Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Uraz więzadła krzyżowego, więzadło krzyżowe tylne

Streszczenie

  • Definicja: Całkowite lub częściowe zerwanie więzadła krzyżowego tylnego (PCL).
  • Częstość występowania: Około 6 zerwań PCL rocznie na 100.000 populacji, 10% wszystkich urazów więzadeł krzyżowych.
  • Objawy: Ból dołu podkolanowego, ograniczenie ruchu, opuchlizna i niestabilność.
  • Wyniki badania: Badanie przedmiotowe ze zwiększonym przesunięciem grzbietowym kości piszczelowej.
  • diagnostyka: RTG z obrazami przedstawiającymi działanie siły i RM.
  • Leczenie: W przypadku izolowanych urazów PCL z reguły leczenie zachowawcze, w przypadku współistniejących urazów lub niestabilności leczenie chirurgiczne.

informacje ogólne

Definicja

  • Całkowite lub częściowe zerwanie więzadła krzyżowego tylnego (PCL)1.
  • Uraz więzadła krzyżowego tylnego może skutkować niestabilnością stawu kolanowego w różnym stopniu.

częstość występowania

  • Około 6 zerwań PCL na 100.000 populacji rocznie2
    • 10% wszystkich urazów więzadeł krzyżowych
  • Stosunek liczby mężczyzn do kobiet 4:13
  • Średni wiek pacjenta 32,7 lata4

Anatomia kliniczna

  • Więzadło krzyżowe tylne jest najsilniejszym więzadłem w kolanie.
    • około dwa razy mocniejsze niż więzadło krzyżowe przednie
  • Budowa: składa się z dwóch pęczków
    • pęczek przednio-boczny, napięty w zgięciu 90 stopni
    • pęczek tylno-przyśrodkowy, napięty przy zgięciu 0 stopni
  • przebieg
    • od międzykłykciowej przyśrodkowej kości udowej do grzbietowej części kości piszczelowej
  • funkcjonowanie
    • Zapobiega przesunięciu grzbietowemu kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.

Etiologia i patogeneza

  • Uraz izolowany: Podczas zgięcia kolana dystalna część podudzia wypychana jest do tyłu z użyciem siły.
    • typowo: Uraz typu deski rozdzielczej
      • uderzenie wewnętrznej części kości piszczelowej o deskę rozdzielczą podczas wypadku samochodowego
  • Uraz łączony: Skręcenie kolana, rotacja nogi z unieruchomioną stopą
    • Jeśli uderzenie nastąpi lekko z boku, przednio-przyśrodkowo lub przednio-bocznie, wówczas oprócz więzadła krzyżowego tylnego może dojść do zerwania struktur bocznych lub przyśrodkowych.

czynniki predysponujące

  • Niektóre sporty predysponują do urazów łączonych:
    • piłka nożna
    • piłka ręczna
    • koszykówka
    • narciarstwo alpejskie

ICD-10

  • M23 Wewnętrzne uszkodzenie stawu kolanowego
    • M23.5 Przewlekła niestabilność kolana
      • M23.52 Przewlekła niestabilność kolana: tylne więzadło krzyżowe
    • M23.6 Inne spontaniczne zerwanie więzadeł kolana
      • M23.62 Inne spontaniczne zerwanie więzadeł kolana: tylne więzadło krzyżowe
    • M23.8 Inne wewnętrzne uszkodzenia stawu kolanowego
      • M23.82 Inne wewnętrzne uszkodzenia stawu kolanowego: tylne więzadło krzyżowe
    • M23.9 Wewnętrzne uszkodzenie stawu kolanowego, nieokreślone
      • M23.92 Wewnętrzne uszkodzenie stawu kolanowego, nieokreślone: tylne więzadło krzyżowe
  • S83 Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł kolana
    • S83.52 Przemieszczenie tylnego więzadła krzyżowego.
    • S83.54 Zerwanie tylnego więzadła krzyżowego.

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Odpowiedni mechanizm urazu, podejrzenie kliniczne, wynik dodatni test szuflady, potwierdzenie przez RM

Różicowanie

Wywiad lekarski

  • Dokładna rekonstrukcja mechanizmu wypadku
    • ważne wskazówki dotyczące potencjalnie uszkodzonych struktur
  • Wyjaśnienie wypadku w drodze do pracy lub wypadku przy pracy
    • obowiązkowa wizyta u lekarza ubezpieczenia wypadkowego

Postać ostra

  • Odpowiedni uraz, bezpośrednio na kości piszczelowej lub lekko z boku
    • Zazwyczaj w momencie zgięcia kolana kość piszczelowa jest wypychana do tyłu z dużą siłą.
      • bezpośredni uraz kolana, np. na skutek wypadku samochodowego
    • W wyjątkowych przypadkach przeprost może prowadzić do złamania awulsyjnego.
  • Rozdzierający ból spowodowany urazem
  • Ból kolana, ograniczenie ruchu, opuchlizna i niestabilność
  • Tkliwość w dole podkolanowym

Postać przewlekła

  • Uczucie niestabilności, szczególnie przy głębokim zgięciu
    • podczas podnoszenia ciężaru
    • podczas wstawania 
  • Opuchlizna i sztywność
  • Uporczywy ból w dole podkolanowym

Badanie fizykalne

informacje ogólne

  • Obserwacja, badanie dotykowe, kontrola mobilności
  • Dodatni wynik testu szuflady tylnej 
  • Często występują urazy łączone, dlatego należy zbadać współistniejące urazy stawu kolanowego.
  • Rozległość wysięku w stawie często koreluje z liczbą uszkodzonych struktur.
  • Badanie przedmiotowe:
    • stłuczenie wewnętrznej części kości piszczelowej
    • krwiak w dole podkolanowym/na łydce
    • badanie palpacyjne wysięku
    • badanie palpacyjne kostnych punktów orientacyjnych i przyczepów więzadeł
    • specyficzne dla PCL testy czynnościowe
      • test szuflady (patrz niżej)
      • test zwisu części grzbietowej/test step-off kości piszczelowej (patrz poniżej)
    • wykluczenie współistniejących urazów
      • test stabilności więzadeł pobocznych
      • test stabilności więzadła krzyżowego przedniego (test Lachmana, szuflady, Pivot-Shift) 
      • test Dial (niestabilność tylno-boczna) (patrz poniżej)
      • Badania łąkotki
      • czynna i bierna kontrola ruchu, również z oporem (zerwanie aparatu prostowników?)
    • więzadła poboczne i torebka stawowa
      • przyśrodkowa/boczna otwartość pod kątem 0 stopni i 20 stopni
      • test Dial
      • obrotowy test szuflady w rotacji wewnętrznej i zewnętrznej
  • Uwagi dotyczące badania przedmiotowego
    • test stabilności w porównaniu bocznym
    • w przypadku słabego wyniku badania z powodu świeżego urazu badanie przedmiotowe należy powtórzyć za kilka dni
    • Badania laboratoryjne uwzględniające wiek pacjenta i choroby współistniejące

Stabilność boczna

  • Przyśrodkowa lub boczna zwiększona otwartość w wyproście stawu kolanowego
    • Wskazanie na ciężki połączony uraz PCL, więzadła pobocznego i torebki stawowej
  • Przyśrodkowa lub boczna zwiększona otwartość tylko przy 20-30-stopniowym zgięciu stawu kolanowego
    • Wskazanie na izolowany uraz więzadła pobocznego bez udziału więzadła krzyżowego

Stabilność w ramach testu szuflady

  • procedura
    • Pacjent w pozycji leżącej na plecach
    • Zgiąć nogę, podnieś stopę.
    • badający siada na stopie, aby unieruchomić nogę
    • chwycić podudzie, kciuk na guzowatości kości piszczelowej
    • zbadać ruchomość grzbietową podudzia w porównaniu bocznym
    • Dodatni wynik testu: nadmierne przesuwanie się w porównaniu bocznym

Test Lachmana

  • procedura
    • umieścić dół podkolanowy pacjenta nad kolanem badającego.
      • tym samym kolano pacjenta zgina się o 20–30 stopni
    • zabezpieczyć udo jedną ręką tuż nad kolanem
    • przesunięcie podudzia do przodu i do tyłu
    • dokumentacja zatrzymania: twarde – miękkie – bez zatrzymania
  • uwaga: Wyraźnie pozytywny wynik testu Lachmana z końcowym mocnym zatrzymaniem może wskazywać na zerwanie PCL!
    • „nieprawidłowa“ pozycja wyjściowa wskutek poślizgu kości piszczelowej w części grzbietowej

Test Dial

  • Test na niestabilność tylno-boczną
  • procedura
    • Pacjent w pozycji leżącej na brzuchu
    • Stawy kolanowe bada się kolejno w zgięciu 30, 60 i 90 stopni.
    • Badający chwyta obie pięty i wprowadza je w maksymalną rotację zewnętrzną.
    • objaw dodatni: różnica w rotacji zewnętrznej >10 stopni w porównaniu bocznym
      • wynik dodatni tylko przy 30 stopniach, wynik ujemny przy 90 stopniach
        • Wskazanie na izolowane zerwanie PCL
      • wynik dodatni przy 30 stopniach i 90 stopniach
        • wskazanie na połączony uraz struktur tylno-bocznych stawu kolanowego
          • PCL, mięsień podkolanowy, więzadło podkolanowe, więzadło poboczne boczne

Test zwisu części grzbietowej

  • procedura
    • pacjent w pozycji leżącej na plecach, staw biodrowy i kolanowy zgięte pod kątem 90 stopni
    • Badający chwyta piętę.
    • Pacjent powinien pchnąć piętę w kierunku podłogi z dużą siłą.
    • objaw dodatni: przesunięcie głowy kości piszczelowej w części grzbietowej przy braku zahamowania przesunięcia wskutek zerwania PCL

Badanie łąkotki

Badania obrazowe

  • Zdjęcie rentgenowskie w celu wykluczenia złamania w przypadku świeżego urazu
    • staw kolanowy w 2 płaszczyznach i rzepka osiowo
    • ujęcia z uwzględnieniem przyłożenia siły w przedniej i tylnej szufladzie wg Scheuba w porównaniu bocznym
      • obiektywizacja niestabilności
      • brak obrazowania z uwzględnieniem przyłożenia siły w tygodniach 3–12 po urazie lub podczas leczenia zachowawczego (faza wrażliwa)
    • lub TK w przypadku podejrzenia przemieszczenia kości
      • zerwanie przyczepu PCL do kości piszczelowej jest również powszechne u dorosłych
    • RM,
      • ostre zerwanie PCL: czułość prawie 100%
      • wizualizacja współistniejących urazów więzadeł i łąkotek
  • Obrazowanie w późniejszym przebiegu
    • stan stawów
      • kolano w 2 płaszczyznach i rzepka osiowo
      • RM (uwaga: wyleczony PCL w wydłużeniu z efektywną niestabilnością)
  • BRAK konieczności: artroskopia diagnostyczna

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia urazu więzadła krzyżowego

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Uraz więzadła

  • Cel skierowania
    • Potwierdzenie diagnostyki? Leczenie zachowawcze? Leczenie chirurgiczne?
  • Wywiad lekarski:
    • początek i czas trwania objawów? mechanizm urazu?
    • ból? Sytuacje wywołujące ból? Obrzęk? Blokady stawów? Niestabilność?
    • przebieg i rozwój? uporczywe dolegliwości?
    • Inne istotne schorzenia?
    • Leki przyjmowane regularnie?
    • skutki: upośledzenie czynności? Niezdolność do pracy?
  • Badanie fizykalne
    • umiejscowienie bólu? Linia stawów wrażliwa na ból? Opuchlizna? Ograniczona mobilność? 
    • Ból lub „trzeszczenie” łąkotki podczas rotacji kolana w czasie ruchu?
    • Stabilność boczna (więzadło poboczne)?
    • Test szuflady (więzadło krzyżowe)?
  • Badanie uzupełniające
    • RM stawu kolanowego? Wynik?
    • Prześwietlenie rentgenowskie: Złamanie?

Leczenia

Cele leczenia

  • Dobra stabilność i funkcjonalność kolana

Ogólne informacje o leczeniu

  • Ponieważ leczenie niechirurgiczne ma ogromne znaczenie w przypadku izolowanego zerwania PCL i może być skuteczne tylko wtedy, gdy zostanie rozpoczęte natychmiast po urazie, niezbędna jest szybka diagnoza.
  • Z tego powodu w przypadku podejrzenia zerwania PCL zaleca się szybką diagnostykę obrazową (zdjęcia z uwzględnieniem przyłożenia siły i RM).
  • Leczenie doraźne z uwzględnieniem chłodzenia, uniesienia, łagodzenia bólu, ortezy unoszącej tylną szufladę i, w razie potrzeby, nakłuciem odciążającym
  • Profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • Znieczulenie i kule w razie potrzeby
  • Leczenie zachowawcze izolowanego urazu PCL i niskiej niestabilności
    • również uzasadniona opcja dla młodych, aktywnych fizycznie pacjentów
    • niezależne gojenie PCL możliwe dzięki dobremu krążeniu krwi5
  • Rehabilitacja po urazie więzadła krzyżowego tylnego trwa zazwyczaj dłużej niż w przypadku urazu więzadła krzyżowego przedniego.
  • Wskazania do zabiegu chirurgicznego
    • sportowcy wyczynowi6
    • objawowa przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego tylnego po leczeniu zachowawczym
    • uraz więzadła krzyżowego tylnego z przemieszczonym złamaniem awulsyjnym
    • uraz torebkowo-więzadłowy połączony z innymi urazami więzadeł lub łąkotek
      • albo głównie w ciągu pierwszych 48 godzin lub po ustąpieniu fazy zapalnej

Zalecenia dla pacjentów

  • Leczenie zachowawcze odciążające w ciągu pierwszych kilku tygodni
  • Ćwiczenia mięśnia czworogłowego, równowagi i ogólnej mobilności mogą zmniejszyć dyskomfort i często prowadzą do dobrych rezultatów7.

Leczenie farmakologiczne

  • W ostrej fazie metamizol lub NLPZ mogą wykazywać działanie przeciwbólowe.
    • Metamizol 500 mg, dawka pojedyncza 1–2 tabletki, dawka maksymalna 8 tabletek/dobę
    • ibuprofen 1200 mg jako dawka początkowa, następnie 1800–2400 mg na dobę, podzielone na 3–4 dawki
    • Naproxen 375–500 mg jako dawka początkowa, następnie 750-1000 mg na dobę, podzielone na 2 dawki
  • Oparta na wytycznych profilaktyka przeciwzakrzepowa (wczesna mobilizacja, instrukcje samodzielnej aktywizacji mięśni łydki i farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa)

Terapia chirurgiczna

  • Złamania awulsyjne powinny zostać zredukowane i unieruchomione za pomocą gwoździ, drutu lub śrub.
    • Złamania awulsyjne występują najczęściej u dzieci.
  • Głównie przeszczepy z grupy Pes anserinus (M. semitendinosus, M. gracilis)
    • raczej nie przeszczep rzepki lub ścięgna mięśnia czworogłowego
      • Doprowadziłoby to do osłabienia agonistów PCL.
  • W przypadku niestabilności przyśrodkowej należy użyć ścięgien po przeciwnej stronie8.
  • Z reguły możliwy jest zabieg artroskopowy.
  • Czas operacji: zwykle po ustąpieniu ostrej fazy zapalnej z wystarczającą zdolnością do rozciągania i zginania
  • Leczenie pooperacyjne jest bardziej restrykcyjne niż po operacji ACL
    • unieruchomienie stawu kolanowego z maks. 20-stopniowym zgięciem w szynie lub ortezie przez około 6 tygodni
    • obciążenie toczne przez co najmniej 6 tygodni
    • zwiększanie obciążenia od 7. tygodnia po operacji

Terapia zachowawcza

Wytyczna: Terapia zachowawcza

  • Unieruchomienie
    • orteza stabilizująca
    • szyny ruchome z podkładką pod łydki do podnoszenia tylnej szuflady
  • informacje ogólne
    • Brak dowodów, ale opinia ekspertów przemawia za ostrożnym leczeniem uzupełniającym.
    • w ciągu pierwszych 6 tygodni szyna ustalona na 0 stopni lub 0/0/20 stopni zgięcia.
    • orteza na okres co najmniej 12 tygodni
    • Ortezę należy zdejmować wyłącznie w pozycji leżącej na brzuchu, z napiętym mięśniem czworogłowym lub ze stałym podparciem łydki w celu uniesienia tylnej szuflady.
  • Poruszanie się
    • o kulach przedramiennych w ortezie z obciążeniem tocznym (15–20 kg)
  • krioterapia
  • Drenaż limfatyczny w przypadku obrzęków
  • Wzmocnienie mięśni czworogłowych uda
    • Agonista PCL (ciągnie piszczel do przodu)

Trening rehabilitacyjny

  • Zarówno w przypadku zabiegów zachowawczych, jak i chirurgicznych
    • kilkumiesięczny trening rehabilitacyjny połączony z fizjoterapią
      • trening ruchowy (czynny i bierny)
      • trening koordynacji i propriocepcji
      • rozwój mięśni, zwłaszcza mięśnia czworogłowego jako agonisty PCL
    • zwykły czas trwania leczenia 12–16 tygodni
    • dyscypliny sportowe obciążające kolana/aktywność obciążająca kolana najwcześniej po 6–9 miesiącach8

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

  • Może rozwinąć się przewlekła niestabilność więzadła krzyżowego tylnego, ale objawy mogą z czasem ustąpić5.
  • Zależy od pierwotnej niestabilności, typu konstytucyjnego i współistniejących urazów
  • Około. 80% pacjentów leczonych zachowawczo jest zadowolonych z wyników, w tym sportowcy1.

powikłania

  • Powikłania uwarunkowane niestabilnością
    • choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego lub gonartroza przyśrodkowa
      • Nie udowodniono zmniejszenia częstości występowania choroby zwyrodnieniowej stawów poprzez zabieg chirurgiczny8
    • Uszkodzenia łąkotki
  • Zmniejszenie siły
  • ograniczenie ruchomości

Rokowania

  • Wysoki potencjał gojenia nawet w przypadku leczenia zachowawczego8
  • Z czasem kolano może stać się bardziej niestabilne, ponieważ stabilizatory wtórne rozciągają się.
    • W przebiegu choroby może być konieczna operacja.

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Operacja nie jest zwykle konieczna w przypadku zerwania więzadła krzyżowego tylnego.
  • Połączone urazy torebkowo-więzadłowe stawu kolanowego często wymagają leczenia chirurgicznego.
  • Jeśli po leczeniu zachowawczym rozwinie się niestabilność, nadal można przeprowadzić operację.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Kolano z więzadłem krzyżowym, więzadłami pobocznymi kolana i łąkotką, widok z przodu
Kolano z więzadłem krzyżowym, więzadło poboczne kolana z łąkotką, widok z przodu
Knie_mit_Kreuzband.jpg
Knie mit Kreuzband, Menisken und Knie-Seitenband

Quellen

Literatur

  1. Peterson CS. Posterior cruciate ligament injury. Medscape, last updated Mar 20, 2017. emedicine.medscape.com
  2. Schulz MS, Russe K, Weiler A, et al. Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123(4): 186-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Strobel MJ, Weiler A, Eichhorn HJ. Diagnosis and therapy of fresh and chronic posterior cruciate ligament lesions. Chirurg 2000; 71(9): 1066-81. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Owesen C, Sandven-Thrane S, Lind M, et al. Epidemiology of surgically treated posterior cruciate ligament injuries in Scandinavia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25(8): 2384-2391. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Akisue T, Kurosaka M, Yoshiya S, Kuroda R and Mizuno K. Evaluation of healing of the injured posterior cruciate ligament: Analysis of instability and magnetic resonance imaging. Arthroscopy 2001;17(3):264-9. PubMed
  6. Bedi A, Musahl V, Cowan JB.Management of Posterior Cruciate Ligament Injuries: An Evidence-Based Review. J Am Acad Orthop Surg. 2016 May;24(5):277-89. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00326 www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Pierce CM, O'Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(5):1071-84. PubMed
  8. Schüttler KF, Ziring E, Ruchholtz S, et al. Posterior cruciate ligament injuries. Unfallchirurg 2017; 120(1): 55-68. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Lee BK, Nam SW. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res. 2011 Sep. 23(3):135-41. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt 
M23; M235; M2352; M236; M2362; M238; M2382; M239; M2392; S83; S8352; S8354
bakre korsbånd Korsbåndskade, bakre korsbånd pcl
Zerwanie więzadła krzyżowego tylnego Zerwanie więzadła krzyżowego tylnego Uraz więzadła krzyżowego Ból kolana Ból dołu podkolanowego Niestabilność stawu kolanowego Niestabilność kolana Uraz deski rozdzielczej Więzadło krzyżowe tylne Niestabilność tylno-boczna Niestabilność stawu kolanowego Stabilność boczna Test szuflady Objaw szuflady Test Lachmana Test łąkotki
Uraz więzadła krzyżowego, więzadło krzyżowe tylne
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Całkowite lub częściowe zerwanie więzadła krzyżowego tylnego (PCL). Częstość występowania: Około 6 zerwań PCL rocznie na 100.000 populacji, 10% wszystkich urazów więzadeł krzyżowych.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Uszkodzenie więzadła krzyżowego, więzadło krzyżowe tylne
/link/680a729a089b49ffa774d5a2f4500caf.aspx
/link/680a729a089b49ffa774d5a2f4500caf.aspx
uszkodzenie-wiezadla-krzyzowego-wiezadlo-krzyzowe-tylne
SiteDisease
Uszkodzenie więzadła krzyżowego, więzadło krzyżowe tylne
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl