Postęp medycyny stale rozszerza możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Tym ważniejsze jest zrozumienie, że nie wszystko, co jest medycznie wykonalne, jest klinicznie wskazane, i że nie każde wskazane leczenie jest pożądane przez pacjentów.
Jeżeli pacjent wyraża życzenie ograniczenia leczenia, decyzja pacjenta jest prawnie wiążąca.
Temat ograniczenia leczenia ma szczególne znaczenie w sytuacjach granicznych dotyczących życia i śmierci człowieka, na przykład w intensywnej terapii, medycynie paliatywnej i medycynie geriatrycznej.
W niektórych przypadkach rezygnacja z wybranych środków medycznych lub ograniczenie leczenia mogą być konieczne z medycznego i/lub etycznego punktu widzenia.
Odpowiedzialne stosowanie metod ograniczenia leczenia wymaga otwartej i szczerej komunikacji między zespołem terapeutycznym a daną osobą i jej rodziną.
Stosowane w medycynie paliatywnej i intensywnej terapii terminy „zmiana celu leczenia” i „ograniczenie leczenia” są często ze sobą powiązane.
Oznacza to, że ograniczenie leczenia u pacjentów, którzy według wszelkiego medycznego prawdopodobieństwa umrą w dającej się przewidzieć przyszłości, nie stanowi zaniechania, ale kontynuację optymalnego leczenia po zmianie jego celu.
W takich przypadkach zamiast wyleczenia lub przedłużenia i utrzymania życia celem leczenia jest kontrolowanie uciążliwych objawów i poprawa jakości życia.
W tym kontekście rzadko mówi się o rezygnacji z leczenia.
Prawdą jest, że z niektórych konkretnych środków można i trzeba zrezygnować na żądanie osoby zainteresowanej lub w sytuacjach koniecznych z medycznego punktu widzenia. Nie dochodzi jednak do całkowitej rezygnacji z wszelkiego leczenia, jak może błędnie sugerować ten termin; wszyscy pacjenci mają (ustawowo) zagwarantowany dostęp do szerokiego spektrum środków paliatywnych.
Ramy prawne
Wdrożenie jakiegokolwiek środka medycznego wymaga zgody pacjenta po uzyskaniu informacji od lekarzy prowadzących.
Świadoma odmowa leczenia jest prawnie wiążąca.
W przypadku ograniczonej zdolności do wyrażenia zgody przewidziano procedurę etapową: jeśli oświadczenie woli pacjenta jest dostępne i ma zastosowanie w danej sytuacji, należy je uszanować. W przeciwnym razie należy ustalić domniemaną wolę pacjenta w rozmowie z opiekunami lub krewnymi.
Lekarze mogą samodzielnie podjąć decyzję o leczeniu tylko w wyjątkowych przypadkach, na przykład jeżeli leczenia nie można odroczyć, a jednocześnie nie można odpowiednio szybko ustalić, jaka jest wola pacjenta.
Uwarunkowania decyzji o ograniczeniu leczenia
Decyzję o ograniczeniu leczenia można podjąć wyłącznie na podstawie świadomych i wspólnych ustaleń. Warunkiem wstępnym jest otwarty i szczery dialog między wielospecjalistycznym zespołem terapeutycznym a pacjentem i krewnymi lub przedstawicielami pacjenta. Koncepcja planowania opieki z wyprzedzeniem (advance care planning, ACP) porządkuje treść i przebieg takich dyskusji.
Decyzja o zastosowaniu lub niezastosowaniu leczenia opiera się wskazaniach medycznych lub ich braku oraz na aktualnie wyrażonej woli pacjenta, a jeżeli pacjent nie jest zdolny do wyrażenia swojej woli — na uprzednim oświadczeniu woli lub domniemanej woli pacjenta. Wskazania i wola pacjenta są wzajemnie zależne i należy je ustalić w drodze dialogu między wszystkimi zaangażowanymi stronami.
Lekarze muszą ocenić, które cele leczenia (przedłużenie życia, utrzymanie życia, kontrola objawów, jakość życia) można realistycznie osiągnąć za pomocą jakich środków, biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy naukowej.
Prawdopodobne korzyści z leczenia należy rozważyć na tle możliwych działań niepożądanych i uciążliwych dla pacjenta, które należy obserwować i ponownie oceniać w trakcie leczenia. Zakres i rodzaj dopuszczalnych działań niepożądanych zależy od celu leczenia oraz oczekiwań danej osoby i jej rodziny. Należy unikać wszelkich środków uciążliwych dla pacjenta, mając na uwadze cel leczenia, jakim jest jakość życia.
Lekarz powinien przekazać pacjentowi i jego krewnym uzasadnione zalecenie dotyczące zmiany celu leczenia i ograniczenia leczenia w sposób zrozumiały, empatyczny i w miarę możliwości z odpowiednim wyprzedzeniem.
Rzetelne informowanie ma zasadnicze znaczenie w decydowaniu o stosowaniu lub zaniechaniu leczenia, o czym najlepiej świadczy fakt, że z około 40% do około 20% spada liczba osób, które wyraziłyby zgodę na resuscytację po zatrzymaniu akcji serca, jeżeli uprzednio zostałyby poinformowane o szansach na przeżycie1.
Faza umierania
Fazę umierania definiuje się jako ostatnie 3–7 dni życia.
Więcej informacji na temat oceny, czy rozpoczęła się faza umierania, można znaleźć w artykule Leczenie u kresu życia, zasady.
Zakres i ograniczenia leczenia (oprócz innych aspektów nieuleczalnej choroby) należy wyjaśnić podczas planowania opieki z wyprzedzeniem (Advance Care Planning).
Planowanie opieki z wyprzedzenie oznacza uporządkowany, wspierany przez specjalistów proces komunikacji i wdrażania działań między chorym, członkami jego rodziny i odpowiednimi osobami zaangażowanymi w leczenie. Obejmuje pogłębienie świadomości, refleksję, dokumentację i, w razie potrzeby, kliniczne wdrożenie woli pacjenta co do opieki medycznej w ramach przyszłych hipotetycznych scenariuszy klinicznych.
W fazie umierania należy rozpoczynać lub kontynuować podawanie tylko tych leków, które zapewniają najlepszą jakość życia w fazie umierania, w szczególności leków z grupy opioidów, leków przeciwpsychotycznych, benzodiazepin i leków antycholinergicznych.
Rezygnacja z niektórych leków w fazie umierania
Nie podawać leków ukierunkowanych na chorobę nowotworową.
Należy przeprowadzić krytyczny przegląd wszystkich podawanych leków.
W przypadku suchości w jakie ustnej dotyczy to np. opioidów, leków przeciwwymiotnych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych.
Inne leki, z których zwykle można zrezygnować w fazie umierania, obejmują np. antybiotyki, leki przeciwkrzepliwe, diuretyki, insulinę, leki nasercowe, glikokortykosteroidy, środki przeczyszczające, tlen i produkty krwiopochodne.
Rezygnacja z określonych działań w fazie umierania
Nie stosować środków medycznych, pielęgnacyjnych i fizjoterapeutycznych, które nie służą celowi leczenia, jakim jest możliwie najlepsza jakość życia, np. wentylacja mechaniczna, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, dializa/hemofiltracja, leczenie na oddziale intensywnej terapii, odpowiednie ułożenie w celu profilaktyki odleżyn lub zapalenia płuc.
Nie mierzyć ciśnienia tętniczego, tętna, częstości oddechów, stężenia glukozy we krwi, saturacji tlenem i temperatury ciała, jeśli nie wpływa to na złagodzenie objawów.
Dezaktywacja funkcji defibrylacji (funkcji wstrząsu) wszczepionego kardiowertera-defibrylatora (ICD)
Nie stosować sztucznego odżywiania i nawadniania (po dokładnym rozważeniu w indywidualnych przypadkach).
Postępowanie lekarza rodzinnego „u schyłku życia”
Celem leczenia jest takie kształtowanie fizycznej, psychologicznej i społecznej sytuacji pacjenta, aby mógł on umrzeć w domu lub w placówce opiekuńczej, jeśli sobie tego życzy.
W fazie umierania często konieczna jest zmiana i dostosowanie środków medycznych, szczególnie w związku z przyjmowaniem leków (np. przezskórne stosowanie środków przeciwbólowych).
Leczenie krytycznie chorych i umierających pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego często pod kluczowymi względami różni się od leczenia szpitalnego.
Pacjenci geriatryczni
U osób starszych i w bardzo podeszłym wieku najczęściej występują poważne i przewlekłe choroby leczone paliatywnie; ponadto ze względu na szczególną charakterystykę chorych osób w wieku 65 lat i starszych często wskazane jest unikanie określonych środków medycznych.
Wyzwania związane z leczeniem osób starszych obejmują aspekty zdrowotne, społeczne i duchowe. Do najważniejszych należą:
Częste występowanie wielochorobowości i wielolekowości zwiększa ryzyko interakcji i nieprawidłowego podawania leków. Więcej informacji na ten temat przedstawiono w artykule Wielolekowość u osób w podeszłym wieku.
Zachodzą (pato)fizjologiczne zmiany w farmakokinetyce, w wyniku których leki działają inaczej i dochodzi do silniejszej akumulacji metabolitów.
Heterogeniczność warunkowana wiekiem (aged heterogeneity) sprawia, że trudno jest wyznaczyć indywidualne cele leczenia.
Nietypowe objawy choroby utrudniają rozpoznawanie chorób.
osłabienie i kruchość wielu osób starszych
Częste ograniczenia poznawcze utrudniają komunikację i ustalenie woli pacjenta.
Priorytety i preferencje osób w podeszłym wieku dotyczące postępowania w chorobie i w fazie umierania mogą ulec zmianie. Osobiste preferencje i cele leczenia należy ustalać w ramach stałego dialogu z pacjentem i jego najbliższymi.
Koncepcja ograniczenia leczenia stoi w sprzeczności z paradygmatami aktywizacji i utrzymania zdrowia, które często dominują w opiece geriatrycznej.
Ograniczenie leczenia u pacjentów geriatrycznych nie może prowadzić do przedwczesnego zaniechania środków medycznych, które przynoszą korzyść pacjentowi. Równowaga między nadmiernym a niedostatecznym leczeniem wymaga m.in. starannej diagnostyki różnicowej, na przykład w celu rozpoznania uleczalnych przyczyn majaczenia. Również w farmakoterapii mniej nie zawsze znaczy lepiej. Niewystarczające leczenie bólu np. wiąże się z wyższym ryzykiem majaczenia niż odpowiednia kontrola bólu za pomocą opioidów.
Osoby powyżej 65. roku życia są niedostatecznie reprezentowane w badaniach klinicznych. Wynikający z tego brak dowodów naukowych utrudnia formułowanie zaleceń na temat odpowiedniej terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej dla osób starszych. Jest to kolejny powód, dla którego zaleca się ostrożne podejście do opieki medycznej nad pacjentami geriatrycznymi.
Quellen
Literatur
Dignam C, Brown M, Thompson CH. Moving from "Do Not Resuscitate" Orders to Standardized Resuscitation Plans and Shared-Decision Making in Hospital Inpatients. Gerontol Geriatr Med 2021; 7: 23337214211003431. PMID: 33796631 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Dorit Abiry, Doktorandin am Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Powstrzymać się od leczenia funkcji życiowych ulga stop stop przerwać
Wola pacjenta Rezygnacja ze środków medycznych Zmiana celu leczenia Ograniczenie leczenia Rezygnacja z leczenia Środki paliatywne Medycyna paliatywna
Postęp medycyny stale rozszerza możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Tym ważniejsze jest zrozumienie, że nie wszystko, co jest medycznie wykonalne, jest klinicznie wskazane, i że nie każde wskazane leczenie jest pożądane przez pacjentów.
Geriatria
Ograniczenie leczenia
/link/07fe3277aa0d4c84959e2ed6d496d108.aspx
/link/07fe3277aa0d4c84959e2ed6d496d108.aspx
ograniczenie-leczenia
SiteDisease
Ograniczenie leczenia
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no