Definicja: Ryzyko u ciężarnych kobiet Rh-ujemnych noszących płód Rh-dodatni.
Częstość występowania: W około 10% wszystkich ciąż występuje układ matka Rh-ujemna i płód Rh-dodatni. Immunizacja występuje w maksymalnie 1,5% porodów; liczba ta jest wyższa w przypadku poronień samoistnych lub wywołanych. Reakcję po immunizacji obserwuje się w ok. 1 na 1000 żywych urodzeń. U 50% tych dzieci rozwija się niedokrwistość.
Objawy: Brak wyraźnych objawów wewnątrzmacicznych. Po porodzie dziecko może cierpieć na niedokrwistość, a czasem również żółtaczkę (z powodu hemolizy).
Wyniki: Chorobę można wykryć wewnątrzmacicznie w badaniu ultrasonograficznym, na podstawie obrzęku uogólnionego płodu, ew. również zwiększonego przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu.
Diagnostyka: Oznaczenie czynnika Rh matki i dziecka, test przesiewowy przeciwciał.
Leczenie: Immunoglobulina anty-D jest podawana kobietom Rh-ujemnym w okresie ciąży i po porodzie lub po poronieniu samoistnym i wywołanym, aby zapobiec rozwojowi immunizacji. Niedokrwistość płodu można leczyć za pomocą transfuzji wewnątrzmacicznej.
Informacje ogólne
Definicja
Choroba immunologiczna, która może wystąpić u Rh-ujemnych (Rh-) ciężarnych z Rh-dodatnim (Rh+) płodem.
Układ odpornościowy matki wytwarza przeciwciała przeciwko antygenowi Rh płodu. Przeciwciała przechodzą przez łożysko podczas kolejnej ciąży, niszczą erytrocyty płodu i w ten sposób powodują niedokrwistość płodu1.
Częstość występowania
Około 15% kobiet w ciąży jest Rh-ujemnych, z czego ok. 60% nosi płód z grupą krwi RhD+2.
Ryzyko związane z immunizacją
Immunizacja przeciwko RhD związana z ciążą i porodem występuje w ok. 0,3–1,5% przypadków3.
Około 30% z nich ma ciężki przebieg i może wymagać transfuzji wewnątrzmacicznej3.
W większości tych przypadków przyczyną jest prawdopodobnie immunizacja w drugiej połowie niepowikłanej ciąży.
W innych przypadkach czynnikiem wywołującym w kontekście różnych powikłań lub interwencji może być brak profilaktyki w zakresie czynnika RhD.
Ryzyko immunizacji po interwencjach lub zdarzeniach
Wynosi 3,5% po poronieniach samoistnych i 5,5% po przerwaniu ciąży.
W przypadku amniocentezy ryzyko immunizacji wynosi <1%.>
Wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych Rh u kobiet w ciąży i opracowanie profilaktyki anty-D drastycznie zmniejszyło zapadalność na ciężką izoimmunizację i wskaźniki wynikających z niej następstw zdrowotnych .
Można przyjąć, że wskaźniki te są znacznie wyższe w regionach, w których opieka medyczna jest niewystarczająca2,4.
Etiologia i patogeneza
Jeśli kobieta Rh ujemna nosi płód Rh dodatni, w organizmie ciężarnej powstają przeciwciała IgG (anty-D) przeciwko antygenowi Rh2.
Na późniejszym etapie ciąży przeciwciała te mogą przenikać przez łożysko i wywoływać hemolizę wewnątrzmaciczną o różnym nasileniu u płodu Rh-dodatniego.
W przypadku łagodnej hemolizy płód może zwiększyć erytropoezę i w ten sposób wyrównać hemolizę. Ciężka hemoliza może powodować istotną niedokrwistość, która może prowadzić do obrzęku uogólnionego płodu, niewydolności serca i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
Niesprzężona bilirubina uwalniana podczas hemolizy jest sprzęgana i wydalana przez enzymy matki w okresie ciąży, dlatego hiperbilirubinemia pojawia się dopiero po porodzie2.
Wyraźna hiperbilirubinemia prowadzi do tzw. żółtaczki jąder podkorowych z ciężkim uszkodzeniem mózgu2.
Izoimmunizacja ma miejsce dopiero wtedy, gdy dochodzi do kontaktu między krwią matki i płodu. Może to mieć miejsce podczas porodu, ale także w przypadku ciąż pozamacicznych lub poronień2.
Oprócz immunizacji przeciwko antygenowi Rh związanemu z erytrocytami może również wystąpić immunizacja przeciwko innym komórkom krwi płodu (trombocytom, leukocytom), chociaż ma to niewielkie znaczenie w praktyce lekarza rodzinnego.
Czynniki predysponujące
Urodzenie dziecka RhD-dodatniego przez matkę Rh-ujemną
Do powstania przeciwciał anty-D może (rzadko) doprowadzić wcześniejsza transfuzja krwi z niezgodnym czynnikiem Rh2.
ICD-10
O36.0 Opieka położnicza z powodu izoimmunizacji czynnikiem Rh
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Oznaczenie grupy krwi wraz z czynnikiem Rh u matki i dziecka
Wykryte przeciwciała we krwi matki (miano przeciwciał)
Podejrzenie niedokrwistości poprzez pomiar przepływu krwi w naczyniach mózgowych płodu za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej lub pobranie próbek krwi z pępowiny pod kontrolą USG
Diagnostyka różnicowa
Hemoliza u dziecka może być również spowodowana izoimmunizacją AB0, ew. przez immunizację przeciwko płytkom krwi lub granulocytom obojętnochłonnym.
Wywiad lekarski
Dotychczasowy przebieg ciąży, w tym kontrole ginekologiczne
Czy w przeszłości miała miejsce transfuzja krwi?
Czy wystąpiły poronienia samoistne lub wywołane?
Czy w poprzednich ciążach występowały jakieś powikłania?
Badanie uzupełniające
Oznaczenie antygenu D z układu Rh
Oznaczenie grupy krwi matki wraz z czynnikiem Rh
U ciężarnych Rh-dodatnich nie są konieczne żadne dodatkowe badania2.
Obecnie dostępne są również metody nieinwazyjnego prenatalnego oznaczania płodowego czynnika Rh o dobrej swoistości i czułości.
Test przesiewowy w kierunku przeciwciał
Przeprowadzenie łącznie dwóch testów przesiewowych w kierunku obecność przeciwciał w ciąży: po stwierdzeniu ciąży i w 24.–27. tygodniu ciąży
Jeśli przeciwciała anty-D są wykrywalne:
precyzyjna diagnostyka i ścisłe monitorowanie przebiegu ciąży
Obejmuje to badanie statusu Rh płodu przy użyciu próbki krwi od matki oraz powtarzane badania ultrasonograficzne z pomiarami dopplerowskimi.
cel: w miarę możliwości uniknięcie uczulenia kobiet w ciąży aż do porodu
zapisanie w dokumentacji daty wykonania przedporodowej profilaktyki anty-D
Nie jest konieczne w przypadku płodu Rh-ujemnego.
W przypadku dziecka Rh-dodatniego i matki Rh-ujemnej: zastosowanie kolejnej standardowej dawki immunoglobuliny anty-D (około 300 mcg) w ciągu 72 godzin po porodzie
Profilaktykę anty-D u kobiet Rh-ujemnych należy również stosować w przypadku:
chirurgicznego przerwania ciąży po ciąży trwającej >8 tygodni (Ia)
ciąży pozamacicznej (w przypadku zabiegu chirurgicznego lub ciąży trwającej >8 tygodni)
amniocentezy i biopsji kosmków kosmówki
podejrzenia krwotoku płodowo-matczynego
podejrzenia oddzielenia łożyska lub jego weryfikacji
próby obrócenia przy ułożeniu miednicowym (łożysko na przedniej ścianie)
Kumar S, Regan F. Management of pregnancies with RhD alloimmunisation. BMJ 2005; 330: 1255-8. PubMed
Sarwar A, Citla Sridhar D. Rh-Hemolytic Disease. 2022 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan www.ncbi.nlm.nih.gov
Slootweg YM, Zwiers C, Koelewijn JM, van der Schoot E, Oepkes D, van Kamp IL, de Haas M. Risk factors for RhD immunisation in a high coverage prevention programme of antenatal and postnatal RhIg: a nationwide cohort study. BJOG. 2022 Sep;129(10):1721-1730. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pegoraro V, Urbinati D, Visser G, et al. Hemolytic disease of the fetus and newborn due to Rh(D) incompatibility: A preventable disease that still produces significant morbidity and mortality in children. PLoS One. 2020 Jul 20;15(7). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Bonnie Stahn, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
O360
hydrops fetalis
Kobiety Rh-ujemne Rh- Rh+ Rh-dodatni płód Niedokrwistość płodu Obrzęk uogólniony płodu Niszczenie erytrocytów płodu Antygen D Test przesiewowy w kierunku przeciwciał RhD Profilaktyka immunoglobulinami anty-D
Definicja: Ryzyko u ciężarnych kobiet Rh-ujemnych noszących płód Rh-dodatni. Częstość występowania: W około 10% wszystkich ciąż występuje układ matka Rh-ujemna i płód Rh-dodatni. Immunizacja występuje w maksymalnie 1,5% porodów; liczba ta jest wyższa w przypadku poronień samoistnych lub wywołanych. Reakcję po immunizacji obserwuje się w ok. 1 na 1000 żywych urodzeń. U 50% tych dzieci rozwija się niedokrwistość.
Położnictwo
Konflikt serologiczny
/link/c939d54cd5814c8e80e9d7472f1b098a.aspx
/link/c939d54cd5814c8e80e9d7472f1b098a.aspx
konflikt-serologiczny
SiteDisease
Konflikt serologiczny
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no