Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Uszkodzenie chrząstki w stawie skokowym

Streszczenie

  • Definicja: Zmiana ostechondralna wpływająca na powierzchnię stawową i/lub obszar podchrzęstny kości skokowej lub dalszej nasady piszczeli.
  • Częstość występowania: W różnym stopniu nasilenia w nawet 50% przypadków ostrych skręceń i złamań kostki; częściej u sportowców.
  • Objawy: Utrzymujący się ból zależny od obciążenia po urazie kostki, prawdopodobnie ze skłonnością do opuchlizny.
  • Badanie: Miejscowa tkliwość w jamie stawowej w obszarze uszkodzenia chrząstki, często na przednio-przyśrodkowym obszarze kości skokowej. Przy wolnych ciałach stawowych zablokowanie ruchomości stawu skokowego.
  • Diagnostyka: RTG i RM.
  • Leczenie: W przypadku małych zmian ze stabilną chrząstką możliwe jest postępowanie wyczekujące z odciążeniem i kontrolą RM. Różne opcje chirurgiczne w przypadku większych i/lub uporczywych zmian objawowych, w zależności od rodzaju i rozmiaru zmiany.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zmiana ostechondralna to zmiana dowolnego pochodzenia, która wpływa na powierzchnię stawową i/lub obszar podchrzęstny kości skokowej lub nasady dalszej piszczeli.

Klasyfikacja ICRS (International Cartilage Repair Society)

  • Międzynarodowa standardowa klasyfikacja uszkodzeń chrząstki ocenianych artroskopowo
    • 0: brak rozpoznawalnych wad
    • 1a: nienaruszona powierzchnia, zwłóknienia i/lub lekkie zmiękczenie
    • 1b: dodatkowe powierzchowne pęknięcia/szczeliny
    • 2: głębokość zmiany <50% grubości chrząstki (nieprawidłowość chrząstki)>
    • 3a: uszkodzenie >50% grubości chrząstki, niesięgająca do warstwy zwapniałej (poważna nieprawidłowość chrząstki)
    • 3b: uszkodzenie >50% grubości chrząstki, aż do warstwy zwapniałej
    • 3c: uszkodzenie >50% grubości chrząstki aż do struktury podchrzęstnej
    • 3d: uszkodzenie >50% głębokości chrząstki z powstawaniem pęcherzy
    • 4a/b: całkowite uszkodzenie chrząstki z przebiciem struktury podchrzęstnej

Częstość występowania

  • Zmiany ostechondralne występują w różnym stopniu nasilenia nawet w 50% przypadków ostrych skręceń i złamań stawu skokowego1.
    • częściej u sportowców

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyny
    • ostry uraz
    • przewlekłe mikrourazy
    • czynniki endokrynologiczne lub metaboliczne
    • choroba zwyrodnieniowa stawów
    • niewspółosiowość stawów
    • predyspozycje genetyczne
    • miejscowa martwica jałowa (rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki)
  • uszkodzenie chrząstki głównie w obszarze powierzchni stawu skokowego
  • Chrząstka ma bardzo mały potencjał regeneracyjny, ponieważ nie jest ukrwiona.
  • Uszkodzenie chrząstki stanowi deformację przedzwyrodnieniową spowodowaną zmianami w mechanice stawu.

Czynniki predysponujące

  • sport

ICD-10

  • M24.07 Wolne ciało w jamie stawowej: kostka i stopa
  • M24.17 Inne choroby chrząstek stawowych: kostka i stopa
  • M93 Inne osteochondropatie
    • M93.2 Osteochondroza rozwarstwiająca
    • M93.8 Inne określone osteochondropatie

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Klasycznie uraz w wywiadzie lekarskim
  • Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Klasycznie utrzymujący się ból zależny od obciążenia po urazie stawu skokowego
  • Tendencja do nawracających opuchlizn
  • Ew. zablokowanie stawu (oznaka wolnych ciał w stawie)

Badanie przedmiotowe

  • Oględziny
    • ew. obrzęk
    • Należy ocenić ustawienie tylnej części stopy (szpotawość/koślawość kości piętowej)
      .
      • możliwy terapeutyczny punkt wyjścia do kompensacji nieprawidłowego ustawienia stopy
  • Palpacja
    • miejscowa tkliwość w przestrzeni stawowej w obszarze uszkodzenia chrząstki
      • często przednio-przyśrodkowa część kości skokowej
  • Ocena czynności
    • zakres ruchu w porównaniu stron
      • Wskazuje na blokadę spowodowaną wolnymi ciałami w stawie?
    • większe boczne rozwarcie stawu jako oznaka niestabilności lub przebytego uszkodzenia więzadeł

Diagnostyka u specjalisty

  • Badanie rentgenowskie stopy pod obciążeniem (w pozycji stojącej)
    • wizualizacja w 2 płaszczyznach (przednio-tylnej i bocznej) w celu wykluczenia złamań
    • prawidłowe obrazowanie rozwidlenia stawu skokowego w projekcji „Mortise View“ (stopa w rotacji do wewnątrz od 15 do 20 stopni) do oceny zbieżności stawu
    • Uwaga: nie da się bezpośrednio ocenić stanu chrząstki!
  •  RM
    • W przypadku uporczywego bólu kostki, zwłaszcza po skręceniach, aby wykluczyć zmiany ostechondralne. 
  • SPECT-TK
    • scyntygraficzna lokalizacja aktywności osteoblastów w połączeniu z anatomiczną rozdzielczością TK
    • Oprócz morfologii dostarcza również informacji na temat biologii zmian ostechondralnych.
    • Wykonywanie tego badania należy jednak ograniczyć do indywidualnych przypadków z niejasnymi objawami.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • Skierowanie do specjalisty, zwłaszcza w przypadku młodych pacjentów z potwierdzoną zmianą ostechondralną, w celu optymalizacji leczenia zmiany i zapobiegania chorobie zwyrodnieniowej stawów

Leczenie

Cele leczenia

  • Ustąpienie objawów
  • Zachowanie sprawności stawów lub zapobieganie chorobie zwyrodnieniowej stawów

Ogólne informacje o leczeniu

  • Bezobjawowe zmiany ostechondralne w kości skokowej można na ogół leczyć zachowawczo.
  • Jeśli chrząstka jest stabilna w badaniu RM bez odłamka kostno-chrzęstnego ani rozwarstwienia, można stosować zachowawcze podejście obserwacyjne.
    • Przejście na leczenie chirurgiczne, jeśli objawy nie ustąpią w ciągu 3 miesięcy pomimo leczenia zachowawczego.
  • Wskazanie do zabiegu chirurgicznego w przypadku wykrycia zmiany ostechondralnej z przylegającym obrzękiem szpiku kostnego, a objawy badania przedmiotowego są wyraźnie związane z tą zmianą.

Terapia zachowawcza

  • Zobacz także sekcję Leczenie zachowawcze w chorobie zwyrodnieniowej stawu skokowego.
  • Możliwe jest również podejście zachowawcze, szczególnie w przypadku potwierdzonych zmian w dzieciństwie i okresie dojrzewania bez obrzęku szpiku kostnego.
    • Zalecana jest obserwacja zachowawcza z odciążeniem/unieruchomieniem zajętej kończyny.

Leczenie chirurgiczne

  • Przeprowadzono niewiele badań dotyczących różnych metod leczenia, więc nie można sformułować jednoznacznych zaleceń.
  • Cel: rewaskularyzacja zmiany kostnej i rekonstrukcja ubytku chrząstki i/lub kości
  • Terapia z wyboru w przypadku mniejszych uszkodzeń chrząstki (<15 mm) z nienaruszoną kością podchrzęstną: mikrozłamania>
    • tworzenie włóknisto-chrzęstnej tkanki zastępczej poprzez punktową perforację podchrzęstnej płytki kostnej
  • Leczenie z wyboru w przypadku uszkodzeń >15 mm: autologiczny przeszczep komórek chrząstki związanych z macierzą (matrix-assisted autologous chondrocyte transplantation, MACT) z plastyką istoty gąbczastej
    • dwuetapowy proces, w którym:
      • 1. krok: pobranie biopsji kostno-chrzęstnej
      • następnie hodowla i rozmnażanie in vitro oraz
      • 2. krok: ponowne wszczepienie materiału
    • uwaga: wysoki koszt!
    • w przypadku bardzo głębokich ubytków >0,5 cm, ewentualnie z przeszczepem bloczka ostechondralnego (ze stawu kolanowego)
  • Terapia z wyboru w przypadku nienaruszonej chrząstki z uszkodzeniem kości podchrzęstnej: wiercenie wsteczne
    • poprawa perfuzji i stymulacja mechanizmu naprawczego gojenia kości
  • Terapia z wyboru w przypadku urazowych uszkodzeń osteochondralnych z litym fragmentem z nienaruszoną warstwą chrząstki: refiksacja
    • otwarta refiksacja po artroskopowej wizualizacji danego fragmentu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • U dzieci i młodzieży zmiany osteochondralne ze stabilną chrząstką mogą być również leczone zachowawczo pod kontrolą RM i z czasem stają się bezobjawowe.
  • Duże, nieleczone uszkodzenia chrząstki stwarzają wysokie ryzyko wczesnego rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów.
  • Oderwanie się fragmentów chrząstki może prowadzić do zablokowania stawu.

Powikłania

Rokowanie

  • Leczenie zachowawcze daje dobre efekty w łagodnych uszkodzeniach chrząstki u dzieci i młodzieży, zwłaszcza we wczesnych stadiach rozwarstwiającego zapalenia kości i chrząstki.
  • Brakuje wysokiej jakości badań dotyczących rokowania po chirurgicznym leczeniu wad chrząstki.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Saxena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med 2007; 35(10): 1680-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
M2407 Wolne; M2417; M93; M932; M938
bruskskader i ankelen osteokondropati bruskskade ankelledd Ankel, bruskskader
Uszkodzenie kostno-chrzęstne w stawie skokowym Zniekształcenie stawu skokowego Zniekształcenia w stawie skokowym Uraz stawu skokowego Urazy stawu skokowego Złamanie stawu skokowego
Uszkodzenie chrząstki w stawie skokowym
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zmiana ostechondralna wpływająca na powierzchnię stawową i/lub obszar podchrzęstny kości skokowej lub dalszej nasady piszczeli. Częstość występowania: W różnym stopniu nasilenia w nawet 50% przypadków ostrych skręceń i złamań kostki; częściej u sportowców.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Uszkodzenie chrząstki stawu skokowego
/link/2a36713fff59483baf55b7d88cec6942.aspx
/link/2a36713fff59483baf55b7d88cec6942.aspx
uszkodzenie-chrzastki-stawu-skokowego
SiteDisease
Uszkodzenie chrząstki stawu skokowego
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl