informacje ogólne
Definicja
- Błędy załamania światła występują, gdy promienie świetlne nie ogniskują się na siatkówce, ponieważ oko nie akomoduje1.
Terminologia
- Emmetropia: normalnowzroczność, tzn. brak błędu refrakcji
- Ametropia, tzn. błąd refrakcji
- Anizometropia (różnowzroczność): różnice w refrakcji między dwoma oczami
- Miopia: krótkowzroczność
- Hipermetropia (synonim: nadwzroczność): dalekowzroczność
- Astygmatyzm: błąd refrakcji powodujący tworzenie wielu ogniskowych. W niektórych płaszczyznach załamanie światła jest większe niż w innych.
- Prezbiopia (starczowzroczność): ograniczone widzenie z bliska z powodu zmniejszającej się z wiekiem elastyczności soczewki
Częstość występowania
- Najwyższy współczynnik chorobowości krótkowzroczności występuje w Azji Wschodniej, a częstość jej występowania wzrasta wraz z poziomem wykształcenia społeczeństwa2.
- Płeć
- Krwotoczność występuje nieco częściej u kobiet niż mężczyzn.
- Wiek 3
- Współczynnik chorobowości krótkowzroczności wzrasta od dzieciństwa, a największy wzrost obserwuje się w wieku szkolnym.
- Po okresie dojrzewania częstość występowania krótkowzroczności wzrasta ze względu na rozwój krótkowzroczności u dorosłych, zwykle w wieku od 17 do 25 lat.
- Refrakcja stabilizuje się w wieku 30–40 lat.
- Po 50. roku życia współczynnik chorobowości krótkowzroczności spada, a dalekowzroczności wzrasta.
- Częstość występowania miopii wzrasta ponownie w wieku 70–80 lat, głównie z powodu zaćmy.
- Pogorszenie wzroku i ślepota
- Nieskorygowany błąd refrakcji jest najczęstszą przyczyną upośledzenia wzroku (<6 18, ale ≥3 60) i drugą najczęstszą przyczyną ślepoty w europie (><3 60)>4.
Etiologia i patogeneza
- Przyczyna rozwoju błędu refrakcji w oku nie jest znana. Ważną rolę odgrywają dziedziczność i warunki środowiskowe5.
- Miopatia
- Istnieją przesłanki, że częsta praca w nocy (np. czytanie) może sprzyjać rozwojowi błędu refrakcji u osób z taką predyspozycją.
- Wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia społeczeństwa rośnie też ryzyko rozwoju krótkowzroczności u coraz większej liczby osób6.
- Z kolei większa aktywność dzieci na świeżym powietrzu może zmniejszyć zapadalność na krótkowzroczność7.
- Ametropia refrakcyjna
- Wada polega na nieprawidłowym ogniskowaniu światła przez soczewkę i rogówkę.
- Ametropia osiowa
- Wada wynika z nieprawidłowej długości osiowej gałki ocznej.
Czynniki predysponujące
- Błędy refrakcji często występują rodzinnie.
- Miopia (krótkowzroczność) jest związana z pochodzeniem etnicznym, wykształceniem, wiekiem, płcią i statusem społeczno-ekonomicznym.
- Starczowzroczność jest warunkowana wiekiem.
ICD-10
- H52 Zaburzenia refrakcji i akomodacji
- H52.0 Nadwzroczność
- H52.1 Krótkowzroczność
- H52.2 Astygmatyzm
- H52.3 Różnowzroczność i różnica wielkości obrazów na siatkówce
- H52.4 Starczowzroczność
- H52.5 Zaburzenia akomodacji
- H52.6 Inne zaburzenia refrakcji
- H52.7 Zaburzenia refrakcji, nieokreślone
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Badanie ostrości wzroku przy użyciu tablic Snellena
- Badanie ostrości wzroku przez optyka zapewnia bardziej precyzyjną ocenę refrakcji.
- W wyjątkowych przypadkach, zwłaszcza u małych dzieci, retinoskopię wykonuje okulista.
Diagnostyka różnicowa
- Zaburzenia widzenia o dowolnej przyczynie
Wywiad lekarski
Miopatia
- Ograniczenie widzenia dali
- Mruganie
- Możliwe niejasne, częste bóle głowy lub mięśni szyi lub ramion
Hipermetropia
- Astenopia: zmęczenie podczas czytania, litery przez krótki czas są rozmazane.
- Ból głowy w postaci uczucia ucisku w okolicy gładzizny czoła
- Zez w dzieciństwie
Badanie przedmiotowe
Hipermetropia
- Wyraźną hipermetropię można rozpoznać, umieszczając przed okiem coraz silniejsze soczewki plusowe, aż do zaniku widzenia dali.
- Często występuje zez napadowy. Wykonać test zakrycia oka.
- Średnica rogówki może być zbyt mała, a przednia komora oka zbyt płaska.
- W oftalmoskopie nosowa granica tarczy nerwu wzrokowego jest zamazana, a tarcza nerwu wzrokowego nie wykazuje fizjologicznego wgłębienia. Zabarwienie tarczy nerwu wzrokowego może być nieco bardziej czerwone niż normalnie; można zaobserwować sugestywne uwypuklenie tkanki tarczy, tzw. pseudoneuritis nerwu wzrokowego.
- W oftalmoskopii bezpośredniej stopień powiększenia jest odwrotnie proporcjonalny do hipermetropii.
Miopatia
- W nasilonej krótkowzroczności oko może być wyraźnie powiększone, z dużą średnicą rogówki, głęboką komorą przednią i wytrzeszczem rzekomym.
- W oftalmoskopie widać naczyniówkę odciągniętą od krawędzi tarczy nerwu wzrokowego, szaro-biały pasek wzdłuż skroniowej krawędzi tarczy nerwu wzrokowego (stożek krótkowzroczny).
- W oftalmoskopii bezpośredniej stopień powiększenia jest proporcjonalny do stopnia krótkowzroczności.
Wskazania do skierowania
- Upośledzone widzenie dali lub trudności w czytaniu
Leczenie
Cele leczenia
- Korekta błędu refrakcji
Ogólne informacje o leczeniu
- Nosić okulary; dzieci powinny zostać zbadane przez okulistę.
- Soczewki kontaktowe
- Leczenie chirurgiczne
Inne opcje leczenia
Okulary
- Optycy mogą wykonać okulary dla osób dorosłych, u których nie podejrzewa się zaburzeń oczu ani wyraźnego odchylenia refrakcji. Jednak dzieci, które potrzebują okularów, powinny najpierw zostać zbadane przez okulistę.
- Dzieci z hipermetropią zwykle radzą sobie bez okularów, jeśli błąd refrakcji jest mniejszy niż +2 dpt.
- Dzieci krótkowzroczne powinny mieć okulary do codziennego użytku.
- Korekcja starczowzroczności: wraz ze zmniejszaniem się elastyczności soczewki w wieku 40–50 lat korekcja wzrasta z +1 dpt w wieku 45 lat do +2,5 dpt w wieku 60 lat.
- Astygmatyzm nie musi być korygowany w okularach do starczowzroczności, chyba że pacjent nosi okulary korygujące dalekowzroczność i astygmatyzm.
- uwaga: wyjątki w przypadku „okularów komputerowych”!
Soczewki kontaktowe
- Większość osób korzysta z soczewek kontaktowych ze względów kosmetycznych, ale w szczególności pacjenci krótkowzroczni zauważają, że ich pole widzenia zwiększa się i widzą w soczewkach kontaktowych lepiej niż w okularach.
- Soczewki sztywne i tlenoprzepuszczalne korygują błędy refrakcji poprzez zmianę krzywizny na powierzchni oka.
- Są one w stanie skorygować astygmatyzm rogówki poprzez zmianę powierzchni oka na kształt kulisty.
- Jest to szczególnie przydatne w przypadku stożka rogówki.
- Miękkie soczewki kontaktowe dopasowują się do kształtu rogówki pacjenta, ale są mniej skuteczne w korygowaniu astygmatyzmu, chyba że zastosowana zostanie korekcja cylindryczna.
- Mogą być przydatne w leczeniu chorób powierzchni rogówki.
- Soczewki kontaktowe dobiera się na podstawie krzywizny rogówki i po dopasowaniu.
Leczenie chirurgiczne
- Dorosłych ze znaczną miopią (>6 dpt) można skierować do specjalisty. Chirurgia refrakcyjna może zmniejszyć lub wyeliminować miopię i inne błędy refrakcji.
- Keratotomia promienista
- Starsza procedura, w której wykonywało się promieniste nacięcia sięgające 90% grubości rogówki do jej rąbka. Najbardziej skuteczna w miopii niskiego stopnia (-2 do -4 dpt).
- Efekty leczenia były częściowo nieprzewidywalne, dość powszechnie występowały zaburzenia widzenia.
Laseroterapia
- Laseroterapia przynosi znacznie lepsze efekty. Można ją stosować do korekcji miopii i astygmatyzmu, jak i hipermetropii. Efekty są najlepsze w przypadku miopii umiarkowanego stopnia (–2 do –4 dpt).
- Obecnie istnieją dwie standardowe procedury chirurgicznej korekcji miopii w stopniu umiarkowanym do ciężkiego.
- Procedury pozagałkowe
- zabiegi z użyciem lasera ekscymerowego (fotorefrakcyjna keratomia [PRK], laserowe modelowanie rogówki in situ [LASIK] i laserowo wspomagane podnabłonkowe modelowanie rogówki [LASEK]) oraz wszczepianie pierścieni śródrogówkowych (INTAC)
- Laser ekscymerowy emituje promieniowanie UV o energii wystarczającej do rozerwania wiązań międzycząsteczkowych w rogówce (fotoablacja), co może zmienić kształt, a tym samym stopień załamania rogówki.
Soczewki wewnątrzgałkowe (IOL — wewnątrzgałkowy implant soczewkowy)
- Soczewkę oka zastępuje się lub uzupełnia soczewką plastikową.
- Zabieg ten jest bardziej odpowiedni niż LASIK do osiągnięcia pełnej pooperacyjnej ostrości wzroku poprzez korekcję, jednak nieco częściej występuje wczesna zaćma 8.
Środki zapobiegawcze
- Prowadzone są badania nad możliwością zatrzymania rozwoju krótkowzroczności.
- Wstępne wyniki wskazują, że stosowanie kropli do oczu z atropiną i ewentualnie dwuogniskowych szkieł okularowych może mieć niewielki wpływ na pogorszenie krótkowzroczności. Ze względu na działania niepożądane atropiny testuje się obecnie również inne leki.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Hipermetropia i miopia zwykle mają swój początek już w okresie wczesnodziecięcym.
Powikłania:
Hipermetropia
Miopatia
- Zmiany w siatkówce/naczyniówce, ewentualnie w połączeniu z krwotokami, mogą prowadzić do zmętnień (nieprzejrzystości) ciała szklistego. W czerwonym odbiciu można je zobaczyć jako ciemne włókna lub nici poruszające się w płynnym ciele szklistym.
- Samoistne przedarcia siatkówki mają miejsce zwykle na obwodzie. Mogą one prowadzić do odklejenia siatkówki.
- Zaburzenia zbieżności, utajony lub nawet jawny zez rozbieżny
Rokowanie
- Hipermetropia u dzieci może prowadzić do zeza i niedowidzenia, jeśli nie zadba się o rozwój widzenia w oku niedominującym.
- Miopia może również powodować zeza, ale ryzyko wystąpienia niedowidzenia jest mniejsze.
Dalsze postępowanie
- Dane dotyczące chorobowości ilustrują dynamiczne zmiany refrakcji oka w różnych fazach życia.
- Oznacza to częste badania wzroku i zmiany korekcji.
- Korekcja błędów refrakcji za pomocą zabiegów chirurgicznych jest stosunkowo nowa. Zabiegi chirurgiczne dają najlepsze efekty w oczach o stabilnej refrakcji.
- Dotychczas nie analizowano działania tego typu zabiegów na ludzkie oko w dłuższej perspektywie całego życia.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Pacjenci powinni raz w roku kontrolować wzrok.
Informacje dla pacjentów w Deximed
- Stosowanie soczewek kontaktowych
- Miopatia
- Operacja laserowa
- Operacja laserowa a operacja soczewki w krótkowzroczności
Ilustracje
Auge, detaillierter Längsschnitt
Myopie: Kurzsichtigkeit
Hypermetropie: Weitsichtigkeit
Quellen
Literatur
- Feldman B. LASEK. Medscape, last updated Mar 31, 2014. emedicine.medscape.com
- Li SM, Li SY, Liu LR, et al. Peripheral refraction in 7- and 14-year-old children in central China: the Anyang Childhood Eye Study. Br J Ophthalmol 2015; 99:674. British Journal of Ophthalmology
- Lee KE, Klein BEK, Klein R, Wong TY. Changes in refraction over 10 Years in an adult population: The Beaver Dam Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 2566 - 71. PubMed
- Bourne RR, Jonas JB, Flaxman, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophtalmol 2014. pmid:24665132 PubMed
- Cordain L, Eaton SB, Miller JB, Lindeberg S, Jensen C. An evolutionary analysis of the aetiology and pathogenesis of juvenile-onset myopia. Acta Ophthalmol Scand 2002; 80: 125 - 35. PubMed
- Saw S-M, Wu H-M, Seet B, Wong T-Y, Yap E, Chia K-S et al. Academic achievement, close up work parameters, and myopia in Singapore military conscripts. Br J Ophthalmol 2001; 85: 855 - 60. British Journal of Ophthalmology
- He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314:1142. Journal of the American Medical Association
- Barsam A, Allan BD. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;6:CD007679. DOI: 10.1002/14651858.CD007679.pub4. DOI
Autoren
- Johan H. Seland, professor emeritus, Universitetet i Bergen
- Anders Behndig, professor och överläkare, Ögonkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå (Medibas)