Definicja:Najczęstszymi przyczynami tępych urazów doznawanych przez kobiety w ciąży są wypadki samochodowe, wypadki motocyklowe, przemoc domowa i upadki. Może to skutkować przedwczesnym oddzieleniem łożyska, a w rzadkich przypadkach pęknięciem macicy.
Częstość występowania:Według danych ze Stanów Zjednoczonych urazu doznaje 6–7% wszystkich ciężarnych.
Objawy:Uraz brzucha.
Wyniki:Ocena kliniczna jamy brzusznej u kobiet w zaawansowanej ciąży jest utrudniona.
Rozpoznanie:Badanie ultrasonograficzne i w razie potrzeby dalsze badania kluczowych narządów.
Leczenie:W zależności od stwierdzonych obrażeń.
Informacje ogólne
Definicja
Najczęstszymi przyczynami tępych urazów doznawanych przez kobiety w ciąży są wypadki samochodowe, wypadki motocyklowe, przemoc domowa i upadki1.
Kobiety w ciąży, które doznały poważnego urazu, powinny zostać zbadane przez lekarza, nawet jeśli nie występują u nich żadne niepokojące objawy, ponieważ uraz może spowodować oddzielenie łożyska2.
W leczeniu doraźnym urazów brzucha u kobiet w ciąży najważniejsze jest dobro matki. Dopiero na drugim miejscu uwzględnia się stan dziecka.
Częstość występowania
W Stanach Zjednoczonych urazu doznaje 6–7% wszystkich kobiet w ciąży. Jest to najważniejsza przyczyna zgonów ciężarnych niezwiązana z samą ciążą.
W porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży, które doznały urazu, u ciężarnych zapadalność na poważne urazy brzucha jest wyższa, a na urazy piersi i głowy — niższa3.
Etiologia i patogeneza
Najczęstsze przyczyny śmierci płodu:
oddzielenie łożyska
wstrząs u matki
śmierć matki
Nawet niewielkie urazy może mogą spowodować uszkodzenie płodu4.
Śmierć płodu może nastąpić również bez obrażeń brzucha u matki2.
Czynniki predysponujące
Wypadek samochodowy
Wypadek motocyklowy
Przemoc domowa
Działanie siły
Upadek
ICD-10
S37 Uraz narządów miednicy i narządów układu moczowego
S37.6 Uraz macicy
T91 Następstwa urazów szyi i tułowia
T91.5 Następstwa urazu narządów jamy brzusznej i miednicy
Wyjaśnienie przebiegu wypadku i ocena ryzyka obrażeń
Badanie przedmiotowe
Badanie:
czynności oddechowej
układu krążenia
stanu świadomości
Układ krążenia:
Kobiety w ciąży mają zwiększone ucieplenie i ukrwienie skóry. Z tego powodu zimna, wilgotna skóra występuje z opóźnieniem.
Należy pamiętać, że tętno spoczynkowe u kobiet w ciąży jest podwyższone.
Czynność oddechowa:
Należy pamiętać, że częstość oddechów u kobiet w ciąży jest wyższa, tj. występują głębsze i częstsze oddechy z mniejszą objętością zalegającą; z tego powodu nieoptymalna wentylacja może szybciej skutkować niedotlenieniem.
Badanie brzucha:
Palpacja brzucha u kobiet w ciąży jest utrudniona (jamę brzuszną wypełnia macica).
Palpację i osłuchiwanie (szmery jelitowe) należy wykonywać po bokach, w miejscach, gdzie macica nie sięga.
U kobiet w ciąży stwierdzenie obrony mięśniowej jest trudne lub niemożliwe, np. przy krwotoku dootrzewnowym, perforacji jelita itp.
Ocena wielkości macicy:
Zasadniczo wiek ciąży w tygodniach aż do ostatniego miesiąca ciąży w przybliżeniu odpowiada odległości od spojenia łonowego do dna macicy (symphysis-fundus, SF) w centymetrach.
Wyniki badań przedmiotowych u ciężarnych nie są źródłem wiarygodnych przesłanek co do przebiegu ciąży5.
Zmiany fizjologiczne występujące w prawidłowo przebiegającej ciąży, które wpływają na ocenę urazu1:
Skurczowe ciśnienie tętnicze
Obniżone średnio o 5–15 mmHg
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze
Obniżone średnio o 5–15 mmHg
EKG
Płaskie lub odwrócone załamki T w odprowadzeniach 3, V1 i V2, załamki Q w odprowadzeniach 3 i aVF.
Objętość krwi
Zwiększona o 30–50%
Leukocyty
Mogą być podwyższone, 5–25 x 109 na litr pod koniec ciąży.
Fibrynogen
Podwyższony, 2,6–6,1 g/l
D-dimery
Często dodatnie
Częstość oddechów
Zwiększona o 40–50%
Zużycie tlenu
W spoczynku zwiększone o 15–20%
Ciśnienie parcjalne O2
Podwyższone, 100–108 mmHg
Ciśnienie parcjalne CO2
Obniżone, 27–32 mmHg
Wodorowęglany
Obniżone, 19–25 mEq/l
Nadmiar zasad
Występuje, 3–4 mEq/l
Stężenie mocznika we krwi
Obniżone, 1,1–1,2 mmol/l
Stężenie kreatyniny we krwi
Zmniejszone, 50–60 mcmol/l 90 mcmol/l, może być podwyższone.
Samoistny wyciek płynu owodniowego, krwawienie z pochwy i tkliwość macicy są rzadkimi objawami oddzielenia łożyska w następstwie urazu7.
Takie objawy pozwalają przewidzieć niekorzystny wynik ciąży z czułością 52% i swoistością 48%5.
Złamanie czaszki u płodu:
najczęstszy bezpośredni uraz płodu
Badanie ultrasonograficzne lub ultrasonografia dopplerowska płodu
Dopiero po ustabilizowaniu stanu matki
Badanie ultrasonograficzne:
W tym badaniu nie udaje się wykryć 50–80% przypadków oddzielenia łożyska, ponieważ świeże krwawienia mają taką samą charakterystykę ultrasonograficzną jak tkanka łożyska. Oznacza to, że często nie można wykryć świeżego krwiaka6,8.
Podczas badania można szybko ocenić tony serca płodu, lokalizację łożyska, wielkość i wiek płodu oraz indeks płynu owodniowego9.
Można rozróżnić tony serca matki i dziecka, jeśli u matki występuje tachykardia w wyniku krwotoku.
Jeśli występują objawy urazów płodu, prawdopodobieństwo przeżycia płodu jest niskie10.
Brak tonów serca dziecka:
Jeśli nie słychać tonów serca płodu, należy zaniechać reanimacji nienarodzonego dziecka.
W badaniu obejmującym 441 ciężarnych pacjentek po urazie nie przeżyło żadne z dzieci, u których od początku nie stwierdzono tonów serca3.
Tony serca dziecka:
określenie wieku płodu
Ocena, czy płód jest zdolny do życia i ewentualna decyzja o cięciu cesarskim:
na przykład co najmniej od 24. (22) do 26. tygodnia ciąży
ewentualnie szacowana masa ciała płodu powyżej 500 gramów
Elektroniczne monitorowanie płodu
Monitorowanie należy rozpocząć jak najszybciej po ustabilizowaniu się stanu matki, ponieważ zwykle wkrótce po urazie następuje oddzielenie łożyska7.
Ciągłe elektroniczne monitorowanie płodu jest częścią standardowej opieki po urazie, jeżeli płód żyje8,11, i wykazano, że jest to działanie korzystniejsze niż inne procedury8; bardzo rzadko jednak udaje się zapobiec tym sposobem zgonom okołoporodowym5.
Częstym objawem po urazie są pojedyncze skurcze macicy1. Nie są one związane ze złym rokowaniem dla nienarodzonego dziecka i w 90% przypadków ustępują w ciągu kilku godzin6.
Osiem lub więcej skurczów na godzinę przez ponad cztery godziny wskazuje jednak na oddzielenie łożyska6.
Wykazano, że oddzielenie łożyska jest przyczyną 70% zgonów płodu2,7.
Jeśli oddzielenie łożyska jest znaczne, dziecko powinno urodzić się jak najszybciej. Poród przez cięcie cesarskie zmniejsza ryzyko śmierci płodu o 70%.
Bradykardia i powtarzające się późne deceleracje, na które nie ma wpływu resuscytacja wewnątrzmaciczna, również wymagają natychmiastowego cięcia cesarskiego, o ile stan matki jest stabilny3.
Nie ma jednoznacznych zaleceń co do optymalnego czasu trwania elektronicznego monitorowania płodu1, ale zazwyczaj wystarczają 24 godziny.
Prześwietlenie rentgenowskie
Ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku badania rentgenowskiego jest nieznaczne1.
Jest bardzo mało prawdopodobne, aby promieniowanie rentgenowskie miało negatywny wpływ na płód w wieku powyżej 15 tygodni.
Odpowiednią metodą badania w diagnostyce przedwczesnego oddzielenia się łożyska jest tomografia komputerowa, która może też ułatwić ocenę możliwego ryzyka dla płodu
Wskazania dla skierowania do specjalisty
Po ciężkim urazie brzucha wymagane jest skierowanie do oceny przez specjalistę.
Leczenie
Cel leczenia
Stabilizacja stanu matki
Ocena stanu zdrowia płodu
W przypadku podejrzenia, że życie płodu jest zagrożone, poród powinien w razie konieczności nastąpić niezwłocznie.
Ogólne informacje o leczeniu
Szybka suplementacja tlenem i podanie płynów dożylnych:
Leczenie należy kontynuować do czasu ustąpienia hipowolemii, niedotlenienia lub wpływu na płód.
Należy zapewnić optymalną perfuzję macicy i wysycenie tlenem krwi płodu.
Pozycja na wznak?
U wielu kobiet w ciąży pozycja leżąca na plecach wywołuje niedociśnienie spowodowane przerwaniem powrotu żylnego (zespół niedotlenienia w pozycji leżącej na plecach). Dlatego kobiety w ciąży powinny leżeć na boku; jeśli konieczna jest reanimacja, należy ją jak najdłużej prowadzić w pozycji bocznej.
Po 20 tygodniach ciąży podczas leżenia może wystąpić u ciężarnej ucisk dużych naczyń krwionośnych przez macicę, co może zmniejszać perfuzję macicy nawet o 30%.
Wstępna stabilizacja
W pierwszej kolejności należy ustabilizować stan matki.
Wspomaganie oddychania:
Decydujące znaczenie ma szybkie wsparcie oddechowe dla matki.
Ze względu na zmiany w fizjologii oddychania niedotlenienie w zaawansowanej ciąży objawia się szybciej12.
suplementacja tlenem
Podaż płynów:
dożylne podawanie płynów, zwłaszcza przy niskim poziomie wodorowęglanów13
Przetoczenie krwi:
w przypadku występowania lub podejrzenia znacznej utraty krwi
Nawet bez krwotoku zewnętrznego może dojść do znacznej utraty krwi w ścianie macicy lub zaotrzewnowo.
Należy unikać ucisku macicy:
ręczne boczne przemieszczenie macicy lub ułożenie pacjentki w stabilnej pozycji bocznej, aby zapobiec uciskowi macicy.
Po stabilizacji:
w razie potrzeby elektroniczne monitorowanie płodu, badanie ultrasonograficzne i badania laboratoryjne
Dalsze leczenie
W zależności od rodzaju i rozległości urazu
U osób Rh-ujemnych:
Po niewielkich zewnętrznych urazach kończyny w razie potrzeby podaje się immunoglobulinę Rh0.
W przypadku wszystkich innych urazów immunoglobulinę należy zawsze podać w ciągu 72 godzin.
W bardziej obfitych krwawieniach może być wskazana większa objętość5.
Konieczna jest natychmiastowa interwencja, ponieważ zaburzenie to stanowi złe rokowanie dla płodu,11.
Terapia hamująca skurcze?
W miarę możliwości należy unikać stosowania po urazie (brak wystarczających danych)6,10.
Regularne skurcze mogą wskazywać na oddzielenie łożyska. Podanie leków tokolitycznych może to zamaskować i opóźnić poród.
Cięcie cesarskie w okresie okołośmiertnym?
Inne badania rzadko są konieczne.
Jeśli płód jest żywy, poród powinien nastąpić w ciągu 5 minut od nieudanej resuscytacji matki14.
Profilaktyka
Bardzo ważna dla zmniejszenia liczby okołourazowych zgonów matki i dziecka.
Najważniejszym środkiem jest stosowanie pasów bezpieczeństwa1.
Pas bezpieczeństwa należy umieścić pod i nad macicą ciężarnej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nawet jeśli kobieta w ciąży nie zauważy żadnych objawów lub będą one tylko nieznaczne, może dojść do oddzielenia łożyska, co może mieć poważne następstwa dla dziecka.
Powikłania
Oddzielenie łożyska
Wstrząs u matki
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
Śmierć płodu
Rokowanie
Częstość występowania śmierci płodu w następstwie tępego urazu u matki jest bardzo zróżnicowana i według doniesień wynosi 3–40%1,15. W większości przypadków jest spowodowana przedwczesnym oddzieleniem łożyska, wstrząsem u matki lub śmiercią matki.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentkę?
Kobiety w ciąży należy poinformować, że po tępym urazie brzucha winny zasięgnąć porady lekarza.
Grossman NB. Blunt trauma in pregnancy. Am Fam Physician 2004; 70: 1303-10. PubMed
Baerga-Varela Y, Zietlow S, Bannon MP, Harmsen WS, Ilstrup DM. Trauma in pregnancy. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1243-8. PubMed
Morris JA Jr, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ, Hoyt DB, Harviel JD, Knudson MM, et al. Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg 1996; 223: 481-91. PubMed
Fischer PE, Zarzaur BL, Fabian T. Minor trauma is an unrecognized contributor to poor fetal outcomes: a population-based study of 78,552 pregnancies. J Trauma 2011; 71(1): 90-3. PubMed
Brookfield KF, Gonzalez-Quintero VH, Davis JS, Schulman CI. Maternal death in the emergency department from trauma. Arch Gynecol Obstet 2013 Sep; 288(3): 507-12. pmid:23467794 PubMed
Pearlman MD, Klinich KD, Schneider LW, Rupp J, Moss S, Ashton-Miller J. A comprehensive program to improve safety for pregnant women and fetuses in motor vehicle crashes: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1554-64. PubMed
Luley T, Fitzpatrick CB, Grotegut CA, Hocker MB, Myers ER, Brown HL. Perinatal implications of motor vehicle accident trauma during pregnancy: identifying populations at risk. Am J Obstet Gynecol 2013 Jun; 208(6): 466.e1-5. pmid:23439323 PubMed
Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, Bieneik EJ 3d, Curet LB. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identification of patients who can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000; 49: 18-25. PubMed
Dahmus MA, Sibai BM. Blunt abdominal trauma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1054-9. PubMed
Pak LL, Reece EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1140-4. PubMed
Rogers FB, Rozycki GS, Osler TM, Shackford SR, Jalbert J, Kirton O, et al. A multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Arch Surg 1999; 134: 1274-7. PubMed
Theodorou DA, Velmahos GC, Souter I, Chan LS, Vassiliu P, Tatevossian R, et al. Fetal death after trauma in pregnancy. Am Surg 2000; 66: 809-12. PubMed
Bochicchio GV, Napolitano LM, Haan J, Champion H, Scalea T. Incidental pregnancy in trauma patients. J Am Coll Surg 2001; 192: 566-9. PubMed
Reis PM, Sander CM, Pearlman MD. Abruptio placentae after auto accidents. A case-control study. J Reprod Med 2000; 45: 6-10. PubMed
Aitokallio-Tallberg A, Halmesmaki E. Motor vehicle accident during the second or third trimester of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 313-7. PubMed
Bochicchio GV, Napolitano LM, Haan J, Champion H, Scalea T. Incidental pregnancy in trauma patients. J Am Coll Surg 2001; 192: 566-9. PubMed
North DL. Radiation doses in pregnant women. J Am Coll Surg 2002; 194: 100-1. PubMed
Kopelman TR, Berardoni NE, Manriquez M, Gridley D, Vail SJ, Pieri PG, et al. The ability of computed tomography to diagnose placental abruption in the trauma patient. J Trauma Acute Care Surg 2013 Jan; 74(1): 236-41. pmid:23271100 PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med. und Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
S37; S376; T91; T915
Ulykke gravid Abruptio placentae
Obrażenia brzucha Uraz brzucha Pęknięcie macicy Przedwczesne oddzielenie łożyska Oddzielenie łożyska Zgon matki Śmierć płodu Wstrząs u matki
Definicja: Najczęstszymi przyczynami tępych urazów doznawanych przez kobiety w ciąży są wypadki samochodowe, wypadki motocyklowe, przemoc domowa i upadki. Może to skutkować przedwczesnym oddzieleniem łożyska, a w rzadkich przypadkach pęknięciem macicy.
Położnictwo
Uraz brzucha w ciąży
/link/a23a208ba7d54f50be4713415543244a.aspx
/link/a23a208ba7d54f50be4713415543244a.aspx
uraz-brzucha-w-ciazy
SiteDisease
Uraz brzucha w ciąży
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no