informacje ogólne
Definicja
- Urazy cewki moczowej u mężczyzn
- Takie urazy wymagają starannej diagnostyki i leczenia, aby zapobiec stresującym, długoterminowym konsekwencjom.
- Dzieli się je na urazy przednie i tylne.
- Urazy przednie: mogą to być urazy tępe lub penetrujące, zaciśnięcie więzadeł prącia lub urazy jatrogenne spowodowane aparaturą medyczną.
- Urazy tylne: są związane ze złamaniem miednicy i występują głównie wskutek wypadków drogowych. Urazy wahają się od prostych urazów związanych z nadmiernym rozciągnięciem (w 25% przypadków), przez częściowe naderwania (w 25% przypadków), aż po całkowite zerwania (w 50% przypadków).
Klasyfikacja
Poniższa klasyfikacja określa leczenie kliniczne1.
- 1. stopnia: urazy związane z nadmiernym rozciąganiem
- wydłużenie cewki moczowej
- brak krwi w ujściu cewki moczowej
- brak wynaczynienia podczas uretrografii
- Nie wymaga leczenia.
- wydłużenie cewki moczowej
- 2. stopnia: stłuczenie
- krew w ujściu cewki moczowej
- brak wynaczynienia podczas uretrografii
- Należy leczyć zachowawczo za pomocą drenażu nadłonowego lub cewnika umieszczonego w cewce moczowej.
- 3. stopnia: częściowe zerwanie
- krew w ujściu cewki moczowej
- wynaczynienie środka kontrastowego w miejscu urazu podczas uretrografii
- Środek kontrastowy uwidacznia się w proksymalnym odcinku cewki moczowej lub w pęcherzu moczowym.
- Należy leczyć zachowawczo za pomocą drenażu nadłonowego pęcherza moczowego lub cewnika umieszczonego w cewce moczowej.
- 4. stopnia: całkowite zerwanie
- krew w ujściu cewki moczowej
- wynaczynienie środka kontrastowego w miejscu urazu
- brak uwidocznienia kontrastu w przedniej lub tylnej części cewki moczowej lub pęcherzu moczowym
- Należy leczyć za pomocą nadłonowego drenażu pęcherza moczowego z wtórną interwencją chirurgiczną.
- stopnia V: częściowe lub całkowite zerwanie tylnej części cewki moczowej z towarzyszącym pęknięciem szyi pęcherza moczowego lub odbytnicy
- krew w ujściu cewki moczowej
- wynaczynienie środka kontrastowego w uszkodzonym miejscu cewki moczowej
- wynaczynienie środka kontrastowego na szyi pęcherza moczowego podczas cystografii nadłonowej
- środek kontrastowy w odbytnicy
Epidemiologia
- Urazy jatrogenne spowodowane cewnikowaniem i/lub zabiegami chirurgicznymi w danym obszarze. Rzadko są poważne.
- Same cewnikowania generują ok. 3,2 urazów cewki moczowej na 1000 hospitalizowanych pacjentów.
- Urazy niejatrogenne występują u ok. 1: 1 125 000 mieszkańców rocznie.
- Najczęstsze urazy dotyczą tylnej części cewki moczowej i są związane z niestabilnymi złamaniami miednicy spowodowanymi wypadkami drogowymi.
- Często występują poważne dodatkowe urazy (86%). Od nich zależy sposób oceny pacjenta i leczenia urazów cewki moczowej.
Urazy przedniej i tylnej części cewki moczowej
- Urazy przedniej części cewki moczowej
- Wiele z tych urazów pozostaje niewykrytych, dopóki nie ujawnią się później jako zwężenia cewki moczowej.
- Urazy niejatrogenne są stosunkowo rzadkie, z czego niecałe 40% to urazy przednie.
- Urazy tylnej części cewki moczowej
- Stanowią 60% urazów niejatrogennych i często wiążą się z niestabilnym złamaniem miednicy (5–10% przypadków).
Anatomia kliniczna
- Męska cewka moczowa ma długość 17–20 cm i jest podzielona na trzy części:
- Przednia część cewki moczowej: składa się z odcinka prąciowego i opuszkowego.
- Błoniasta część cewki moczowej: część przebiegająca przez zewnętrzny zwieracz cewki moczowej
- tylna część cewki moczowej i odcinek sterczowy
- Przednia część cewki moczowej
- Tutaj nabłonek znajduje się bezpośrednio na gąbczastej i naczyniowej tkance erekcyjnej Corpus spongiosum, która z kolei jest otoczona powięzią Bucka, mocującą cewkę moczową do spodniej strony Corpora cavernosa i błony krocza.
- W cewce moczowej nie ma błony podśluzowej lub innej tkanki podnabłonkowej. Pęknięcie nabłonka prowadzi do bezpośredniego narażenia Spongiosum na szkodliwe działanie wynaczynionego moczu.
- Mocz rozprzestrzenia się przez Spongiosum w wyniku zwiększonego ciśnienia podczas oddawania moczu, aż do pęknięcia powięzi Bucka.
- W przypadku pęknięcia powięzi Bucka mocz otoczony powięzią Collesa jest kierowany do moszny i prącia oraz w górę wzdłuż nasieniowodów po obu stronach ściany brzucha.
- Wynaczyniony mocz jest toksyczny sam w sobie, a uraz prowadzi również do zakażenia nałożonego.
- Jeśli uraz nie jest leczony, może prowadzić do zakrzepowego zapalenia żył i zapalenia tętnic, a także podskórnego niedokrwienia i zakończyć się zgorzelą. Wtórne zakażenie bakteryjne może prowadzić do martwiczego zapalenia powięzi oraz do mocznicy.
- Tylna część cewki moczowej
- Uraz występuje w przejściu między opuszkową a błoniastą częścią cewki moczowej.
- Niestabilne złamanie miednicy powoduje pęknięcie błony krocza i więzadeł łonowo-sterczowych.
- Jeśli więzadła pękną w środku lub na styku ze strukturą kostną, cewka moczowa pozostaje nienaruszona.
- Zerwanie więzadeł w połączeniu z cewką moczową prowadzi do częściowego lub całkowitego zerwania cewki moczowej.
- U mężczyzn szczególnie poważne urazy prowadzą do zerwania cewki moczowej powyżej i/lub poniżej gruczołu krokowego z płynem sterczowym pomiędzy nimi. Występuje krwawienie, ale nie dochodzi do wynaczynienia moczu, zanim pęcherz wypełni się do tego stopnia, że opróżni się lub pęknie.
Etiologia i patogeneza
- Niejatrogenne urazy cewki moczowej są zwykle wynikiem większych lub mniejszych urazów spowodowanych wypadkami drogowymi lub upadkami z dużych wysokości.
- Urazy przedniej części cewki moczowej
- zwykle izolowany uraz (w przeciwieństwie do urazów tylnej części cewki moczowej)
- Przednia część cewki moczowej może zostać uszkodzona, jeśli prącie zostanie dociśnięte do spojenia podczas upadku, w przypadku urazu krocza lub po bezpośrednim kopnięciu w krocze.
- Taki uraz może ujawnić się nawet po wielu latach w postaci zwężenia.
- Urazy jatrogenne są najczęstsze, ale zazwyczaj są mniej poważne.
- Dotyczą głównie opuszkowej części cewki moczowej.
- Są natychmiast wykrywane i leczone za pomocą cewkowego lub nadłonowego cewnikowania.
- Urazy tylnej części cewki moczowej
- Zwykle spowodowane niestabilnym złamaniem miednicy w przypadku urazów wysokoenergetycznych. Występują one szczególnie często w wyniku obustronnego złamania Rami ossis pubis.
- Częściowe zerwanie jest bardziej powszechne niż całkowite. Całkowite zerwania obserwuje się głównie w szczególnie niestabilnych złamaniach miednicy.
- Uraz tylnej części cewki moczowej może również wystąpić bez jednoczesnego złamania miednicy w wyniku nadmiernego rozciągnięcia cewki moczowej na przejściu od stercza do cewki moczowej.
- Jatrogenne urazy cewki moczowej mogą również wystąpić podczas wprowadzania cewnika, operacji przezcewkowej i rozszerzania cewki moczowej. Takie urazy są stosunkowo częste, ale zazwyczaj mniej poważne.
- Zwykle spowodowane niestabilnym złamaniem miednicy w przypadku urazów wysokoenergetycznych. Występują one szczególnie często w wyniku obustronnego złamania Rami ossis pubis.
czynniki predysponujące
- Wypadki wysokoenergetyczne
- Cewnikowanie urazowe
- Bezpośredni uraz (uderzenie/upadek) krocza
ICD-10
- S37 Uraz narządów miednicy i narządów układu moczowego
- S37.3 Uraz cewki moczowej
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Nawet przy podejrzeniu klinicznym rozpoznanie można potwierdzić jedynie za pomocą wstecznej uretrografii.
Wywiad lekarski
- Objawy urazu cewki moczowej mogą obejmować miejscowy ból, krwiomocz lub krwawienie z cewki moczowej, ból podczas oddawania moczu, zmniejszone ciśnienie strumienia moczu i zatrzymanie moczu.
Badanie fizykalne
- Głównymi objawami urazu cewki moczowej są krew w ujściu cewki moczowej, problemy z opróżnianiem pęcherza moczowego, uniesiony gruczoł krokowy i oznaki możliwych współistniejących urazów, takich jak stłuczenia, rany szarpane lub złamania miednicy.
- Krew w ujściu cewki moczowej przy urazach wynikających z rozciągnięcia (stopień I) jest nieobecna.
- Inne możliwe urazy to krwiaki krocza, wybroczyny na prąciu, obrzęk tkanek miękkich w wyniku wynaczynienia moczu i/lub krwi.
- Bezpośrednio po urazie czasami występuje niewiele wyników badań przedmiotowych — nawet w przypadku poważnych urazów cewki moczowej.
- Krwiaki w kształcie motyla zwykle występują w przypadku urazów krocza, ale są wykrywalne dopiero po jednym lub dwóch dniach.
- Krwawienie z cewki moczowej zwykle staje się widoczne dopiero po godzinie.
- W praktyce urazy cewki moczowej są często wykrywane dopiero po niepowodzeniu cewnikowania pęcherza moczowego.
Poważne urazy
- W przypadku urazów wielonarządowych po poważnych wypadkach, można łatwo przeoczyć uraz cewki moczowej w początkowej fazie.
- typowe objawy to utrudnione cewnikowanie lub krew sącząca się z ujścia cewki moczowej
- Nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach urazowych około 20–25% urazów cewki moczowej jest początkowo przeoczanych w przypadku ciężkich urazów wielonarządowych2.
- W ostrej fazie inne urazy i zachowanie funkcji życiowych mają pierwszeństwo przed badaniem i leczeniem urazów cewki moczowej. Jednakże, gdy tylko pacjent zostanie ustabilizowany, należy go zbadać pod kątem możliwych urazów cewki moczowej.
- W przypadku zaobserwowania krwi w ujściu cewki moczowej u pacjentów z podejrzeniem urazu miednicy, we wszystkich przypadkach należy założyć cewnik nadłonowy.
- Badanie per rectum nigdy nie powinno być stosowane w diagnostyce urazów cewki moczowej, ale jest ważne podczas badania możliwych współistniejących urazów odbytu.
Diagnostyka specjalistyczna
Uretrogram wsteczny
- Jest to badanie pierwszego wyboru w przypadku podejrzenia urazu cewki moczowej.
- bardzo precyzyjne umiejscowienie urazu
- mniej dokładne w określaniu rodzaju urazu, zwłaszcza w rozróżnianiu częściowego i całkowitego zerwania
- Zarówno uretrografia wsteczna, jak i brak możliwości cewnikowania zawyżają liczbę rozpoznań całkowitych urazów.
- Cewników nie wolno umieszczać w ujściu cewki moczowej. Podczas badań rentgenowskich i wykonywania zdjęć ostrożnie wstrzykuje się 20–30 ml rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego.
- Silny skurcz zwieracza zewnętrznego można łatwo pomylić ze zwężeniem tylnej cewki moczowej.
- Badania obrazowe mogą być wykonywane nie tylko w płaszczyźnie czołowej, ale także płaszczyznach skośnych.
- Z uszkodzeniem cewki moczowej mamy do czynienia, gdy środek kontrastowy wydostaje się poza cewkę moczową.
- Częściowe zerwanie cewki moczowej może też występować, jeśli środek kontrastowy wydostanie się od razu po dotarciu do pęcherza moczowego.
- Całkowite zerwanie cewki moczowej występuje, jeśli zostanie wykryte wynaczynienie, a środek kontrastowy nie dotrze do pęcherza moczowego (proksymalnie do urazu).
- Jednak taki wynik nie jest patognomoniczny dla całkowitego zerwania. Środek kontrastowy czasami podąża ścieżką najmniejszego oporu, jeśli nie może przejść przez zwieracz cewki moczowej.
- W niektórych przypadkach występują wyraźne przedmiotowe objawy uszkodzenia cewki moczowej bez oznak wynaczynienia środka kontrastowego. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie cystografii i uretrografii wstecznej (przez cewnik nadłonowy).
- W przypadku urazów tylnej części cewki moczowej, które mają być leczone za pomocą wtórnej plastyki cewki moczowej, po około 3 miesiącach można wykonać cystografię i uretrografię wsteczną (przez cewnik nadłonowy).
- Badania TK i RM są zbędne we wstępnym badaniu urazów cewki moczowej.
Ureteroskopia
- Jest zbędna we wstępnym badaniu urazów cewki moczowej u mężczyzn.
- z wyjątkiem oceny częściowych urazów przedniej części cewki moczowej
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Jeśli podejrzewa się odpowiednie urazy.
Leczenia
- Niniejsza sekcja opiera się na piśmiennictwie cytowanym poniżej3.
Cele leczenia
- Istnieją trzy bezpośrednie cele leczenia urazów cewki moczowej:
- Szybki drenaż moczu (zapobiega zatrzymaniu i wynaczynieniu moczu, a także późniejszym skutkom wtórnym; monitorowana jest również produkcja moczu).
- zapewnienie najlepszych możliwych warunków gojenia i pełnej ciągłości cewki moczowej
- zapobieganie późniejszemu powstawaniu zwężeń
Ogólne informacje o leczeniu
- W związku z urazami wielonarządowymi leczenie musi być skoordynowane z innymi specjalistami.
- Drenaż nadłonowy pęcherza moczowego należy rozpocząć natychmiast, jeśli nie można wykluczyć urazu na podstawie badania przedmiotowego i uretrografii wstecznej.
- Jeśli konieczna jest operacja jamy brzusznej z powodu urazu wielonarządowego, a pęcherz moczowy nie jest wypełniony, leczenie ostrego stanu cewki moczowej nie jest konieczne. Podczas operacji można również założyć otwarty dren nadłonowy.
- Jeśli dren nadłonowy został założony po wykryciu urazu za pomocą uretrografii wstecznej, dren ten powinien pozostać na miejscu przez 3–4 tygodnie, aby zaszedł proces gojenia przed wykonaniem nowej uretrografii.
- W przypadkach, w których drenaż nadłonowy został założony na podstawie podejrzenia (empirycznie bez uretrogramu), uretrogram należy powtórzyć, gdy tylko pozwoli na to stan pacjenta.
Urazy penetrujące cewki moczowej
- Wszystkie penetrujące urazy cewki moczowej, niezależnie od ich stopnia, powinny zostać zbadane, aby można było określić zakres urazu i usunąć wszelkie martwe tkanki w celu zminimalizowania utraty tkanek.
- Leczenie pierwotne w postaci bezpośredniego zespolenia bez napięcia przez cewnik jest dopuszczalne w przypadku urazów do 1,5 cm w cewce moczowej w odcinku prąciowym.
- W przypadku dłuższych urazów w przedniej części cewki moczowej, marsupializację należy przeprowadzić w dwóch etapach z myślą o operacji cewki moczowej, ale nie wcześniej niż 3 miesiące po urazie.
- Urazy penetrujące tylnej części cewki moczowej są rzadkie (głównie urazy wojenne).
- W przypadku znacznego zanieczyszczenia lub wynaczynienia należy założyć cewnik nadłonowy lub cewnik przezcewkowy (ewentualnie oba) i zastosować zewnętrzny drenaż rany.
Tępe urazy cewki moczowej
- Urazy prąciowego odcinka cewki moczowej
- Najczęstsze urazy niejatrogenne są związane ze złamaniem prącia.
- W celu wykrycia lub wykluczenia urazu bardziej odpowiednia będzie cystoskopia niż uretrografia.
- Natychmiastowe leczenie chirurgiczne złamania prącia i zerwania cewki moczowej za pomocą cewnika przezcewkowego.
- Uraz opuszkowego odcinka cewki moczowej
- Uraz opuszkowego odcinka cewki moczowej może wystąpić, gdy uraz dociska cewkę moczową do Ramus inferior w obręczy miednicznej, powodując tym samym stłuczenie lub zerwanie.
- leczenie za pomocą nadłonowego drenażu pęcherza moczowego
- W przypadku znacznego wynaczynienia moczu należy założyć zewnętrzny drenaż.
- 60% z nich to zerwania częściowe, z których 90% goi się bez tworzenia zwężeń.
- Drenaż pęcherza moczowego zachowuje się przez 3–4 tygodnie. Tylko wtedy można ocenić, w jakim stopniu możliwe jest spontaniczne oddawanie moczu.
- Jeśli występują problemy z oddawaniem moczu, należy wykonać cystografię i uretrografię wsteczną przez cewnik nadłonowy.
- W późniejszym czasie może być konieczna plastyka cewki moczowej lub bezpośrednie zespolenie.
- Uraz tylnej części cewki moczowej
- nadłonowy drenaż pęcherza moczowego
- Podczas cewnikowania przezcewkowego częściowe rozdarcia mogą rozerwać się całkowicie. Dlatego zawsze zaleca się początkowe założenie drenażu nadłonowego.
- W przypadku wynaczynienia moczu należy zastosować drenaż zewnętrzny.
- W przypadku ostrego urazu wielonarządowego inne obrażenia mają priorytet terapeutyczny.
- Często rozwijają się zwężenia, które później wymagają plastyki cewki moczowej.
- wtórna naprawa chirurgiczna
- plastyka cewki moczowej w specjalistycznej klinice ok. 3 miesiące po urazie
- nadłonowy drenaż pęcherza moczowego
- Uraz cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego4
- Nigdy nie leczy się samoistnie.
- Powoduje natychmiastowe wynaczynienie moczu i wtórne zakażenie.
- Wynaczynienie ustaje dopiero po naprawieniu urazu. Uraz musi być zatem poddany leczeniu tak szybko, jak tylko pacjent będzie w stanie poddać się operacji.
- Dopóki uraz nie zostanie naprawiony, pacjent nie trzyma moczu. Po operacji zazwyczaj funkcja trzymania moczu powraca.
Przebieg, powikłania i rokowanie
powikłania
- Przedłużające się lub nawet trwałe powikłania są częstsze w przypadku urazów tylnej części cewki moczowej i obejmują takie problemy, jak impotencja, zwężenia i nietrzymanie moczu.
- Nawracające zwężenia są częstym problemem. U tych pacjentów należy rozważyć rekonstrukcyjną plastykę cewki moczowej.
- Urazy odbytu i odbytnicy
- Występują w około 5% przypadków zapadnięcia się obręczy miednicy.
- Rozpoznanie można ustalić na podstawie badania per rectum i TK.
- Operację w trybie pilnym przeprowadza się z następujących powodów:
- przekierowanie przepływu kału
- naprawa odbytu — jak najbardziej zoptymalizowana
- drenaż przestrzeni przedkrzyżowej w celu zapobiegania posocznicy
- Mogą powstać przetoki moczowo-odbytnicze. Odpowiednie leczenie należy przeprowadzić w połączeniu z wtórną plastyką cewki moczowej.
- Zaburzenia erekcji
- Występują u 20–84% pacjentów z uszkodzeniem cewki moczowej z powodu zapadnięcia się obręczy miednicy.
- U niektórych pacjentów można zaobserwować spontaniczną poprawę. Rokowanie jest dość dobre, jeśli poprawa nastąpi w ciągu sześciu miesięcy.
- Poprawy można spodziewać się w okresie do dwóch lat po urazie.
- Leczenie farmakologiczne może być stosowane na zasadzie próbnej.
- Nietrzymanie moczu i problemy z oddawaniem moczu
- Jeśli gruczoł krokowy i szyja pęcherza moczowego nie są uszkodzone, u zdecydowanej większości pacjentów można oczekiwać przywrócenia prawidłowej zdolności trzymania moczu.
- Problemy z oddawaniem moczu są rzadkie, ale mogą wystąpić po poważnych urazach.
- Przyczyną jest prawdopodobnie uraz splotu nerwowego w miednicy.
Rokowania
- Urazy jatrogenne dają dobre wyniki leczenia, choć zdarzają się zwężenia.
- Rokowanie w przypadku urazów cewki moczowej jest dobre, jeśli są one prawidłowo leczone.
- Uraz cewki moczowej można łatwo przeoczyć w ostrej fazie, a następnie stan się pogarsza. Na przykład, uraz często jest wykrywany dopiero podczas cewnikowania przezcewkowego.
- Pacjenci, którzy nie otrzymają odpowiedniego leczenia, mogą doświadczyć poważnych problemów z oddawaniem moczu. Często konieczne są ponowne interwencje5.
Dalsze postępowanie
- Pacjenci z urazami cewki moczowej powinni być zawsze monitorowani przez urologa.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Quellen
Literatur
- Martínez-Piñeiro L, Djakovic N, Plas E, et al. EAU Guidelines on Urethral Trauma. Eur Urol 2010; 57: 791-803. PubMed
- Ziran BH, Chamberlin E, Shuler FD, Shah M. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuries in the context of pelvic fractures. J Trauma 2005; 58: 533-7. PubMed
- Shenfeld OZ, Gnessin E. Management of urogenital trauma: state of the art. Curr Opin Urol 2011; 21: 449-54. PubMed
- Mundy AR, Andrich DE. Pelvic fracture-related injuries of the bladder neck and prostate: their nature, cause and management. BJU Int 2009; 105: 1302-8. PubMed
- Mundy AR, Andrich DE. Urethral trauma. Part I: introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management. BJU Int 2011; 108: 310-27. PubMed
- Mundy AR, Andrich DE. Urethral trauma. Part II: Types of injury and their management. BJU Int 2011; 108: 630-50. PubMed
- Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Incidence and prevention of iatrogenic urethral injuries. J Urol 2008; 179: 2254-7. PubMed
- Andrich DE, Day AC, Mundy AR. Proposed mechanisms of lower urinary tract injury in fractures of the pelvic ring. BJU Int 2007; 100: 567-73. PubMed
- Bariol SV, Stewart GD, Smith RD, et al. An analysis of urinary tract trauma in Scotland: imnpact on management and resource needs. Surgeon 2005; 3: 27-30. PubMed
Autoren
- Steinar J. Karlsen, tidligere klinikksjef og professor dr. med., Oslo Urologiske Universitetsklinikk, Aker universitetssykehus helseforetak og Universitetet i Oslo
- Anders Angelsen, overlege dr med, Urologisk avdeling, St. Olavs Hospital, og førsteamanuensis, Inst for kreftforskning og molekylær medisin, NTNU, Trondheim