W przypadku dzieci w wieku 5,5 roku chodzenie na palcach występuje u 2% zdrowych dzieci i 41% dzieci z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi lub opóźnieniami rozwojowymi.2
Najczęstszą przyczyną jest spastyczne porażenie mózgowe z urazem kory ruchowej lub rdzenia kręgowego.
Może również występować spastyczny przykurcz ścięgna Achillesa.
Spastyczność w postaci chodzenia na palcach może być również spowodowana w późniejszym okresie życia przez udar mózgu lub uraz rdzenia kręgowego.
Chorobowość
w zależności od częstości występowania choroby podstawowej
Objawy i wyniki
zazwyczaj liczne nieprawidłowości neurologiczne ze spastycznością w jednym lub kilku regionach ciała
rzadko symetryczna
Leczenie
Dokładne wyjaśnienie przyczyny i wpływu na chód ma kluczowe znaczenie dla ukierunkowanej terapii.
Opcje terapeutyczne to: fizjoterapia, orteza, opatrunek gipsowy, ewentualnie w połączeniu z wstrzyknięciem toksyny botulinowej do mięśni łydki lub operacją wydłużenia ścięgna Achillesa (lub płytki ścięgna mięśnia brzuchatego łydki).
Wrodzone skrócenie ścięgna Achillesa
Przyczyny
Niektóre dzieci rodzą się ze skróconym ścięgnem Achillesa.
Poza skróconym ścięgnem Achillesa żadne inne mięśnie w ciele nie są zazwyczaj dotknięte.
Spowodowana utratą komórek rogów przednich w rdzeniu kręgowym lub procesem destrukcyjnym w mięśniach.
Klasycznym przykładem choroby mięśni jest dystrofia mięśniowa typu Duchenne'a, w której dochodzi do postępującej utraty tkanki mięśniowej z jednoczesnym zwłóknieniem.
Diagnoza jest zwykle stawiana przed ukończeniem 3. roku życia. Ponieważ zginacze podeszwowe w stawie skokowym są silniejsze niż mięśnie zginaczy grzbietowych, zwłóknienie prowadzi do przykurczu zgięcia podeszwowego (stopa końska, pes equinus).
Rzadsze porażenne choroby mięśni, które mogą prowadzić do chodzenia na palcach, to niektóre rodzaje dystrofii mięśniowej i miopatii wrodzonej.
W jakim stopniu chodzenie na palcach jest spowodowane przykurczem ścięgna Achillesa lub spastycznością mięśni uda i zginaczy biodra (chód skokowy)?
Ścięgno Achillesa
Czy występuje przykurcz ścięgna? Jak ruchomy jest staw skokowy, gdy kolano jest zgięte lub wyprostowane?
Porażenna choroba mięśni
W jakim stopniu ustawienie końskie stopy wpływa na stabilność kolana?
Badanie uzupełniające
RTG kręgosłupa?
W przypadku spastyczności mięśni, która nie jest wynikiem mózgowego porażenia dziecięcego lub izolowanego osłabienia kończyn dolnych, należy rozważyć wykonanie zdjęcia rentgenowskiego odcinka piersiowo-lędźwiowego.
Rozszczep kręgosłupa i poszerzona przestrzeń między nasadami łuków kręgowych mogą wskazywać na anomalię wewnątrzrdzeniową.
RM
W przypadku nieprawidłowych wyników badań rentgenowskich lub podejrzenia uszkodzenia rdzenia kręgowego należy wykonać rezonans magnetyczny całego kręgosłupa, aby wykluczyć anomalię kręgosłupa jako przyczynę spastyczności.
Skierowanie do specjalisty
Neurologia: W przypadku chodzenia na palcach z powodu spastyczności lub dystrofii mięśniowej
Ortopedia: W przypadku wrodzonego skrócenia ścięgna Achillesa lub braku odpowiedzi na terapię w przypadku nawykowego chodzenia na palcach
Niemowlęta z idiopatycznym chodzeniem na palcach bez utrwalonego przykurczu mogą być obserwowane i badane regularnie, np. raz w roku. Jeśli wystąpią przykurcze ścięgna Achillesa lub jeśli stan nie ustąpi samoistnie, należy rozważyć aktywną terapię.
Chodzenie na palcach z powodu spastyczności mięśni
Same ćwiczenia rozciągające nie przynoszą żadnych efektów.
W celu wydłużenia ścięgna Achillesa można zastosować opatrunek gipsowy, ale przykurcze szybko powracają, jeśli terapia nie jest uzupełniona ortezą.
Domięśniowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej nie zawsze poprawia efekt opatrunku gipsowego.2
Jeśli chód na palcach nie ustępuje pomimo opatrunków gipsowych i ortez, należy rozważyć chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa, zwłaszcza jeśli pacjenci są już w końcowej fazie wzrostu. Po zakończeniu wzrostu kości jest mniej prawdopodobne, że ustawienie końskie stopy powróci.
Chodzenie na palcach z powodu porażennej choroby mięśni
Należy regularnie stosować zarówno ćwiczenia rozciągające, jak i ortezy.
W takich przypadkach chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa jest wskazane tylko w wyjątkowych przypadkach, ponieważ może to osłabić mięśnie i zmniejszyć zdolność chodzenia.
Długotrwały gips może również osłabić mięśnie i należy go unikać.
Leczenie operacyjne
W większości przypadków chodzenia na palcach wystarczające jest wydłużenie ścięgna Achillesa w zabiegu przezskórnym.
Jeśli występuje choroba nerwowo-mięśniowa, skutki operacji muszą zostać przeanalizowane bardziej szczegółowo.
Jeśli leczenie zachowawcze nie prowadzi do pożądanego rezultatu, a staw skokowy nie może być wystarczająco zgięty, można rozważyć chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa.
Spastyczny chód na palcach
Przed wydłużeniem ścięgna Achillesa należy wyjaśnić, czy chodzenie na palcach jest spowodowane spastycznym zgięciem mięśni stawu kolanowego, ewentualnie także mięśni stawu biodrowego.
Jeśli zmiany w kolanie i biodrze są odpowiedzialne za chodzenie na palcach, nie należy wydłużać ścięgna Achillesa. Zamiast tego konieczne może być wydłużenie zginaczy ud i bioder.
Pacjenci z jednostronną spastycznością (hemiplegia spastyczna) zwykle cierpią z powodu wyraźnego końskiego ustawienia stopy. W takich przypadkach pomocne może być wydłużenie ścięgna Achillesa.
Chodzenie na palcach w wyniku porażennej choroby mięśni
Wydłużenie ścięgna Achillesa jest wskazane tylko wtedy, gdy kolano może być w pełni wyprostowane, a mięsień czworogłowy ma prawie fizjologiczną siłę.
Pacjenci z dystrofią mięśniową Duchenne'a chodzą na palcach, aby zrekompensować słaby wyprost kolan i dlatego nie zawsze wymagają leczenia chirurgicznego.7
Dalsze postępowanie po operacji
Po chirurgicznym wydłużeniu ścięgna Achillesa pacjenci powinni być unieruchomieni w bucie gipsowym przez około 6 tygodni.
Po zdjęciu gipsu pacjent jest mobilizowany za pomocą fizjoterapii.
Pacjenci ze spastycznością lub porażeniem mięśni, którzy przeszli operację i nadal rosną, powinni być regularnie monitorowani, ponieważ istnieje ryzyko nawrotu przykurczów. Nawrotom można zapobiegać za pomocą ćwiczeń rozciągających i/lub ortez.
Powikłania
Wszyscy pacjenci z nawracającymi przykurczami po operacji powinni zostać poddani ponownej ocenie diagnostycznej.
Może to ujawnić objawy choroby nerwowo-mięśniowej lub patologii wewnątrzrdzeniowej.
Nawroty występują również u pacjentów ze spastycznymi lub porażennymi chorobami mięśni.
Pacjenci chodzący na palcach z powodu spastycznej lub porażennej choroby mięśni mogą doświadczyć zmniejszonej funkcjonalności i ograniczonej mobilności po operacji.
Powikłań tych można uniknąć poprzez kompleksową ocenę wydłużenia ścięgna Achillesa przed zabiegiem. Jeśli po wydłużeniu ścięgna Achillesa występuje ograniczenie sprawności, stopa i kostka powinny być podparte ortezą.
Dziecko z idiopatycznym chodem na palcach uznaje się za wyleczone, jeśli chodzenie na palcach ustało samoistnie, było leczone zachowawczo lub poprzez wydłużenie ścięgna Achillesa, a stopy były ustawione fizjologicznie przez ponad 2 lata.
Kolejne nawroty są mało prawdopodobne, a późne skutki zwykle nie występują.
Spastyczne i porażenne choroby mięśni
Choroby te są mniej przewidywalne.
Pacjenci powinni być regularnie badani przez nieokreślony czas, ponieważ mogą wystąpić nawroty.
Ruzbarsky JJ, Scher D, Dodwell E. Toe walking: causes, epidemiology, assessment, and treatment. Curr Opin Pediatr. 2016 Feb;28(1):40-6. doi: 10.1097/MOP.0000000000000302. PMID: 26709689. https://journals.lww.com. journals.lww.com
Engström P, Tedroff K. The prevalence and course of idiopathic toe-walking in 5-year-old children. Pediatrics. 2012 Aug. 130(2):279-84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Engelbert R, Gorter JW, Uiterwaal C, et.al. Idiopathic toe-walking in children, adolescents and young adults: a matter of local or generalised stiffness?. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12: 61. PubMed
Eastwood DM, Menelaus MB, et al. Idiopathic toe-walking: Does treatment alter the natural history. J of Ped Orthop 2000; 9: 47-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Caserta AJ, Pacey V, Fahey M, Gray K, Engelbert RH, Williams CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 6;10(10):CD012363. doi: 10.1002/14651858.CD012363.pub2. PMID: 31587271; PMCID: PMC6778693. https://www.ncbi.nlm.nih.gov. www.ncbi.nlm.nih.gov
Williams EA, Read L, Ellis A. The management of equinus deformity in Duchenne muscular dystrophy. J Bone Joint Surg Br 1984; 66: 546-50. PubMed
Autor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
Chodzenie na palcach: Wzorzec chodu, w którym pacjent chodzi na przodostopiu przez ponad 50% czasu. Przyczyny mogą być różne – od nawyku z dzieciństwa po poważną chorobę nerwowo-mięśniową.1
Pediatria
Chodzenie na palcach u dzieci
/link/23309a4c29e148c0be7253ae5c92220b.aspx
/link/23309a4c29e148c0be7253ae5c92220b.aspx
chodzenie-na-palcach-u-dzieci
SiteProfessional
Chodzenie na palcach u dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no