Informacje ogólne
Definicja
- Przewlekłe zakażenie spojówek wywołane przez bakterię Chlamydia trachomatis1
- Nawracające zakażenia prowadzą do jaglicy bliznowaciejącej, w której górna powieka jest skrócona i skręcona do wewnątrz (podwinięcie powieki), a rzęsy ocierają się o rogówkę (nieprawidłowy wzrost rzęs).
- Zgrubienie rogówki w następstwie podwinięcia powieki i nieprawidłowego wzrostu rzęs może doprowadzić do ślepoty.
- Znana również jako „egipskie zapalenie spojówek“
Częstość występowania
- Według szacunkowych danych na całym świecie jest zakażonych ok. 150 milionów pacjentów.
- Występuje prawie wyłącznie w krajach tropikalnych, w Europie tylko pojedyncze importowane przypadki.
- Na obszarach o wysokiej chorobowości aktywna choroba dotyka ponad 50% populacji3.
- Szczególnie dotknięte są regiony Afryki, a także części Bliskiego Wschodu, południowo-zachodnia Azja, Indie, Australia i niektóre regiony Ameryki Środkowej i Południowej.
Etiologia i patogeneza
- Głównie zakażenie spojówek bakterią obligatoryjnie wewnątrzkomórkową Chlamydia trachomatis.
- Jaglicę powoduje C. trachomatis serotypu A-C.
- Serotypy D–K powodują chlamydiowe zapalenie cewki moczowej.
- Serotyp L wywołuje jedną z chorób tropikalnych, ziarnicę weneryczną.
- Zakażenie następuje przez kontakt; prawdopodobnie również muchy odgrywają rolę wektorów4.
- Bakterie wytwarzają antygen, który wywołuje miejscowy stan zapalny z martwicą i ostatecznie bliznowaceniem.
- Na to zakażenie jest szczególnie podatna błona śluzowa po wewnętrznej stronie powieki.
- Bliznowacenie powieki prowadzi do jej kurczenia się i nieprawidłowego ustawienia (podwinięcie powieki), przez co rzęsy podrażniają rogówkę (nieprawidłowy wzrost rzęs).
- Choroba może prowadzić do ślepoty.
Czynniki predysponujące
- Nieodpowiednie warunki higieniczne
- Przeludnienie
- Klimat tropikalny/podzwrotnikowy
- Dzieci w wieku przedszkolnym, będące głównym rezerwuarem chlamydii
ICD-10
- A71 Jaglica
- A71.0 Początkowe stadium jaglicy
- A71.1 Jaglica czynna
- A71.9 Jaglica, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Na obszarach endemicznych jaglica jest rozpoznawana wzrokowo4.
- Opcjonalne wykrywanie Chlamydia trachomatis (patrz poniżej)
Diagnostyka różnicowa
- Inne przyczyny zapalenia spojówek lub rogówki
- zapalenie mieszków włosowych spojówek
- wiosenne zapalenie spojówek
- Jaglica rzekoma
- ostre, bakteryjne zapalenie spojówek, wywoływane przez bakterie Chlamydia trachomatis (serotypy D-K).
Wywiad lekarski
- Pierwsze zakażenie następuje zwykle w dzieciństwie, powodując pęcherzykowe zapalenie rogówki i spojówki.
- Pochodzenie z obszarów endemicznych lub przebywanie na tych obszarach (patrz wyżej)
- Objawy w zależności od stadium mogą wahać się od bólu lub jego braku, swędzenia lub pieczenia.
Badanie przedmiotowe
- Częste reinfekcje i nadkażenia bakteryjne prowadzą do powiększenia i zrastania się pęcherzyków (ziarniniaki).
- Następstwem jest bliznowate obkurczenie spojówki powiek i podwinięcie powieki.
- To z kolei prowadzi do trwałych urazów i zakażeń rogówki, która ulega zmianom zapalnym i mętnieje.
- Podział na stadia zaawansowania według WHO5
- I: trachomatyczne zapalenie mieszków włosowych
- 5 lub więcej widocznych pęcherzyków >0,5 mm, najwyraźniej widoczne po wewnętrznej stronie górnej powieki
- II: nasilone zapalenie trachomatyczne
- bardziej widoczne zapalenie spojówek z przerostem błony śluzowej
- III: trachomatyczne bliznowacenie spojówek
- wykrywalne bliznowacenie spojówki, widoczne jako cienkie białe pasma i nasilające się powstawanie naczyń krwionośnych w rogówce
- IV: trachomatyczne bliznowacenie i nieprawidłowe położenie
- podwinięcie powieki i nieprawidłowy wzrost rzęs, bliznowate zgrubienie tkanki łącznej
- V: zmętnienie rogówki
- I: trachomatyczne zapalenie mieszków włosowych
Diagnostyka u specjalisty
- Wykrywanie antygenu w rozmazie
- Niska czułość i mała swoistość tych metod pozwala na wykrycie chlamydii tylko wtedy, gdy gęstość bakterii jest wysoka.
- Posiew bakteryjny z wymazu ze spojówki przy użyciu specjalnych wymazówek i podłoży transportowych
- Techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (NAT) z materiału pobranego z wymazu
- NAT w wymazie ze spojówki powiekowej, pobranie pędzelkiem lub specjalnymi szorstkimi wacikami po znieczuleniu kroplowym
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do gabinetu okulistycznego w każdym przypadku podejrzenia jaglicy
- W przypadku nieprawidłowego ułożenia powieki skierowanie do okulisty wykonującego zabiegi chirurgiczne w celu leczenia chirurgicznego
Leczenie
Cele terapii
- Sanacja zakażenia
- Zapobieganie nieprawidłowemu ułożeniu, zapaleniu rogówki i utracie wzroku
Ogólne informacje o leczeniu
- Ogólnoustrojowe lub miejscowe leczenie antybiotykami
- Aby zapobiec ślepocie, w razie potrzeby leczenie chirurgiczne u pacjentów z podwinięciem powieki i nieprawidłowym wzrostem rzęs6-7
- WHO postawiła sobie za cel zwalczanie jaglicy jako ogólnego problemu zdrowotnego w ramach strategii SAFE (patrz Zapobieganie)6,8.
Zalecenia dla pacjentów
- Higiena i oczyszczanie twarzy6
Leczenie farmakologiczne
- Stan aktywnej jaglicy może ulec poprawie w ciągu 3 miesięcy dzięki leczeniu antybiotykami 9.
- Wydaje się, że różnice skuteczności leczenia antybiotykami miejscowymi i doustnymi są tylko nieznaczne.
- WHO zaleca dwa antybiotyki do zwalczania jaglicy: azytromycyna doustnie i krople do oczu z tetracykliną.
- Azytromycyna działa skuteczniej niż tetracyklina, ale jest droższa9.
- Dawka jednorazowa azytromycyny 1,5 g doustnie1
- Masowe leczenie może prowadzić do efektu odporności stadnej w ograniczaniu rozprzestrzeniania się przez zarażenie9
- Azytromycyna miejscowo, 2 razy dziennie przez 3 dni (2. wybór)
Inne formy leczenia
- W razie potrzeby chirurgiczne interwencje naprawcze
- Dwupłaszczyznowa rotacja tarczki
- Górna powieka jest przecinana poziomo w linii 3 mm równolegle do brzegu powieki.
- Nacięcie sięga od miejsca nieco z boku gruczołu łzowego do bocznego kąta oka.
- Szew jest zakładany przez wszystkie warstwy powieki w taki sposób, aby brzeg powieki nie obracał się do wewnątrz.
Zapobieganie
- Odpowiednie leczenie ostrego zapalenia spojówek może zapobiec przewlekłemu zakażeniu.
- Strategia SAFE w globalnym programie WHO na rzecz eliminacji jaglicy
- S (Surgery, chirurgia): Chirurgia powiek górnych w przypadku nieprawidłowego wzrostu rzęs i podwinięcia powieki
- A (Antybiotyki): miejscowa lub ogólnoustrojowa antybiotykoterapia
- F (Facial Cleanliness, czystość twarzy): mycie twarzy w celu usunięcia wydzieliny
- E (Environmental Improvemment, poprawa stanu środowiska): ogólna poprawa higieny gospodarstw domowych i wsi, np. poprzez budowę latryn, zaopatrzenie w wodę i usuwanie odpadów
- Aby zapobiec zakażeniom szpitalnym, szczególnie ważne w okulistyce jest staranne przestrzeganie standardów higieny szpitalnej (np. dezynfekcja narzędzi).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Pierwszy epizod zapalenia spojówek ma często charakter samoograniczający
- Na obszarach endemicznych dochodzi do częstych nawrotów i ostatecznie do przewlekłego zakażenia.
Powikłania
- Łuszczka: tworzenie się tkanki włóknisto-naczyniowej pod warstwą nabłonkową rogówki
- Podwinięcie powieki i nieprawidłowy wzrost rzęs
- Wtórne zapalenie rogówki
- Bliznowacenie rogówki z ryzykiem utraty wzroku
Rokowanie
- Ryzyko bliznowacenia rogówki i upośledzenia wzroku wzrasta wraz z wiekiem.
- Większość chorych, którzy oślepli, utraciła wzrok w wieku dorosłym.
Illustrationen
Trachom mit Trichiasis und Leukom
Quellen
Literatur
- Solomon A, Holland MJ, Alexander ND, et al. Mass treatment with single-dose azithromycin for trachoma. N Engl J Med 2004; 351: 1962-71. New England Journal of Medicine
- The International Trachoma Initiative (ITI) www.trachoma.org
- Trachoma Atlas, International Trachoma Initiative. www.trachomaatlas.org
- Taylor HR, Burton MJ, Haddad D, West S, Wright H. Trachoma. Lancet. 2014 Dec 13;384(9960):2142-52. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62182-0. Epub 2014 Jul 17. Review. PubMed PMID: 25043452.
- Solomon AW, Kello AB, Bangert M, West SK, Taylor HR, Tekeraoi R, Foster A. The simplified trachoma grading system, amended. Bull World Health Organ. 2020 Oct 1;98(10):698-705. doi: 10.2471/BLT.19.248708. Epub 2020 Sep 3. PMID: 33177759; PMCID: PMC7652564. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Kuper H, Solomon AW, Buchan J, et al. A critical review of the SAFE strategy for the prevention of blinding trachoma. Lancet Infect Dis 2003; 3: 372-81. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Burton M, Habtamu E, Ho D, Gower EW. Interventions for trachoma trichiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD004008. DOI: 10.1002/14651858.CD004008.pub3. DOI
- Mabey DCW, Solomon AW, Foster A. Trachoma. Lancet 2003; 362: 223-9. PubMed
- Evans JR, Solomon AW. Antibiotics for trachoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. Art. No.: CD001860. www.cochranelibrary.com
Autor*innen
- Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster