponieważ nie jest ono odpowiednie do postawienia wiarygodnej diagnozy w przypadku przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae).6

Inne rodzaje leczenia

  • Stabilizacja matki
    • powtarzane pomiary hematokrytu i stanu krzepnięcia w celu wykrycia możliwego DIC2
  • Tokoliza?
    • Generalnie jest przeciwwskazana.
    • Wyjątkiem jest częściowe rozwiązanie przed 34. tygodniem ciąży. W takim przypadku można zastosować tokolityki w celu skrócenia okresu dojrzewania płuc płodu poprzez podawanie glikokortykosteroidów.9
  • Cesarskie cięcie
    • Jeśli czynność serca płodu jest niestabilna, poród musi nastąpić szybko, zwykle przez cesarskie cięcie.5,10
    • Jedno z badań wykazało korzystniejsze wyniki noworodków, jeśli od podjęcia decyzji do narodzin dziecka nie upłynęło więcej niż 20 minut w przypadku rozległego oddzielenia.

Zapobieganie

  • Częstość występowania przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae) można zmniejszyć poprzez powstrzymanie się od palenia papierosów, zażywania kokainy lub amfetaminy oraz uważne monitorowanie kobiet w ciąży z nadciśnieniem tętniczym.
  • W jednym z badań wykazano zmniejszenie zapadalności przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae) w wyniku śródporodowego leczenia stanu przedrzucawkowego siarczanem magnezu.11

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Może wystąpić nagle.
  • Może wywoływać skurcze i poród.

Powikłania

U ciężarnej

  • Przedwczesne oddzielenie łożyska (abruptio placentae)e jest najczęstszą przyczyną DIC.
    • Jest to spowodowane uwalnianiem tromboplastyny w łożysku.5
    • Klinicznie istotne DIC występuje jako powikłanie w 10% przypadków i często wiąże się ze śmiercią płodu.5
  • Nie można wykluczyć wstrząsu hipowolemicznego i ostrej niewydolności nerek. Nie można wykluczyć ostrej martwicy kanalików nerkowych i zespołu Sheehana (poporodowa martwica przysadki).

U płodu

  • Znaczne ryzyko niedotlenienia, uszkodzenia mózgu i śmierci
  • U 15% żywo urodzonych dzieci może dojść do poważnych uszkodzeń neurologicznych.

Rokowanie

Dla płodu

  • Śmiertelność okołoporodowa z powodu przedwczesnego oddzielenia łożyska jest wysoka.
  • 15% martwych urodzeń w trzecim trymestrze ciąży jest spowodowanych przedwczesnym oddzieleniem się łożyska. 

Dalsze postępowanie

  • W szpitalu
    • monitorowanie hemodynamiczne matki
    • monitorowanie płodu
    • powtarzane kontrole hematokrytu i profilu krzepnięcia
    • „Gotowość“ DIC

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Łożysko znajduje się na samym przodzie
Placenta praevia (łożysko przodujące), które pokrywa cały otwór macicy.
Łożysko brzeżne przednie
Placenta praevia (łożysko przodujące): Łożysko sięga prawie do krawędzi otworu macicy.

Quellen

Literatur

  1. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. American Family Physician
  2. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 299-305. PubMed
  3. Getahun D, Oyelese Y, Salihu HM, Ananth CV. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 107: 771-8. PubMed
  4. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA 1999; 282: 1646-51. Journal of the American Medical Association
  5. Witlin AG, Sibai BM. Perinatal and maternal outcome following abruptio placentae. Hypertens Pregnancy 2001; 20: 195-203. PubMed
  6. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21: 837-40. PubMed
  7. Burton R, Belfort MA. Etiology and management of hemorrhage. In: Dildy GA, Belfort MA, Saade GR, Phelan JP, Hankins GD, Clark SL, eds. Critical Care Obstetrics. 4th ed. Malden, Mass.: Blackwell Science, 2004: 298-311.
  8. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003247. DOI: 10.1002/14651858.CD003247. DOI
  9. Towers CV, Pircon RA, Heppard M. Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1572-8. PubMed
  10. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG 2003; 110: 679-83. PubMed
  11. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al., for the Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90. PubMed
  12. Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, Pradhan A, Vintzileos AM. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 191-8. PubMed

Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
O45; O450; O458; O459
Morkakeløsning; løsning av morkake; blødning i svangerskap; tidlig løsning av morkake; abruptio placentae
Oderwanie łożyska przed porodem; Oderwanie łożyska; Przedwczesne oderwanie łożyska; Krwotok z pochwy; Ból uciskowy macicy; Twarda macica; Opóźnienie wzrostu płodu; Śmierć płodu; Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe; DIC; Cięcie cesarskie
Przedwczesne oddzielenie łożyska
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Przedwczesne oderwanie się normalnie przytwierdzonego łożyska od ściany macicy przed porodem. Częstość występowania:Szacuje się, że 1–4% ciąż jest w mniejszym lub większym stopniu powikłanych przedwczesnym oddzieleniem łożyska.
Położnictwo
Odklejenie łożyska
/link/f7a4cfe9f7b641eba394838a546c4bf1.aspx
/link/f7a4cfe9f7b641eba394838a546c4bf1.aspx
odklejenie-lozyska
SiteDisease
Odklejenie łożyska
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl