informacje ogólne
Definicja
- Urazy kręgosłupa obejmują złamania kręgosłupa, urazy rdzenia kręgowego, urazy rdzenia kręgowego typu końskiego ogona i uszkodzenia korzeni nerwowych1.
- Klasyfikacja urazów kręgosłupa
- zamknięte a otwarte (w tym penetrujące)
- złamania z objawami neurologicznymi lub bez nich
- poziom kręgosłupa
- złamania stabilne a niestabilne
- urazy powstałe w wyniku działania dużej lub małej energii
- Zobacz także procedurę postępowania z pacjentami z podejrzeniem Złamania kręgosłupa szyjnego.
częstość występowania
- Złamania kręgosłupa
- Stanowią 3% wszystkich tępych urazów2.
- Złamania dotyczą zazwyczaj 1./2. lub 5./6. kręgu. szyjnego, dolnej części kręgosłupa piersiowego lub górnej części kręgosłupa lędźwiowego.
- Urazy kręgosłupa szyjnego są często związane z urazami rdzenia kręgowego.
- Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego i ogona końskiego
- 1% wszystkich tępych urazów2
- klinicznie istotne urazy odcinka szyjnego 50%, piersiowego 33%, lędźwiowego 18%
- Wypadki drogowe i upadki stanowią łącznie 90% urazów.
- Według danych z USA, urazy kręgosłupa rozkładają się następująco3:
- niepełne porażenie czterokończynowe 30%
- pełne porażenie czterokończynowe 28%
- niepełna paraplegia 21%
- pełna paraplegia 19%
Czynności diagnostyczne
- Ból pleców po ciężkim urazie wskazuje na złamanie kręgosłupa i powinien być w związku z tym traktowany jak złamanie, dopóki stan pacjenta nie zostanie wyjaśniony.
- Mechanizm urazu może dostarczyć cennych informacji na temat rodzaju i zakresu uszkodzenia.
- U wszystkich pacjentów należy przeprowadzić ukierunkowane badanie lekarskie, obejmujące również kręgosłup i związane z nim badanie czynnościowe.
- U nieprzytomnych pacjentów należy zakładać uraz kręgosłupa, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.
- Jeśli poniższe pięć kryteriów nie jest spełnionych, należy założyć, że nie doszło do niestabilnego urazu kręgosłupa:
- zaburzenie świadomości
- ubytek neurologiczny
- ból kręgosłupa lub napięcie mięśni do stanu sztywności
- toksyny
- urazy kończyn
- Ostry ból w okolicy kręgosłupa po urazie powinien być interpretowany jako oznaka urazu kręgosłupa.
- W przypadku poważnego zagrożenia życia (np. pożar/wybuch), które można wyeliminować jedynie poprzez natychmiastową akcję ratunkową ze strefy zagrożenia, natychmiastową i bezpośrednią akcję ratunkową ze strefy zagrożenia należy przeprowadzić również w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa, w razie potrzeby również poprzez
zaniedbanie środków ostrożności wobec osoby poszkodowanej. - Kręgosłup szyjny powinien zostać unieruchomiony przed rozpoczęciem właściwej akcji ratunkowej.
- Transport powinien być jak najdelikatniejszy i możliwie bezbolesny.
- Pacjenci z deficytami neurologicznymi i podejrzeniem urazu kręgosłupa powinni przede wszystkim zostać przetransportowani przynajmniej do regionalnego centrum urazowego oferującego chirurgię kręgosłupa.
Mechanizm uszkodzenia
- Urazy kręgów szyjnych
- urazy zgięciowe/wyprostne i/lub rotacyjne
- Są to najczęstsze mechanizmy urazu.
- Najczęstszą lokalizacją jest C5/C6.
- Uraz może prowadzić do podwichnięcia lub przemieszczenia C5/C6.
- uraz uciskowy
- Wysokość jednego lub więcej kręgów może ulec zmniejszeniu, kręgi mogą zostać rozszczepione, powodując uszkodzenie rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.
- urazy spowodowane nadmiernym rozciągnięciem
- często u osób starszych
- Uszkodzenia kości są nietypowe.
- Mogą prowadzić do zespołu czuciowego rdzeniowego, w którym paraliż jest bardziej wyraźny w rękach niż w nogach.
- złamanie zęba kręgu obrotowego
- Jest niestabilne.
- Stłuczenie rdzenia kręgowego może być śmiertelne, jeśli poziom urazu znajduje się powyżej nerwów zaopatrujących przeponę (porażenie mięśni oddechowych).
- złamanie Jeffersona
- obustronne złamanie łuku dźwigacza w wyniku urazu osiowego
- Jest niestabilne.
- urazowa spondyloliza C2 (złamanie wisielcze)
- złamanie korzeni łuku C2 ze zwichnięciem C2/C3
- Jest niestabilne.
- pęknięcie dysku
- najczęściej zlokalizowane w dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego i często połączone ze złamaniem trzonu kręgu i/lub złamaniem/zwichnięciem stawów międzykręgowych
- urazy zgięciowe/wyprostne i/lub rotacyjne
- Urazy kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego
- urazy zgięciowe i/lub rotacyjne
- Są to najczęstsze mechanizmy urazu.
- Najczęstszą lokalizacją jest Th12/L1.
- rozerwanie więzadeł tylnych i zwichnięcie Th12 w stosunku do L1
- Często jednocześnie występuje złamanie kompresyjne trzonu kręgu.
- Jest niestabilne i może prowadzić do deficytów neurologicznych.
- złamania kompresyjne
- ucisk jednego lub więcej kręgów
- Występują najczęściej na połączeniu odcinka piersiowego z lędźwiowym, gdzie może dojść do uszkodzenia stożka rdzeniowego i ogona końskiego.
- Uraz jest zwykle stabilny i rzadko wiąże się z uszkodzeniami neurologicznymi.
- Takie złamania mogą prowadzić do deficytów obwodowych z porażeniem wiotkim i zniesieniem odruchów głębokich, znieczulicą siodłową, a także i porażeniem pęcherza/odbytnicy.
- urazy zgięciowe i/lub rotacyjne
Możliwe błędne rozpoznania
- Niestabilne urazy kręgosłupa
- Złamanie obejmujące dwa lub trzy kręgi jest zwykle uważane za niestabilne.
- Powikłany uraz kręgosłupa z uszkodzeniem tkanki nerwowej lub gdy tkanka nerwowa jest zagrożona uszkodzeniem.
- Urazy zgięciowe, w których przedni brzeg trzonu jest zmniejszony o przynajmniej 50%.
- Ucisk osiowy, który zwiększa odległość między nasadami, a tym samym zwęża kanał kręgowy.
- Zmiany w C1‒C2
- Ucisk rdzenia na tym poziomie może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej.
ICD-10
- S12 Złamanie szyi
- S12.0 Złamanie 1. kręgu szyjnego
- S12.1 Złamanie 2. kręgu szyjnego
- S12.2 Złamanie innego określonego kręgu szyjnego
- S12.7 Liczne złamania odcinka szyjnego kręgosłupa
- S12.9 Złamanie w obrębie szyi, część nieokreślona
- S22 Złamanie żebra (żeber), mostka i odcinka piersiowego kręgosłupa
- S22.0 Złamanie kręgów odcinka piersiowego kręgosłupa
- S22.1 Liczne złamania odcinka piersiowego kręgosłupa
- S32 Złamanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy
- S32.0 Złamanie kręgów odcinka lędźwiowego kręgosłupa
- S32.1 Złamanie kości krzyżowej
- S32.2 Złamanie kości guzicznej
- S14 Uraz nerwów i rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa
- S14.0 Wstrząśnienie i obrzęk odcinka szyjnego rdzenia kręgowego
- S14.1 Inne i nieokreślone urazy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego
- S14.2 Uraz korzeni nerwowych nerwów odcinka szyjnego kręgosłupa
- S24 Uraz nerwów i rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym kręgosłupa
- S24.0 Wstrząśnienie i obrzęk odcinka piersiowego rdzenia kręgowego
- S.24.1 Inne i nieokreślone urazy odcinka piersiowego rdzenia kręgowego
- S24.2 Uraz korzeni nerwowych nerwów odcinka piersiowego rdzenia kręgowego
- S34 Uraz nerwów i rdzenia kręgowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa na poziomie brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S34.0 Wstrząśnienie i obrzęk odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego
- S34.1 Inny uraz odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego
- S34.2 Uraz korzeni nerwowych nerwów odcinka lędźwiowego i krzyżowego rdzenia kręgowego
- T09.3 Uraz rdzenia kręgowego, poziom nieokreślony
- G82 Porażenie kończyn dolnych i czterokończynowe
- G82.0 Wiotkie porażenie kończyn dolnych
- G82.1 Spastyczne porażenie kończyn dolnych
- G82.2 Porażenie kończyn dolnych, nieokreślone
- G82.3 Wiotkie porażenie czterokończynowe
- G82.4 Spastyczne porażenie czterokończynowe
- G82.5 Porażenie czterokończynowe, nieokreślone
- T14.4 Uraz nerwu (nerwów) nieokreślonej okolicy ciała
- T91.3 Następstwa urazu rdzenia kręgowego
rozpoznania różnicowe
Złamanie kręgosłupa
- Złamania kompresyjne lub złamania kręgów i płytek spowodowane nagłym obciążeniem osiowym
- częściej występuje przy zmniejszonej gęstości kości
- Są to zazwyczaj złamania stabilne.
- Oderwanie wyrostka poprzecznego, z którego wychodzi mięsień lędźwiowy.
- Zwykle spowodowane silnymi skurczami mięśni lub bezpośrednim urazem.
- Chociaż wydają się one nieszkodliwe, takie złamania mogą powodować poważne krwotoki do przestrzeni zaotrzewnowej i prowadzić do ostrej niedokrwistości i niedrożności jelit.
- Oderwanie wyrostka kolczystego (processus spinosus)
- w wyniku bezpośredniego urazu wyrostka kolczystego lub w wyniku silnego zgięcia i rotacji
- Zwykle nie powoduje objawów neurologicznych.
- Złamanie części międzywyrostkowej (pars interarticularis) w wyniku przeprostu
- ostry kręgozmyk pourazowy
Uraz rdzenia kręgowego
- Zwykle występuje jako powikłanie złamania kręgosłupa.
- Paraplegia całkowita: wszystkie wstępujące i zstępujące drogi nerwowe w obszarze ciała poniżej urazu zostają zniszczone.
- Powoduje to całkowitą utratę funkcji motorycznych i czuciowych poniżej miejsca urazu.
- Paraplegia powyżej C3/C4 prowadzi do zatrzymania akcji oddechowej.
- Paraplegia niecałkowita: w tym przypadku niektóre wstępujące lub zstępujące włókna nerwowe są nienaruszone.
- Skutkuje to zachowaniem czucia lub szczątkowego czucia lub szczątkowej funkcji motorycznej.
- Wstrząs rdzeniowy
- tymczasowe porażenie wiotkie w obszarze poniżej urazu po poważnych urazach rdzenia kręgowego
- Wstrząs kręgowy może trwać od kilku dni do kilku miesięcy.
- Zwykle występuje w ramach paraplegii.
- Porażenie spastyczne
- Rozwija się około dwóch tygodni po ustąpieniu wstrząsu kręgosłupa.
- Prowadzi do spastyczności i nadmiernych odruchów klonicznych, a także odwróconego odruchu Babińskiego.
- Zespół Browna-Séquarda
- Spowodowany połowicznym uszkodzeniem rdzenia kręgowego wypływającym jednostronnie na grzbietowy odcinek kręgosłupa, drogi korowo-rdzeniowe i drogi rdzeniowo-wzgórzowe.
- jednostronny niedowład i utrata czucia drgań i propriocepcji dystalnie do urazu (droga piramidowa) oraz utrata czucia bólu i temperatury po drugiej stronie (sznury boczne)
- często spowodowany raną kłutą lub postrzałową
- Zespół ucisku tętnicy rdzeniowej
- Dotyczy on około dwóch trzecich przedniej części rdzenia kręgowego.
- Zwykle spowodowany uszkodzeniem naczyniowym tętnicy rdzeniowej przedniej.
- Prowadzi do obustronnego niedowładu (droga piramidowa) i zmniejszonego odczuwania bólu i temperatury (sznur boczny).
- Odczucie pozycji ciała i drgań jest nienaruszone (sznur tylny).
- Zespół czuciowy rdzeniowy
- Zwykle spowodowany urazami przeprostnymi kręgosłupa szyjnego.
- Powoduje osłabienie głównie w kończynach górnych i, w mniejszym stopniu, również w kończynach dolnych. Zazwyczaj prędkość ruchu jest najbardziej ograniczona w palcach.
- zwykle tylko minimalne lub łagodne objawy (odczuwanie bólu i temperatury)
- Wstrząśnienie rdzenia kręgowego
- Urazy związane z przyspieszeniem (uraz związany ze zniekształceniem/przyspieszeniem/hamowaniem) tymczasowo wyłączają rdzeń kręgowy (por. wstrząśnienie mózgu).
- Z reguły czynność regeneruje się w ciągu pierwszych sześciu godzin po urazie.
Wywiad lekarski
Na to należy zwrócić szczególną uwagę
Ocena stopnia ciężkości urazu
- Mechanizm uszkodzenia: upadek, uderzenie, cięcie, postrzał itd.
- Czy uraz jest spowodowany zgięciem osiowym, rotacją lub wyprostem?
- Zakres urazu, duża czy mała energia uderzenia?
- Czy inne części ciała są ranne?
- Czas urazu?
- Możliwe ciężkie zatrucie lub odurzenie wywołane przez samego pacjenta, które utrudnia rozpoznanie i leczenie?
- Możliwe ostre choroby/urazy, które doprowadziły do wypadku.
W odniesieniu do pacjenta
- Rozwój objawów po urazie? Czy stan się zmienił?
- Czy pacjent jest przytomny?
- Czy pacjent odczuwa silny ból? Gdzie?
- Widoczne rany lub krwotoki?
- Czy u pacjenta występuje jakaś inna choroba w wywiadzie?
- Spożywanie alkoholu/przyjmowanie leków?
W miejscu uszkodzenia
Badania
Uwzględnić złamanie!
- Ból pleców po ciężkim urazie wskazuje na złamanie kręgosłupa i powinien być w związku z tym traktowany jak złamanie, dopóki stan pacjenta nie zostanie wyjaśniony.
- Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć pogłębienia urazu: należy zwrócić uwagę na prawidłowy sposób podnoszenia, prawidłową postawę i stabilizację kręgosłupa.
- Jeśli to możliwe, pacjent nie powinien być przemieszczany w miejscu nagłego wypadku przed pozycjonowaniem do transportu. Pacjenta musi podnosić kilka osób jednocześnie.
- Poważne urazy kręgosłupa są niestabilne. Szczególną uwagę należy zwrócić na ruchy zgięciowe.
- W miarę możliwości należy unikać wszelkich ruchów, które mogą prowadzić do przesunięcia osiowego w miejscu uszkodzenia lub ograniczać je.
- Ramionami, biodrami i nogami należy poruszać równolegle i jednocześnie. Jedna z osób powinna również zawsze stabilizować głowę i pomagać w jej obracaniu.
- Jeśli podejrzewa się urazy kręgów szyjnych, należy zastosować sztywny kołnierz szyjny w celu unieruchomienia tego odcinka kręgosłupa, a w razie potrzeby należy użyć stabilizujących worków z piaskiem podczas transportu i diagnostyki obrazowej.
Ocena ABCDE
- stan świadomości pacjenta
- Czy pacjent reaguje na ból lub polecenia słowne?
- drogi oddechowe
- Czy drogi oddechowe są zablokowane z powodu wymiotów, zapadania się języka lub ciał obcych?
- Oddychanie: monitorowanie i wspieranie w razie potrzeby
- Sprawdzić, poczuć i posłuchać, czy pacjent oddycha.
- duszność, stridor, chrypka
- E — exposure — ekspozycja pacjenta
- Sprawdzić tętno i ciśnienie tętnicze (w obu kończynach górnych).
- Sinica
Badania dodatkowe
- Podstawowe badanie neurologiczne
- Źrenice
- Należy zwrócić uwagę na wielkość, symetrię i reakcję na światło.
- Kończyn
- Sprawdzić pozycję, ruch, napięcie mięśni i reakcję na ból.
- Promieniujący ból, początkowa utrata siły, zaburzenia autonomicznych funkcji nerwów, ucieplenie skóry, utrata czucia?
- Należy przeprowadzić ocenę stanu świadomości, najlepiej przy użyciu skali Glasgow (GCS).
- Paraliż pęcherza?
- Źrenice
- Czy zwrócono uwagę na poważne urazy w obrębie innych narządów; klatki piersiowej, jamy brzusznej, OUN, miednicy, kończyn?
- Poważne urazy klatki piersiowej zawsze mają priorytet!
Działanie
- Kręgosłup musi być ustabilizowany podczas badania i transportu.
- Stabilizacja funkcji życiowych (oddychanie, krążenie)
- W przypadku niedowładu pęcherza należy założyć cewnik.
- Nie należy podawać pacjentowi nic do jedzenia ani picia.
- leczenie bólu
- Należy monitorować ciśnienie tętnicze i wysycenie tlenem.
- Szybki transport do szpitala w przypadku podejrzenia poważnych urazów
W szpitalu
Badania
Badanie neurologiczne
- Po ustabilizowaniu krążenia u pacjenta należy przeprowadzić bardziej szczegółowe badanie.
- Stan psychiczny i nerwy czaszkowe
- Kręgosłup sprawdza się i bada palpacyjnie.
- Zwróć uwagę po urazie na zmiany skórne i nieprawidłowe ustawienie kręgosłupa. Palpacyjnie zlokalizować ewentualne urazy.
- Sprawdź umiejętności motoryczne i czucie.
- Na przykład odruchy ścięgniste znajdują się w następujących segmentach: mięsień dwugłowy (C5), mięsień ramienno-promieniowy (C6), mięsień trójgłowy (C7), ścięgno rzepki (L4), ścięgno Achillesa (S1).
- W tym przypadku nie należy sprawdzać maksymalnej siły, ponieważ może to prowadzić do przemieszczenia niestabilnego kręgosłupa.
- Dobra i szybka mobilność palców u rąk i nóg jest równie ważna jak siła. Dlatego należy sprawdzić prędkość ruchu.
- Funkcje korzenia krzyżowego
- Bardzo ważne jest, aby sprawdzić: napięcie zwieracza odbytu, czucie okołoodbytnicze, odruch mięśnia opuszkowo-gąbczastego.
- Obecna czynność krzyżowa wskazuje na niepełny uraz rdzenia kręgowego.
- Jeśli odruchy krzyżowe powrócą, oznacza to, że wstrząs kręgosłupa ustąpił.
- Zdecyduj, czy uraz ma charakter centralny czy obwodowy.
- Ucieplenie skóry: granica pocenia się?
- Porażenna niedrożność jelita czy zatrzymanie moczu?
Badania obrazowe
- RTG1
- Dziś już się nie wykonuje tego badania.
- TK
- badanie obrazowe urazu: TK całego ciała z kontrastem i rekonstrukcją 3D
- wykonywana w przypadkach podejrzenia niestabilności i urazów kręgosłupa szyjnego4
- RM,
- odpowiedni do diagnostyki pęknięć dysków, krwotoków w kanale kręgowym, urazów i urazów rdzenia kręgowego, a także urazów więzadeł stawowych
- EMG i badanie urodynamiczne
- Nie wykonywać w ostrej fazie choroby.
Klasyfikacja
- schemat ASIA: klasyfikacja objawów ze strony rdzenia kręgowego
Badania dodatkowe
- Należy przestrzegać zasad cyrkulacji i wentylacji.
- Głębokie urazy rdzenia kręgowego mogą prowadzić do niedociśnienia (wstrząsu neurogennego).
- W przypadku niedociśnienia należy wziąć pod uwagę możliwość poważnego krwotoku do jamy brzusznej, uszkodzenia aorty lub serca.
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze może wystąpić z powodu hiperrefleksji autonomicznej w wysokich zmianach (>Th 6).
- Ostra niewydolność oddechowa może wystąpić w przypadku urazów zęba kręgu obrotowego z powodu uszkodzenia nerwu przeponowego (unerwiającego przeponę).
- Głębokie urazy rdzenia kręgowego mogą prowadzić do niedociśnienia (wstrząsu neurogennego).
- Zwyczajowe badania krwi
Działanie
Podczas fazy ostrej w szpitalu
- Pacjenci są klasyfikowani natychmiast po urazie, a ich stan i ocena są regularnie aktualizowane.
- Stabilizacja głowy
- Niestabilne urazy kręgosłupa szyjnego są unieruchamiane w stabilnej pozycji.
- Mocowanie szczypcami Gardnera-Wellsa jest proste; można je wkręcić bezpośrednio pod skórę w kość czaszki w znieczuleniu miejscowym. Stosowany jest system trakcji, 4–5 kg u dorosłych.
- Bradykardia i niedociśnienie
- Pacjenci wymagają dokładnego monitorowania i płynoterapii.
- Leki przeciwbólowe
- Opioidowe leki przeciwbólowe
- Metyloprednizolon
- Podawanie wysokich dawek steroidów w ostrych urazach rdzenia kręgowego jest kontrowersyjne i nie jest już zalecane jako standardowa metoda leczenia.
- Zatrzymanie żołądka i porażenna niedrożność jelita
- leczenie poprzez wstrzymanie standardowego odżywiania i zastosowanie zgłębnika
- Zatrzymanie moczu
- Początkowo leczone cewnikiem założonym na stałe, a następnie w drodze cewnikowania przerywanego.
- Często prowadzona jest profilaktyka antybiotykowa.
- Często występuje zakrzepica żył głębokich.
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa
- Profilaktyka wrzodów stresowych
- Bloker receptora H2
- Łatwo występują odleżyny.
- środki zapobiegawcze w formie specjalnych materaców i ochrony występów kostnych
- Należy zdecydować, czy leczenie powinno być zachowawcze czy chirurgiczne.
- Stabilne urazy leczy się zwykle zachowawczo, a w przypadku niestabilnych urazów wykonuje się operację.
Terapia zachowawcza
- Najlżejsze urazy są leczone jedynie środkami przeciwbólowymi.
- W razie potrzeby odpoczynek w łóżku przez kilka pierwszych dni a następnie rehabilitacja mięśni pleców i brzucha oraz instrukcje dotyczące „prawidłowego posługiwania się własnymi plecami“.
- Zwolnienie lekarskie po indywidualnej ocenie
- Jeśli uraz zostanie uznany za poważniejszy, a ból okaże się bardziej długotrwały, można rozważyć zastosowanie ortezy.
- Należy to połączyć z codziennymi ćwiczeniami.
- Badania kontrolne z indywidualną częstotliwością
Terapia chirurgiczna
- W przypadku niestabilnych urazów rozważa się operację.
- Należy skontaktować się ze szpitalem uniwersyteckim.
- Metoda
- Najczęstszą metodą stabilizacji złamań kręgosłupa jest transpedikularna stabilizacja śrubowa w segmentach powyżej i poniżej poziomu złamania.
- Jeśli występują objawy neurologiczne lub znaczne zwężenie kanału kręgowego, wykonywana jest dekompresja kręgosłupa (laminektomia).
- W niektórych przypadkach konieczne jest również zmniejszenie lub usunięcie fragmentów kości, które zostały przemieszczone do kanału kręgowego.
Dalsze leczenie i działania
- Dalsze leczenie i rehabilitacja zostały szczegółowo opisane w dokumencie Urazy rdzenia kręgowego.
Ilustracje
Kręgosłup, przekrój poprzeczny
Ucisk kręgosłupa
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Quellen
Literatur
- Chin LS. Spinal cord injuries. Medscape, last updated Jul 07, 2015. emedicine.medscape.com
- Kaji A, Hockberger RS. Spinal column injuries in adults: Definitions, mechanisms, and radiographs. UpToDate, last updated Feb 12, 2014 . UpToDate
- National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCIS). Spinal cord injury facts and figures at a glance. February 2011.
- Brown CV, Antevil JL, Sise MJ, Sack DI. Spiral computed tomography for the diagnosis of cervical, thoracic, and lumbar spine fractures: its time has come. J Trauma. 2005 May. 58(5):890-5; discussion 895-6.
Autoren
- Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Internist, Uniklinikum Köln
- Torstein R. Meling, dr. med., overlege, Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo