Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Martwicze zapalenie jelit (NEC)

Streszczenie

  • Definicja:Martwicze zapalenie jelit jest chorobą zapalną, która może występować w całym przewodzie pokarmowym w postaci rozsianej, niejednolitej lub ciągłej. Prawie zawsze dotyczy wcześniaków i noworodków przebywających na oddziale intensywnej terapii.
  • Częstość występowania:Choroba występuje rzadko, ale jest jedną z najczęstszych ostrych chorób przewodu pokarmowego u bardzo wcześnie urodzonych i bardzo niedojrzałych noworodków. Zapadalność wynosi 1–5% u wcześniaków i do 15% u bardzo małych wcześniaków.
  • Objawy:Apatia, zły stan ogólny, narastające trudności z oddychaniem.
  • Wyniki:Obraz niedrożności jelit; aspirowany materiał często zabarwiony żółcią, brzuch rozdęty i bolesny przy ucisku. Krew w kale.
  • Diagnoza:Morfologia krwi z rozmazem i parametry zapalne. W szczególności należy sprawdzić koagulopatię ze zużycia (DIC) i glikemię. Wartość CRP musi być monitorowana w czasie. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może pokazywać wolne powietrze w ścianie jelita.
  • Leczenie:Post, grubościenny zgłębnik żołądkowy, terapia przeciwbólowa. Wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej, hipo- i hiperglikemii. Ew. resekcja jelita.

Informacje ogólne

Definicja

  • Martwicze zapalenie jelit jest chorobą zapalną, która może występować w całym przewodzie pokarmowym w postaci rozsianej, niejednolitej lub ciągłej.
  • Prawie zawsze dotyczy wcześniaków i noworodków przebywających na oddziale intensywnej terapii.
  • Większość przypadków występuje sporadycznie, ale odnotowano występowanie epidemiczne w związku z bakteriami tlenowymi i beztlenowymi oraz wirusami.1
  • Choroba ta jest jedną z najczęstszych ostrych chorób przewodu pokarmowego u bardzo wcześnie urodzonych i bardzo niedojrzałych niemowląt.2
  • Patogeneza nie została jednoznacznie wyjaśniona, rozpoznanie jest trudne, a leczenie złożone.
  • Choroba pojawia się dopiero po urodzeniu. Nie zaobserwowano jej w przypadku martwych urodzeń.
  • Martwicze zapalenie jelit rzadko występuje u noworodków urodzonych o czasie3 i zwykle jest spowodowane inną chorobą podstawową.4 Istnieją dowody na to, że patogeneza choroby jest inna u noworodków urodzonych o czasie niż u wcześniaków.5

Występowanie

  • Choroba występuje głównie u wcześniaków, które przeżyły okres noworodkowy.
  • Ponieważ dotyczy to coraz większej liczby wcześniaków, można zaobserwować rosnącą częstość występowania martwiczego zapalenia jelit.
  • Zapadalność:6
    • 1–5% wcześniaków i do 10% bardzo małych wcześniaków.7
    • Ogółem choruje 0,5–5 dzieci na 1000 żywych urodzeń.

Etiologia i patogeneza

  • Ponieważ ważne funkcje, takie jak motoryka przewodu pokarmowego, trawienie, bariera jelitowa i obrona immunologiczna nie są jeszcze w pełni rozwinięte, u wcześniaków występuje wysokie ryzyko rozwoju martwiczego zapalenia jelit.2
  • Inne czynniki ryzyka to encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, podawanie mleka początkowego i kolonizacja bakteriami chorobotwórczymi.8
  • W ponad 90% przypadków zastosowano żywienie dojelitowe. Mleko matki wydaje się zapewniać lepszą ochronę niż mleko modyfikowane.9
  • Procesy patologiczne są prawdopodobnie spowodowane przede wszystkim nadmierną reakcją zapalną niedojrzałego układu odpornościowego i nieprawidłowym składem flory jelitowej.5

Czynniki predysponujące

  • Przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa:
    • Ponad 90% dzieci dotkniętych tą chorobą rodzi się przedwcześnie, a ryzyko jej wystąpienia jest odwrotnie proporcjonalne do masy urodzeniowej i wieku ciążowego.6,10-11
  • Dzieci karmione piersią rzadziej chorują niż dzieci karmione mlekiem modyfikowanym.

ICD-10

  • K52 Inne niezakaźne nieżyty żołądkowo-jelitowe i zapalenia okrężnicy
    • K52.1 Toksyczne zapalenie żołądka i jelit oraz zapalenie okrężnicy
    • K52.2 Alergiczne pokarmowe zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy
    • K52.8 Inne określone niezakaźne zapalenia żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy
    • K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone
  • K56 Niedrożność porażenna i niedrożność jelit bez przepukliny
    • K56.4 Inne postaci niedrożności jelitowej
    • K56.5 Zrosty jelitowe z niedrożnością
    • K56.6 Inne i nieokreślone postacie niedrożności jelitowej
    • K56.7 Niedrożność jelitowa, nieokreślona

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

  • Jeśli podejrzewa się tę chorobę, rozpoznanie potwierdza się za pomocą badań radiologicznych i laboratoryjnych.
  • Niestety, nie ma jednego markera biologicznego, który umożliwiłby wczesną diagnozę.

Diagnostyka różnicowa

  • Sepsa
  • Niedrożność jelita (Ileus)

Obraz kliniczny

  • Martwicze zapalenie jelit objawia się objawami żołądkowo-jelitowymi i ogólnoustrojowymi.12
  • Często wiąże się z opóźnionym opróżnianiem żołądka (aspirowany materiał często zabarwiony żółcią), rozdętym i/lub bolesnym brzuchem, utajoną lub widoczną krwią w stolcu, apatią, bezdechem, dusznością lub zaburzeniami krążenia.
  • Może mieć łagodny przebieg z objawami głównie żołądkowo-jelitowymi lub ciężki, powodujący nagłą, piorunującą niewydolność wielonarządową.12
  • W ciężkich przypadkach możliwa jest perforacja jelit, zapalenie otrzewnej i ciężki wstrząs.

Badania dodatkowe

  • Diagnozy nie można potwierdzić konkretnym badaniem laboratoryjnym.
  • Rozpoznanie jest bardziej prawdopodobne w przypadku wysokiego poziomu glikemii, hiponatremii, małopłytkowości i podwyższonych parametrów stanu zapalnego.
  • Utrzymująca się i ciężka małopłytkowość, neutropenia, koagulopatia lub kwasica sugerują ciężki przebieg choroby.13
  • Oprócz gazometrii w celu monitorowania przebiegu choroby zaleca się wielokrotne rejestrowanie liczby płytek krwi oraz wartości Na-, KHb i CRP.14
  • W ciągu pierwszych kilku dni zaleca się monitorowanie pacjenta pod kątem koagulopatii ze zużycia (DIC).
  • posiewy krwi

Badania dodatkowe

  • Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej:
    • W ciągu pierwszych 24 godzin należy robić zdjęcie co siedem do ośmiu godzin i sprawdzać, czy nie występują objawy choroby.
    • Wczesne niespecyficzne objawy to rozlane poszerzenie jelita i asymetryczny wzór gromadzenia się gazu w jelicie.
    • Objawy potwierdzające diagnozę to pneumatosis intestinalis (, wolne powietrze w ścianie jelita), a także gaz w żyle wrotnej i wolne powietrze w jamie brzusznej.
  • Badanie USG:
    • Może wykazać martwicze części jelita.15-16
    • Może wykazać wolny płyn w jamie brzusznej.

Leczenie

Cele terapii

  • Zachowanie życia pacjenta i zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom.

Leczenie w skrócie

  • W przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia jelit wskazane jest unieruchomienie (nieprzyjmowanie pokarmu doustnie) i odbarczenie jelita (delikatne odsysanie treści żołądkowej w regularnych odstępach czasu), a także podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania po pobraniu próbek krwi.
  • Konieczne może być włączenie antybiotyków działających na bakterie beztlenowe, zwłaszcza w przypadku obecności lub podejrzenia gazu w jamie otrzewnej.
  • W ramach terapii uzupełniającej stosuje się wsparcie w zakresie czynności serca (kompresor, objętość wyrzutowa), czynności płuc (tlen, wentylacja) i krążenia krwi (transfuzja produktów krwiopochodnych).
  • Czas trwania leczenia zależy od przebiegu klinicznego.

leczenie operacyjne

  • Chociaż większość przypadków jest początkowo leczona zachowawczo, operacja jest wymagana u około 20–40% pacjentów.11,17-18
  • Ponieważ gaz w jamie otrzewnej (odma otrzewnowa) jako objaw perforacji jelita jest jedynym wyraźnym wskazaniem do operacji, decyzja o operacji jest często trudna do podjęcia. Ważnych informacji mogą jednak dostarczyć wyniki badań radiologicznych i laboratoryjnych.
  • Ryzyko śmiertelności w przypadku takiej operacji wynosi 50% i jest tym większe, im mniejsze i mniej dojrzałe jest dziecko.19-20
  • Najpoważniejszym powikłaniem pooperacyjnym jest zespół krótkiego jelita (short bowel syndrome).21

Środki zapobiegawcze

  • Probiotyki mogą znacząco zmniejszyć częstość występowania martwiczego zapalenia jelit u wcześniaków:7
    • Zgodnie z metaanalizą z 2010 r. dodatkowe podawanie probiotyków spowodowało zmniejszenie zachorowań o 30%.22-23
  • Chociaż jest to dobrze udokumentowane, przynajmniej w Szwecji niewielkie ilości mleka matki są podawane od pierwszego dnia życia, a ich ilość jest powoli zwiększana.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • U około 10–40% pacjentów zwężenia/zrosty pętli jelitowych występują średnio dwa miesiące po ostrym martwiczym zapaleniu jelit, zwykle po lewej stronie okrężnicy. Następstwa te są często początkowo bezobjawowe i powodują objawy dopiero na późniejszym etapie.
  • Inne możliwe powikłania to przetoki jelitowo-jelitowe, zaburzenia wchłaniania i zespół krótkiego jelita (pooperacyjny).

Rokowania

  • Śmiertelność wynosi 15–30% i jest tym wyższa, im niższa jest waga urodzeniowa i wiek ciążowy.24
  • Dzieci z niską masą urodzeniową, które przeżyły martwicze zapalenie jelit, są szczególnie podatne na zaburzenia neurorozwojowe i choroby funkcjonalne:25-26
    • Jest to ważne, aby wiedzieć, czy dzieci dotknięte chorobą potrzebują pomocy medycznej w późniejszym życiu.

Obserwacja

  • Ze względu na zwiększone ryzyko zwężeń i zrostów, badanie rentgenowskie jelita grubego może być zalecane cztery do ośmiu tygodni po ciężkim przypadku martwiczego zapalenia jelit.

Informacje dla pacjentów

Pisemne informacje dla pacjentów

Quellen

Literatur

  1. Boccia D, Stolfi I, Lana S, Moro ML. Nosocomial necrotising enterocolitis outbreaks: epidemiology and control measures. Eur J Pediatr 2001 May7;160(6):385-91. PubMed
  2. Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006; 368: 1271-83. PubMed
  3. Ng S. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. J Paediatr Child Health 2001; 37: 1-4. PubMed
  4. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg 2003; 38: 1039-42. PubMed
  5. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364: 255-64. New England Journal of Medicine
  6. Llanos AR, Moss ME, Pinzon MC, Dye T, Sinkin RA and Kendig JW. Epidemiology of neonatal necrotising enterocolitis: a population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol 2002; 16: 342-9. PubMed
  7. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD005496. DOI: 10.1002/14651858.CD005496.pub4. DOI
  8. Claud EC and Walker WA. Hypothesis: inappropriate colonization of the premature intestine can cause neonatal necrotizing enterocolitis. Faseb J 2001; 15: 1398-1403. PubMed
  9. McGuire W and Anthony MY. Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis in preterm infants: systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: 11-4 PubMed
  10. Hsueh W, Caplan MS, Qu XW, Tan XD, De Plaen IG and Gonzalez-Crussi F. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic concepts. Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 6-23. PubMed
  11. Guthrie SO, Gordon PV, Thomas V, Thorp JA, Peabody J and Clark RH. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J Perinatol 2003; 23: 278-85. PubMed
  12. Kanto Jr WP, Hunter JE and Stoll BJ. Recognition and medical management of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994; 21: 335-46. PubMed
  13. Neu J. Neonatal necrotizing enterocolitis: an update. Acta Paediatr Suppl 2005; 94: 100-5. PubMed
  14. Pourcyrous M, Korones SB, Yang W, Boulden TF and Bada HS. C-reactive protein in the diagnosis, management, and prognosis of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2005; 116: 1064-9. Pediatrics
  15. Faingold R, Daneman A, Tomlinson G, et al. Necrotizing enterocolitis: assessment of bowel viability with color doppler US. Radiology 2005; 235: 587-94. Radiology
  16. Kim WY, Kim WS, Kim IO, Kwon TH, Chang W and Lee EK. Sonographic evaluation of neonates with early-stage necrotizing enterocolitis. Pediatr Radiol 2005; 35: 1056-61. PubMed
  17. Luig M and Lui K. Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Part II: Risks and susceptibility of premature infants during the surfactant era: a regional study. J Paediatr Child Health 2005; 41: 174-9. PubMed
  18. Sharma R, Tepas 3rd JJ, Hudak ML, et al. Portal venous gas and surgical outcome of neonatal necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2005; 40: 371-6. PubMed
  19. Blakely ML, Lally KP, McDonald S, et al. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation: a prospective cohort study by the NICHD Neonatal Research Network. Ann Surg 2005; 241: 984-94. PubMed
  20. Henry MC and Lawrence Moss R. Surgical therapy for necrotizing enterocolitis: bringing evidence to the bedside. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 181-90. PubMed
  21. Petty JK and Ziegler MM. Operative strategies for necrotizing enterocolitis: The prevention and treatment of short-bowel syndrome. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 191-8. PubMed
  22. Desphande G, Rao S, Patole S, et al. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010; 125: 921-30. Pediatrics
  23. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Evid Based Child Health. 2014 Sep;9(3):584-671. doi: 10.1002/ebch.1976. DOI
  24. Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM et al. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: 137-42. Pediatrics
  25. Salhab WA, Perlman JM, Silver L and Sue Broyles R. Necrotizing enterocolitis and neurodevelopmental outcome in extremely low birth weight infants <1000 g. j perinatol 2004; 24: 534-40.> PubMed
  26. Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ, et al. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants after necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2005; 115: 696-703. Pediatrics

Autoren

  • Elisabeth Olhager, med dr och överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Linköping-Motala
  • Kurt Østhuus Krogh, specialist i barnsjukdomar, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
K52; K521; K522; K528; K529; K56; K564; K565; K566; K567 Niedrożność
Zapalenie jelit Zapalenie jelita grubego NEC NEC
Martwicze zapalenie jelit (NEC)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Martwicze zapalenie jelit jest chorobą zapalną, która może występować w całym przewodzie pokarmowym w postaci rozsianej, niejednolitej lub ciągłej. Prawie zawsze dotyczy wcześniaków i noworodków przebywających na oddziale intensywnej terapii.
Pediatria
Martwicze zapalenie jelit (NEK)
/link/b8a399886c704d04a96587754e5797d2.aspx
/link/b8a399886c704d04a96587754e5797d2.aspx
martwicze-zapalenie-jelit-nek
SiteDisease
Martwicze zapalenie jelit (NEK)
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl