Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Choroba zwyrodnieniowa barku

  • Definicja: Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego ze zużyciem chrząstki stawowej i obrąbka oraz towarzyszącym zapaleniem błony maziowej.
  • Częstość występowania: Chorobowość ok. 3%, wzrasta wraz z wiekiem.
  • Objawy: Narastający ból, sztywność i ograniczenia czynnościowe barku, które rozwijają się miesiącami i latami.
  • Wyniki badania: Ograniczona ruchomość, szczególnie w zakresie odwodzenia i rotacji na zewnątrz.
  • Diagnostyka: Wywiad lekarski, badanie fizykalne i rentgenowskie jako standardowa diagnostyka.
  • Terapia: Fizjoterapia, w razie potrzeby środki przeciwbólowe i nasączanie iniekcyjne. Jeśli leczenie zachowawcze zawiedzie, artroskopia u młodych pacjentów, implantacja protezy barku u starszych pacjentów.

informacje ogólne

Definicja

  • Choroba deformująca staw ramienny z towarzyszącym zapaleniem błony maziowej
  • Zużycie obrąbka i chrząstki stawowej panewki oraz głowy kości ramiennej 
  • Pierwotna, samoistna artroza stawu ramiennego lub wtórna artroza stawu ramiennego
  • Możliwe przyczyny wtórne: artropatia stożka rotatorów, reumatoidalne zapalenie stawów, martwica jałowa głowy kości ramiennej lub martwica pourazowa
  • Można ją łatwo przeoczyć, co skutkuje opóźnieniem diagnostyki i przedłużonym leczeniem1.

Częstość występowania

  • Niezbyt częsta2
  • Znacznie rzadsza niż koksartroza i gonartroza, chorobowość około 3%3
    • Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem.
  • Chorobowość do 33% u byłych zawodowych sportowców w wieku >60 lat4
  • Brak różnicy w częstości występowania między stroną dominującą i niedominującą lub między mężczyznami i kobietami

Etiologia i patogeneza

  • Udowodniono związek genetyczny w przypadku pierwotnej artrozy stawu ramiennego5.
    • zmienione różnicowanie komórek i homeostaza tkanki chrzęstnej
  • Wtórna artroza stawu ramiennego, np. stan po zwichnięciu, złamaniu głowy kości ramiennej, pęknięciu stożka rotatorów lub uogólnionym zapaleniu stawów

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • M19 Inne zwyrodnienia stawów
    • M19.01 Pierwotna choroba zwyrodnieniowa innych stawów: okolica barku [obojczyk, łopatka, staw barkowo-obojczykowy, ramienny, mostkowo-obojczykowy]
    • M19.11 Pourazowa choroba zwyrodnieniowa innych stawów: okolica barku [obojczyk, łopatka, staw barkowo-obojczykowy, ramienny, mostkowo-obojczykowy]
    • M19.21 Inne wtórne choroby zwyrodnieniowe stawów: okolica barku [obojczyk, łopatka, staw barkowo-obojczykowy, ramienny, mostkowo-obojczykowy]

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego z pacjentem, wyników badania przedmiotowego i badania rentgenowskiego barku.

Klasyfikacja

  • Dostępne są różne klasyfikacje.
  • Przyjęła się prosta klasyfikacja według Samilsona i Prieto6.
    • Klasyfikacja na podstawie wielkości osteofitów dolnych na głowie kości ramiennej na radiogramie w projekcji „true AP“:
      • 1. stopnia: <3 mm>
      • 2. stopnia: 3–7 mm
      • 3. stopnia: > 7 mm

rozpoznania różnicowe

Wywiad lekarski

  • Wywiad lekarski odgrywa ważną rolę w diagnostyce nieurazowego bólu barku, ponieważ nie ma wyraźnej korelacji między zmianami zwyrodnieniowymi wykrytymi za pomocą technik obrazowania a objawami1.
  • Typowo
    • nasilający się ból i ograniczenia ruchu, zwykle w pierwszej kolejności w rotacji na zewnątrz
    • ból umiejscowiony czołowo i głęboko, często również w nocy
    • chrupanie w stawie, ew. opuchlizny stawu, napadowe blokady i ból w spoczynku — ten ostatni w zaawansowanych stadiach choroby
  • Nasilenie bólu (wizualna skala analogowa, VAS) jest ważne dla określenia poziomu cierpienia pacjenta.
  • Należy zapytać o dotychczasowe leczenie.

Badanie fizykalne

  • Poprosić pacjenta o wskazanie lokalizacji bólu.
    • głęboki, raczej rozproszony
  • Test ruchomości czynnej i biernej
    • typowe objawy to ból i ewentualnie trzeszczenie w stawie podczas zarówno biernego, jak i czynnego ruchu barku1
    • dokumentowanie zakresu ruchu zarówno czynnego, jak i biernego (przydatne do oceny przebiegu choroby)
      • antewersja/retrowersja
      • odwodzenie/przywodzenie
      • rotacja do wewnątrz/rotacja na zewnątrz
    • Ograniczone są zwłaszcza ruchy odwodzenia i rotacji na zewnątrz, ale z czasem zmniejsza się zakres wszystkich ruchów.
    • w późniejszym przebiegu spadek siły mięśniowej spowodowany oszczędzaniem stawu
    • Jeśli ból jest niezależny od ruchu, przemawia to za bólem promieniującym, np. z szyi.
  • Ból tylko przy czynnym ruchu?
    • Jeśli ból wywołuje tylko czynny ruch, przyczyną jest zwykle sąsiadująca tkanka miękka, np. z powodu uwięźnięcia stawu lub zarostowego zapalenia torebki stawowej.
  • Mięśnie
    • Jeśli choroba zwyrodnieniowa stawów występuje od dłuższego czasu, widoczny staje się zanik mięśni stożka rotatorów.

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Brak testów przydatnych w diagnostyce różnicowej

Diagnostyka u specjalisty

  • Zdjęcia rentgenowskie są częścią standardowej diagnostyki
    • konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie barku w 3 płaszczyznach
      • przednio-tylnej („true AP“), bocznej („Y-View“) i osiowej
    • oznaki choroby zwyrodnieniowej stawów: tworzenie osteofitów, sklerotyzacja podchrzęstna, torbiele podchrzęstne, zwężenie jamy stawowej
    • odróżnienie artrozy stawu ramiennego od artropatii degeneracyjnej
      • w artropatii degeneracyjnej doczaszkowa migracja głowy kości ramiennej z powodu degeneracji stożka rotatorów
  • RM
    • rozpoznawanie współistniejących patologii tkanek miękkich
  • TK
    • obecnie często wykorzystywana przedoperacyjnie do precyzyjnego planowania protez 3D

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • Pacjentów z bólem barku, który ogranicza ich zdolność do wykonywania codziennych czynności, z wynikami sugerującymi chorobę zwyrodnieniową stawu barkowego, należy skierować do specjalisty ortopedy w celu wyjaśnienia, czy wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Choroba zwyrodnieniowa barku

  • Cel skierowania
    • diagnostyka? wszczepienie protezy barku? artroskopia?
  • Wywiad lekarski:
    • początek i czas trwania objawów? uraz? przebieg i rozwój? utrzymujące się dolegliwości?
      o nasilenie bólu? ból w spoczynku? bóle występujące nocą? stopień zaburzenia czynności?
      o dotychczasowe doświadczenia z leczeniem zachowawczym i środkami przeciwbólowymi? 
      o inne istotne zaburzenia? regularnie przyjmowane leki?
      o utrata czynności wpływająca na jakość życia?
  • Badanie fizykalne
    • ból? Ograniczenia ruchowe?
  • Diagnostyka aparaturowa
    • Prześwietlenie rentgenowskie: stopień zwyrodnienia?
    • RM: współistniejące patologie?

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów i poprawa czynności barku

Ogólne informacje o leczeniu

  • Pierwszym wyborem są zwykle środki niechirurgiczne w postaci odciążenia, łagodnych leków przeciwbólowych, fizjoterapii i zastrzyków steroidowych1.
  • Jeśli leczenie zachowawcze zawiedzie, możliwa jest operacja.

Zalecenia dla pacjentów

  • W ostrych stanach zapalnych wskazane jest odciążenie i ostrożność podczas ruchu.

Leczenie farmakologiczne

  • Środki przeciwbólowe
    • Brak konkretnych danych dotyczących artrozy stawu ramiennego, ale dostępna jest aktualna metaanaliza dotycząca leczenia bólu w ogólnej chorobie zwyrodnieniowej stawów7.
      • Miejscowe stosowanie NLPZ zapewnia lepsze łagodzenie bólu niż leki doustne.
        • zalecenie podawania miejscowego jako terapii początkowej ze względu na lepszy efekt i mniej reakcji niepożądanych
    • Doustne NLPZ nie nadają się do długotrwałej terapii ze względu na reakcje niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.
    • inhibitory COX-2 z mniejszą liczbą reakcji niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, ale większą liczbą powikłań sercowo-naczyniowych
    • Paracetamol doustnie nieco słabiej łagodzi ból niż doustne NLPZ7, ale jest zalecany w ramach próby leczenia ze względu na niski wskaźnik reakcji niepożądanych (uwaga: istniejące zaburzenia wątroby!).
    • U starszych pacjentów opioidy mają niewielkie działanie przeciwbólowe w przypadku bólu mięśniowo-szkieletowego przy zwiększonym ryzyku wystąpienia reakcji niepożądanych8.
  • W zapaleniu stawów
    • Wskazane mogą być układowe steroidy, DMARD i biologiczne leki przeciwreumatyczne.
  • Wewnątrzstawowe wstrzyknięcie kortyzonu
    • Może mieć działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, ale takie zastrzyki należy podawać maksymalnie 2 razy9.
    • Nie można ich podawać częściej niż co 3 miesiące ze względu na kataboliczny wpływ na metabolizm chrząstki10.
    • często skuteczne tylko przez kilka tygodni
  • Wewnątrzstawowe wstrzyknięcie kwasu hialuronowego
    • w badaniu czas działania przeciwbólowego wynoszący 6 miesięcy w porównaniu do zaledwie 1 miesiąca po wstrzyknięciu kortyzonu11
    • Niewiele danych na temat artrozy stawu ramiennego, ale dotychczasowe badania potwierdzają efekt kliniczny.
    • Uwzględnione w amerykańskich wytycznych dotyczących leczenia artrozy stawu ramiennego jako „słabe zalecenie“12.

Fizjoterapia

  • Cel: mobilizacja, poprawa zakresu ruchu, obniżenie napięcia mięśniowego otaczających struktur
  • Udowodniono poprawę objawów bólowych i czynności13.

Terapia chirurgiczna

Informacje ogólne

  • Ogólne zalecenia na podstawie wieku pacjentów14
    • <47 lat: procedura artroskopowa>
    • >66 lat: proteza barku
    • 47–66 lat: rozważenie indywidualnych czynników
    • Oczywiście w uzasadnionych indywidualnych przypadkach, np. znacznie rozbieżnego wieku biologicznego, można odstąpić od tych zaleceń.

Procedura artroskopowa

  • Cel: opóźnienie endoprotezoplastyki w przypadku artrozy stawu ramiennego
  • Zabieg: procedura CAM (Comprehensive Arthroscopic Management, kompleksowe leczenie artroskopowe)15
    • W zależności od ustaleń śródoperacyjnych obejmuje oczyszczenie, wycięcie błony maziowej, chondroplastykę, dekompresję podbarkową, usunięcie wolnych ciał stawowych, uwolnienie torebki stawowej, resekcję osteofitów, neurolizę nerwu pachowego lub tenotomię, ew. tendonezę dłuższego ścięgna mięśnia dwugłowego.
  • Skuteczność: zapobiega wszczepieniu protezy barku u ponad 3/4 pacjentów (średnia wieku 52 lata) na najbliższe 5 lat16.

proteza barku

  • Wskazania do wymiany stawu
    • Wstawienie protezy stawu barkowego należy zaproponować, jeśli badania obrazowe potwierdziły chorobę zwyrodnieniową stawu barkowego, występuje codzienny ból, a czynność jest tak ograniczona, że pacjenci sami chcą operacji1.
    • Podeszły wiek nie jest przeciwwskazaniem17.
  • Endoproteza całkowita — typ anatomiczny
    • Obecnie standardem leczenia jest anatomiczna wymiana głowy kości ramiennej i panewki.
    • Nowoczesne protezy beztrzpieniowe z zakotwiczeniem protezy w przynasadzie zmniejszają ryzyko powikłań związanych z trzpieniem i ułatwiają wymianę protezy podczas operacji rewizyjnej.
      • We wstępnych badaniach długoterminowych nie stwierdzono zwiększonej częstości obluzowań w porównaniu z protezami trzpieniowymi wszczepianymi w trzon kości ramiennej.
  • Endoproteza całkowita — typ odwrócony
    • w artropatii stożka rotatorów
    • lepsza stabilizacja stawu niż w przypadku protezy anatomicznej
  • Proteza połowiczna
    • Zastąpienie samej głowy kości ramiennej protezą jest mniej skomplikowane pod względem chirurgicznym i nie wiąże się z ryzykiem obluzowania protezy panewki stawu.
    • Protezy połowiczne stosuje się np. gdy panewka jest bardzo dobrze zachowana.
    • Protezy połowiczne są obecnie coraz rzadziej stosowane, ponieważ wskaźnik rewizji jest znacznie wyższy niż w przypadku endoprotez całkowitych18.
  • Powikłania
    • Możliwe powikłania obejmują:
      • zakażenia,
      • obluzowania
      • zużycie panewki
    • Młodsi pacjenci w wieku poniżej 55 lat są bardziej narażeni na powikłania i konieczność rewizji niż starsi19.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba zwyrodnieniowa stawów postępuje miesiącami i latami.

Rokowanie

  • Z czasem choroba zwyrodnieniowa stawów prowadzi do coraz większego dyskomfortu i obniżenia jakości życia.
  • Im lepsza czynność barku w momencie wszczepienia protezy, tym lepszy efekt końcowy
  • Zarówno protezy anatomiczne, jak i odwrócone poprawiają jakość życia i codzienne funkcjonowanie20.
  • Powrót do sportu po wszczepieniu protezy (taki sam efekt końcowy w przypadku protez odwróconych i anatomicznych) jest możliwy u około 80% wszystkich pacjentów21.
    • 79% w przypadku golfa, 75% w przypadku pływania i 63% w przypadku tenisa
  • Wskaźniki utrzymania protez anatomicznych wyniosły 98% po 5 latach, 93% po 10 latach, 88% po 15 latach i 85% po 20 latach22.
    • U pacjentów w wieku poniżej 55 lat wskaźnik utrzymania protezy anatomicznej wynosi tylko 63% po 10 latach23.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Literatur

  1. Rasmussen JV. Outcome and risk of revision following shoulder replacement in patients with glenohumeral osteoarthritis. Acta Orthop 2014;85(suppl 355):1-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Rasmussen JV. Outcome and risk of revision following shoulder replacement in patients with glenohumeral osteoarthritis. Acta Orthop 2014;85(suppl 355):1-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Walch G, Boulahia A, Badert R, et al. Primary glenohumeral osteoarthritis: clinical and radiographic classification. Berlin: Springer, 1999.
  4. Gouttebarge V, Inklaar H, Backx F, et al. Prevalence of osteoarthritis in former elite athletes: a systematic overview of the recent literatur. Rheumatol Int 2015; 35(3): 405-18. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Loughlin J. Genetic contribution to osteoarthritis development: current state of evidence. Curr Opin Rheumatol 2015; 27(3): 284-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Samilson RL, Prieto V. Dislocation arthropathy of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(4): 456-60. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Stewart M, Cibere J, Sayre EC, et al. Efficacy of commonly prescribed analgesics in the management of osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int 2018; 38(11): 1985-97. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Megale RZ, Deveza LA, Blyth FM, et al. Efficacy and Safety of Oral and Transdermal Opioid Analgesics for Musculoskeletal Pain in Older Adults: A Systematic Review of Randomized, Placebo-Controlled Trials. J Pain Symptom Manage 2018; 19(5): 475. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Rasmussen JV. Outcome and risk of revision following shoulder replacement in patients with glenohumeral osteoarthritis. Acta Orthop 2014;85(suppl 355):1-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Gross C, Dhawan A, Harwood D, et al. Glenohumeral joint injections: a review. Sports Health 2013; 5(2): 153-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Merolla G, Sperling JW, Paladini P, et al. Efficacy of Hylan G-F 20 versus 6-methylprednisolone acetate in painful shoulder osteoarthritis: a retrospective controlled trial. Musculoskelet Surg 2011; 95(3): 215-25. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Izquierdo R, Voloshin I, Edwards S, et al. American academy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on: The treatment of glenohumeral joint osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(2): 203-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Marinko LN, Chacko JM, Dalton D, et al. The effectiveness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20(8): 1351-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Spiegl UJ, Faucett SC, Horan MP, et al. The role of arthroscopy in the management of glenohumeral osteoarthritis: a Markov decision model. Arthroscopy 2014; 30(11): 1392-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Millett PJ, Horan MP, Pennock AT, et al. Comprehensive Arthroscopic Management (CAM) procedure: clinical results of a joint-preserving arthroscopic treatment for young, active patients with advanced shoulder osteoarthritis. Arthroscopy 2013; 29(3): 440-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Mitchell JJ, Horan MP, Greenspoon JA, et al. Survivorship and Patient-Reported Outcomes After Comprehensive Arthroscopic Management of Glenohumeral Osteoarthritis: Minimum 5-Year Follow-up. Am J Sports Med 2016; 44(12): 3206-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Rasmussen JV. Outcome and risk of revision following shoulder replacement in patients with glenohumeral osteoarthritis. Acta Orthop 2014;85(suppl 355):1-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. van den Bekerom MP, Geervliet PC, Somford MP, et al. Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for glenohumeral arthritis: A systematic review of the literature at long-term follow-up. Int J Shoulder Surg 2013; 7(3): 110-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Rasmussen JV. Outcome and risk of revision following shoulder replacement in patients with glenohumeral osteoarthritis. Acta Orthop 2014;85(suppl 355):1-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Baumgarten KM, Chang PS, Dannenbring TM, et al. Does total shoulder arthroplasty improve patients’ activity levels?. J Shoulder Elbow Surg 2018; 27(11): 1987-95. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Aim F, Werthel JD, Deranlot J, et al. Return to Sport After Shoulder Arthroplasty in Recreational Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2018; 46(5): 1251-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Deshmukh AV, Koris M, Zurakowski D, et al. Total shoulder arthroplasty: long-term survivorship, functional outcome, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(5): 471-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Denard PJ, Raiss P, Sowa B, et al. Mid- to long-term follow-up of total shoulder arthroplasty using a keeled glenoid in young adults with primary glenohumeral arthritis. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(7): 894-900. www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Hawi N, Magosch P, Tauber M, et al. Nine-year outcome after anatomic stemless shoulder prosthesis: clinical and radiologic results. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26(9): 1609-15. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Beck S, Beck V, Wegner A, et al. Long-term survivorship of stemless anatomical shoulder replacement. Int Orthop 2018; 426): 1327-30. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
M19; M1901; M1911; M1921 Inne
Artroza stawu ramiennego Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego Zużycie stawu barkowego
Choroba zwyrodnieniowa barku
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego ze zużyciem chrząstki stawowej i obrąbka oraz towarzyszącym zapaleniem błony maziowej. Częstość występowania: Chorobowość ok. 3%, wzrasta wraz z wiekiem.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Choroba zwyrodnieniowa barku
/link/5b07320fcc8b4d13bb83ded09533d311.aspx
/link/5b07320fcc8b4d13bb83ded09533d311.aspx
choroba-zwyrodnieniowa-barku
SiteDisease
Choroba zwyrodnieniowa barku
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl