informacje ogólne
Definicja
- Ten artykuł dotyczy zwichnięcia stawu biodrowego, w którym głowa kości udowej i panewka ulegają rozdzieleniu w wyniku wypadku.
- Informacje na temat dysplastycznych zwichnięć stawu biodrowego można znaleźć w artykule Dysplazja stawu biodrowego.
Klasyfikacja
- Zwichnięcie tylne (zwichnięcie w stronę grzbietową): 80–90% przypadków
- luxatio iliaca: zwichnięcie w stronę doczaszkową
- luxatio ischiadica: zwichnięcie w stronę doogonową
- Zwichnięcie przednie (zwichnięcie w stronę brzuszną): rzadkie
- luxatio pubica: zwichnięcie w stronę doczaszkową
- luxatio obturatoria: zwichnięcie w stronę doogonową
częstość występowania
- Rzadki uraz, który zwykle występuje tylko w przypadku zadziałania dużej siły.
- typowo wypadek drogowy
- Bardzo rzadko w wypadkach sportowych, najczęściej w futbolu amerykańskim
- W amerykańskiej zawodowej lidze futbolowej NFL w ciągu 18 lat odnotowano 16 udokumentowanych przypadków1.
- Dzieci i młodzież
Anatomia funkcjonalna
- Głowa kości udowej i panewka tworzą kulisty staw biodrowy.
- Dzięki stosunkowo głębokiej panewce, ciasnej torebce stawowej i silnemu prowadzeniu więzadeł i mięśni staw ten jest znacznie bardziej stabilny niż na przykład staw barkowy.
- Struktury narażone w przypadku zwichnięcia
- anatomicznie sąsiadujące nerwy2
- nerw kulszowy w kierunku tylnym dolnym względem stawu
- nerw udowy w kierunku brzusznym
- naczynia krwionośne
- U dzieci i młodzieży dopływ krwi do głowy kości udowej odbywa się przez tętnicę udową, która biegnie wewnątrz stawu w więzadle głowy kości udowej i może pęknąć w przypadku zwichnięcia.
- U dorosłych głowa i szyjka kości udowej są zaopatrywane przez tętnicę przyśrodkową okalającą udo (arteria circumflexa femoris medialis)2.
- anatomicznie sąsiadujące nerwy2
Etiologia i patogeneza
Etiologia
- Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego wymaga działania ogromnej siły ze względu na stabilną anatomię stawu.
- Ponad 70% przypadków jest spowodowanych wypadkami z udziałem pojazdów silnikowych. 2
- Często występuje w kontekście politraumatyzmu.
- Zwichnięcie może wystąpić po protezoplastyce stawu biodrowego, jeśli pacjent przekroczy maksymalny zakres ruchu protezy.
Patogeneza
- Zwichnięcie nieuchronnie prowadzi do rozerwania torebki stawowej i
struktur więzadłowych.- Niemal wszyscy pacjenci cierpią na uszkodzenia chrząstki i zmiany w obrąbku panewkowym1.
- Szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku często występują współistniejące urazy kostne, np. złamanie panewki stawu biodrowego lub złamanie głowy kości udowej.
- W przypadku zwichnięć tylnych zagrożony jest nerw kulszowy i mogą wystąpić deficyty czuciowe i ruchowe kończyny dolnej.
- Zwichnięcie tylne: mechanizm wypadku1
- przyłożenie siły ukierunkowanej grzbietowo z przywiedzionym i zgiętym biodrem
- typowo przy: „Dashboard Injury“ — wypadek drogowy z pasażerem trzymającym nogi na desce rozdzielczej
- uraz stawu kolanowego w wyniku uderzenia w deskę rozdzielczą w trakcie wypadku samochodowego
- w sporcie: zderzenie z przeciwnikiem, uderzenie o ziemię
- Zwichnięcie przednie: mechanizm wypadku
- wymuszone odwiedzenie stawu biodrowego z rotacją uda na zewnątrz
- Występuje wskutek wypadków motocyklowych lub innych upadków.
Czynniki predysponujące
- Wypadki drogowe
- Sporty kontaktowe, zwłaszcza futbol amerykański1
- Stan po wstawieniu protezy stawu biodrowego
ICD-10
- S73.0 Zwichnięcie stawu biodrowego
Rozpoznanie
Kryteria diagnostyczne
- Kliniczne podejrzenie
- Potwierdzenie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego i/lub TK
Diagnostyka różnicowa
- Stłuczenia
- Złamanie szyjki kości udowej
- Złamanie panewki stawu biodrowego
- Złamanie miednicy
- Dysplazja stawów biodrowych
- Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (u dzieci i młodzieży)
Wywiad lekarski
- Objawy2
- ból w obszarze biodra i/lub uda po urazie powstałym pod wpływem działania dużej siły
- niezdolność do chodzenia, ograniczona ruchomość stawu biodrowego
- częściowe parestezje z podrażnieniem nerwów
- Mechanizm wypadku
- kierunek działania siły
- pozycja stawu biodrowego podczas urazu
- Choroby stawu biodrowego w wywiadzie
- dysplazja stawu biodrowego
- stan po wszczepieniu protezy stawu biodrowego
- Leki
Badanie przedmiotowe
- Oględziny2
- zwichnięcie przednie
- luxatio pubica: staw biodrowy przeprostowany i obrócony na zewnątrz
- luxatio obturatoria: staw biodrowy zgięty, odwiedziony i obrócony na zewnątrz
- zwichnięcie tylne: noga skrócona, przywiedziona i obrócona do wewnątrz
- zwichnięcie przednie
- Palpacja
- ew. asymetria stawu biodrowego, np. w badaniu palpacyjnym krętarza większego, wykrywalna w porównaniu stron
- Ocena czynności
- sprawdzenie obwodowego krążenia, motoryki i czucia (stan układu nerwowo-naczyniowego)
- zakres ruchomości stawu biodrowego
- znaczne ograniczenie ruchomości
- Często nie można zbadać stawu biodrowego z powodu bólu.
- Badanie stawu kolanowego, ponieważ sąsiednie stawy często również ulegają uszkodzeniu w przypadku działania dużej siły2.
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Brak
Diagnostyka u specjalisty
- Badania laboratoryjne2
- W stanie ostrym istotne są hemoglobina/hematokryt, ponieważ w przypadku urazów biodra może dojść do poważnej utraty krwi.
- RTG
- przed próbą nastawienia zdjęcie rentgenowskie stawu biodrowego w co najmniej 2 projekcjach
- rozpoznanie współistniejących urazów i rodzaju zwichnięcia (przednie/tylne)
- TK2
- wskazania
- nieudane nastawienie: wskazanie wolnych ciał stawowych lub tkanek miękkich uniemożliwiających nastawienie
- powiększona jama stawowa po nastawieniu: urazy tkanek miękkich lub wolne ciała stawowe niewidoczne na zdjęciach rentgenowskich uniemożliwiają prawidłowe połączenie stawowe
- wskazania
- RM
- u pacjentów z wysokimi wymaganiami czynnościowymi stawu biodrowego (np. sportowców) w celu uwidocznienia urazów obrąbka i więzadeł
Wskazania do skierowania
- W podejrzeniu urazu natychmiastowe skierowanie do szpitala
Leczenia
Cele terapii
- Wczesne nastawienie w celu zmniejszenia ryzyka poważnych negatywnych następstw
- Przywrócenie pełnej czynności stawu biodrowego
- Powrót do aktywności sportowej
Ogólne informacje o leczeniu
- Jak najszybsze nastawienie, najpóźniej w ciągu 6 godzin2
- później znaczny wzrost wskaźnika powikłań, np. martwica głowy kości udowej
- Dalsze leczenie w zależności od towarzyszących urazów
Leczenie farmakologiczne
- W ostrej fazie są zwykle konieczne silne środki przeciwbólowe
.- W warunkach szpitalnych zaleca się stosowanie preparatów morfiny podawanych dożylnie
Nastawienie
- Po diagnostyce rentgenowskiej i sprawdzeniu krążenia obwodowego, motoryki i czucia jak najszybsza próba zamkniętego nastawienia w analgosedacji
- wyjątek: pierwotny zabieg otwarty w przypadku współistniejącego złamania szyjki kości udowej
- Po nastawieniu kontrola radiologiczna efektów w uzupełnieniu oceny mobilności i stabilności w znieczuleniu ogólnym
Manewr nastawienia (przykłady)
- Zwichnięcie tylne: nastawienie sposobem Böhlera („Captain Morgan Technique“)
- Nastawienie wykonują dwie osoby.
- pacjent w pozycji na plecach
- Biodro i kolano pacjenta są zgięte pod kątem 90 stopni.
- Lekarz umieszcza stopę na stole do badania w taki sposób, tak aby jego kolano znajdowało się za zgiętym kolanem pacjenta.
- Osoba asystująca unosi podudzie pacjenta poprzez zgięcie podeszwowe w stawie skokowym, co powoduje brzuszne podciągnięcie uda pacjenta.
- Lekarz stosuje również dodatkową trakcję uda i lekkie ruchy obrotowe, aby głowa kości udowej mogła wsunąć się z powrotem do panewki, często ze słyszalnym dźwiękiem przeskoczenia.
- Zwichnięcie przednie
- konwersja do zwichnięcia tylnego poprzez zgięcie stawu biodrowego i skorygowanie odwiedzenia i rotacji na zewnątrz
- a następnie nastawienie sposobem Böhlera jak wyżej
Dalsze leczenie
- Przyjęcie do szpitala po nastawieniu
- terapia przeciwbólowa w zależności od zapotrzebowania
- mobilizacja pod okiem fizjoterapeuty
- W razie potrzeby szyna pozycjonująca lub orteza jako profilaktyka ponownego zwichnięcia
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W miarę upływu czasu nastawienie staje się trudniejsze z powodu skurczów mięśni, a ryzyko wystąpienia wymienionych poniżej powikłań wzrasta.
Powikłania
- Nieudane nastawienie zamknięte
- W takim przypadku konieczny jest otwarty zabieg chirurgiczny.
- Uszkodzenie nerwu kulszowego w około 20% przypadków2
- Urazy naczyniowe, ew. z martwicą głowy kości udowej3
- Pourazowa koksartroza1
- Ponowne zwichnięcie
- Złamania, m.in. panewki, głowy kości udowej, szyjki kości udowej
- Kostniejące zapalenie mięśni
Rokowanie
- Im szybsze nastawienie, im młodszy pacjent i im mniej współistniejących urazów, tym lepsze rokowanie3
- Zasadniczo jest to bardzo podatny na powikłania uraz, zarówno w fazie ostrej, jak i w późniejszym przebiegu.
- Sportowcy potrzebują średnio 137 dni (uwaga: duży rozrzut!), by wrócić do aktywności sportowej
Dalsze postępowanie
- Ze względu na wysokie ryzyko powikłań w późniejszym przebiegu (w tym koksartroza, martwica głowy kości udowej) wskazane są regularne kontrole u ortopedów.
Illustrationen
Hüftluxation
Quellen
Literatur
- Ackermann J, Saxena V, Whalen J, et al. Epidemiology of Traumatic Posterior Hip Instability in the National Football League. Orthop J Sports Med 2022. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Gammons M. Hip dislocation. Medscape, last updated Feb 23, 2023. emedicine.medscape.com
- Braun ME, Loose O, Schmittenbecher P, et al. Epidemiology and injury morphology of traumatic hip dislocations in children and adolescents in Germany: a multi-centre study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2023; 49: 1897-1907. link.springer.com
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster