Document version compare

Informacje ogólne

Pozajelitowe podawanie płynnego leku do mięśnia szkieletowego za pomocą strzykawki i igły.
Zastrzyk domięśniowy jest zabiegiem inwazyjnym.
- Wymagana jest zgoda pacjenta.
Wykonanie wstrzyknięcia przez lekarzy lub personel pielęgniarski/medyczny o odpowiednich kompetencjach.

Wskazania

Szczepienia

Większość dopuszczonych obecnie szczepionek jest podawana domięśniowo.
Preferowanym miejscem do szczepienia jest mięsień naramienny. Jeżeli ten mięsień nie jest dostatecznie rozwinięty (np. u niemowląt i małych dzieci), zaleca się wstrzyknięcie w mięsień obszerny boczny (przednioboczna część uda).

Procedura

Przed szczepieniami istnieje obowiązek udzielenia informacji o:
- korzyściach płynących ze szczepienia i chorobie, przed którą szczepionka ma chronić
- możliwych działaniach niepożądanych i powikłaniach
- początku i czasie trwania ochronny poszczepiennej
- chorobie, przed którą szczepionka ma chronić, i możliwościach jej leczenia
- zachowaniu po szczepieniu.
- możliwych działaniach niepożądanych i powikłaniach związanych ze szczepieniem
- konieczności i terminach szczepień uzupełniających i przypominających.
Przed szczepieniem należy przeprowadzić wywiad lekarski i zapoznać się z historią szczepień (istnienie możliwych przeciwwskazań), należy wykluczyć ostre choroby.
Szczepionki należy przechowywać w lodówce w temperaturze od +2°C do +8°C i wyjąć tuż przed podaniem.
Po zdezynfekowaniu skóry należy zaszczepić suchą igłą o odpowiedniej długości (15 mm u niemowląt do 2. miesiąca życia, 25 mm u starszych niemowląt i małych dzieci oraz 25–50 mm u młodzieży i dorosłych), bez aspiracji.
W celu złagodzenia bólu u dzieci można stosować lód w aerozolu, plastry przeciwbólowe zawierające lidokainę lub kremy pod opatrunkiem okluzyjnym (należy zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego).
Do karty szczepień lub zaświadczenia o szczepieniu należy wpisać numer serii, nazwę szczepionki (nazwę handlową), datę i chorobę, przeciwko której wykonano szczepienie oraz pieczątkę i podpis lekarza.

Niepożądane odczyny poszczepienne

Niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) jest zdarzeniem lub objawem, który wystąpił w związku czasowym z wykonanym szczepieniem w ciągu 4 tygodni po szczepieniu. Lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie NOP ma obowiązek zgłoszenia takiego przypadku w ciągu 24 godzin do właściwego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.¹
Rozróżnia się niepożądane odczyny poszczepienne spowodowane przez:
- niepożądane działanie szczepionki (np. reakcja uczuleniowa na jej składniki)
- wykonanie wstrzyknięcia domięśniowego (np. podanie podskórne zamiast domięśniowego, zbyt duża dawka)
- inną przyczynę, która przypadkowo zbiegła się w czasie ze szczepieniem ochronnym.
Uwzględniając ciężkość, niepożądane odczyny poszczepienne można podzielić na:
- łagodne odczyny poszczepienne
  - do typowych odczynów poszczepiennych należą: powiększenie (odczyn) okolicznych węzłów chłonnych, gorączka oraz złe samopoczucie po szczepieniu.
- poważne niepożądane odczyny poszczepiennne
  - za poważny uznaje się niepożądany odczyn poszczepienny z nasileniem objawów w postaci znacznego obrzęku kończyny, silnego jej zaczerwienienia lub wysokiej gorączki, ale nie wymaga zwykle hospitalizacji w celu ratowania zdrowia.
- ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne
  - za ciężki uznaje się niepożądany odczyn poszczepienny, który zagraża życiu, może wymagać hospitalizacji w celu ratowania zdrowia, prowadzić do trwałego ubytku sprawności fizycznej lub umysłowej lub kończyć się śmiercią.

Choroba poszczepienna

Oznacza wystąpienie objawów chorobowych, zwłaszcza 1–3 tygodnie po szczepieniu szczepionką zawierającą żywe drobnoustroje i jest następstwem niedostatecznego osłabienia drobnoustrojów użytych w żywej szczepionce, niedostatecznej inaktywacji drobnoustrojów zawartych w zabitej szczepionce lub niedostatecznej inaktywacji toksyn. Obecnie występuje niezwykle rzadko.

Przeciwwskazania do szczepienia

Ostra ciężka choroba (wyjątek: szczepienie poekspozycyjne).
Alergie na składniki szczepionki.
Szczepienia, które nie są pilnie wskazane, nie powinny być wykonywane w czasie ciąży.
W trakcie doustnego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych lub terapii heparyną należy zachować ostrożność (użycie cienkiej igły 23 lub 25G, zebranie informacji na temat oznaczeń INR, dłuższy ucisk miejsca po wykonaniu iniekcji).

Domięśniowe wstrzyknięcie leków

Informacje ogólne

Wstrzyknięcie domięśniowe tylko wtedy, gdy alternatywne podanie (doustne, doodbytnicze, donosowe, dożylne, itp.) leku nie jest wskazane lub możliwe.²
Leki do podawania domięśniowego są dostępne w postaci ampułko–strzykawek lub wymagają przygotowania poprzez zmieszanie np. roztworu/proszku i roztworu rozcieńczającego (np. roztworu soli fizjologicznej).

Przeciwwskazania

Ból w klatce piersiowej z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego lub zatorowości płucnej
- wzrost stężenia CK możliwy również po wstrzyknięciu domięśniowym.
Skaza krwotoczna.
Nie należy stosować wstrzyknięć domięśniowych w miejsca porażenia lub niedowładu, oparzeń termicznych, urazów lub zakażeń skóry.

Powikłania

Septyczny lub aseptyczny ropień po iniekcji
- epidemiologia: 1:10 000–1:12 000.
Martwicze zapalenie powięzi, posocznica
- epidemiologia: 1:1 000 000.
Włóknienie mięśnia.
Martwica aseptyczna.
Zanik tkanki tłuszczowej.
Uszkodzenie nerwów
- nerw kulszowy, szczególnie w przypadku wstrzyknięcia w część grzbietowo–pośladkową.^3-4
Mikrozatorowość mózgowa.
Zatorowość płucna.
Przypadkowe wstrzyknięcie podskórne lub śródskórne
- tkanka może ulec podrażnieniu i uszkodzeniu, w zależności od rodzaju leku.
- opóźniony początek działania lub brak działania.
Rany kłute u personelu medycznego, patrz skaleczenia igłą.
Anafilaksja.

Ważne leki podawane domięśniowo

Adrenalina

Leczenie doraźne w przypadku anafilaksji
- Natychmiastowe wstrzyknięcie adrenaliny 1 mg/ml domięśniowo w zewnętrzną stronę uda w następującej dawce (masować miejsce wstrzyknięcia):
  - dorośli i dzieci powyżej 12. roku życia: 0,3–0,5 mg od 30–50 kg masy ciała (0,3–0,5 ml adrenaliny 1 mg/ml)
  - dzieci 6–12 lat: 0,3 mg (0,3 ml adrenaliny 1 mg/ml)
  - dzieci poniżej 6. roku życia: 0,15 mg (0,15 ml adrenaliny 1 mg/ml).
- Dawkowanie adrenaliny zależy od masy ciała, a wiek jest tylko przybliżoną wytyczną, stosuje się więc następujące dawkowanie zależne od masy ciała: 0,01 mg/kg masy ciała domięśniowo (1 mg/ml).
Jeśli nie ma poprawy lub objawy nasilają się, można podawać kolejną dawkę co 5–10 minut.

Leki przeciwbólowe, glikokortykosteroidy, środki o miejscowym działaniu znieczulającym

NLPZ (np. diklofenak)
- Zatwierdzone do stosowania domięśniowego tylko wtedy, gdy inne podanie (doustne lub doodbytnicze) nie jest możliwe i przez jak najkrótszy okres.
- Pacjentów należy poinformować o działaniach niepożądanych.
- Część preparatów diklofenaku do podawania domięśniowego zawiera lidokainę – z uwagi na zwiększone ryzyko działań niepożądanych, w gabinecie musi znajdować się sprawny sprzęt ratunkowy, a stan pacjenta należy monitorować przez godzinę.
- W przypadku NLPZ bardzo rzadko rozwija się martwicze zapalenie powięzi.
- Ryzyko wystąpienia ciężkiego wstrząsu anafilaktycznego po wstrzyknięciu domięśniowym leku z grupy NLPZ jest około stukrotnie wyższe niż w przypadku przyjmowania doustnego.
Domięśniowe podawanie glikokortykosteroidów może również prowadzić do reakcji anafilaktycznych lub ropni.⁵
W leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców nie należy stosować dożylnych, mięśniowych ani podskórnych środków przeciwbólowych, środków znieczulenia miejscowego, glikokortykoidów ani mieszanych wlewów.²

Miejsca wstrzyknięć

Mięśnie pośladkowe po stronie przedniej (wstrzyknięcie domięśniowe brzuszne)

Zalety wstrzyknięcia w mięśnie pośladkowe po stronie przedniej:
- brak ryzyka uszkodzenia nerwu kulszowego⁴
- mniej bolesne niż wstrzyknięcie w mięsień pośladkowy wielki (wstrzyknięcie w część grzbietowo–pośladkową).
Miejsce wstrzyknięcia najlepiej zlokalizować, gdy pacjent leży na boku.

Metoda Arthura von Hochstettera

Pacjent leży na boku, najlepiej odwrócony od osoby wykonującej wstrzyknięcie, z lekko zgiętą górną częścią nogi w celu rozluźnienia mięśni.
Postępowanie
- Lewy pośladek – prawa ręka, prawy pośladek – lewa ręka
  - Dłoń ułożyć tak, aby palce wskazywały na górną część ciała osoby, która ma otrzymać zastrzyk.
  - Położyć palec wskazujący na grzebieniu biodrowym przednim górnym.
  - Palec środkowy przesuwać wzdłuż grzebienia biodrowego do wyniosłości grzebienia biodrowego.
  - Palec środkowy zsunąć w dół o około 2 cm, aż kłąb kciuka znajdzie się na krętarzu większym.
  - Miejsce wstrzyknięcia: dolna połowa wycięcia w kształcie litery V między palcem wskazującym a środkowym.⁴
- Lewy pośladek – lewa ręka, prawy pośladek – prawa ręka
  - Jak wyżej, ale na grzebieniu biodrowym przednim górnym znajduje się palec środkowy.
  - Palec wskazujący znajduje się na wyniosłości grzebienia biodrowego.

Metoda Sachtlebena (metoda Crista)

Pacjent leży na boku i jest odwrócony od osoby wykonującej wstrzyknięcie.
Prawy pośladek – lewa ręka.
Lewa ręka znajduje się na boku osoby, która ma otrzymać zastrzyk.
Lewy palec wskazujący spoczywa na górnej krawędzi prawej kości biodrowej.
Czubek lewego palca wskazującego leży na grzebieniu biodrowym przednim górnym.
Narysować w myślach linię pomiędzy krętarzem większym a stawem środkowym palca wskazującego lewej ręki.
Miejsce wstrzyknięcia na linii w dół (dystalnie):
- U dorosłych 7,5 cm, 3–4 palce.
- U młodzieży 5 cm, 2–3 palce.
- U dzieci 2,5 cm, 1–2 palce.
Metodę Crista można stosować również w pozycji leżącej na brzuchu.

Mięsień uda

Mięsień ten jest pierwszym wyborem u pacjentów poniżej 2. roku życia.
Umiejscowienie
- Pacjent leży na plecach.
- Unikać rotacji zewnętrznej.
- Miejsce wstrzyknięcia w środkowej trzeciej części pomiędzy krętarzem większym a rzepką.

Mięsień naramienny

Zalecenia

Pierwszy wybór do szczepień; tylko w przypadku małych dzieci preferowany mięsień obszerny boczny uda.
Zalecana objętość
- Maksymalnie 2 ml u dorosłych i dzieci.
- W przypadku objętości powyżej 2 ml należy wybrać inne miejsce wstrzyknięcia.
Uwaga:
- Stosunkowo bolesne miejsce wstrzyknięcia.
- Zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych.
- Wybrać krótką igłę ze względu na niską masę mięśniową.
- Nie wstrzykiwać substancji oleistych ani leków drażniących tkanki.

Umiejscowienie

Pacjent siedzi lub stoi.
Wstrzyknięcie 3–4 palce (około 5 cm) poniżej wyrostka barkowego .

Mięsień pośladkowy wielki (wstrzyknięcie grzbietowo–pośladkowe)

Wstrzyknięcie grzbietowo–pośladkowe.
Granice pośladka wyznacza się: w pionie: przyśrodkowo przez linię kręgosłupa wzdłuż szpary pośladkowej i bocznie przez linię pachową środkową, w poziomie: od góry przez linię na wysokości łuku grzebienia talerza kości biodrowej i od dołu przez linię na wysokości fałdu pośladka.
Uzyskany w ten sposób czworokąt obejmujący pośladek, należy podzielić na 4 równe części. Do iniekcji należy wykorzystać górny zewnętrzny czworokąt, w miejscu, w którym przecinają się jego przekątne.

Technika wstrzykiwania

Wybór strzykawki i igły

Rozmiar strzykawki zależy od objętości, która ma być wstrzyknięta. Im mniejsza strzykawka, tym bardziej precyzyjne dawkowanie.
Wybór igły zależy od miejsca wstrzyknięcia i grubości tkanki podskórnej.
- Igła powinna być na tyle długa, aby wniknąć w mięsień.
- W zależności od grubości podskórnej tkanki tłuszczowej
  - U pacjentów z nadwagą należy w razie potrzeby wybrać dłuższą igłę.
  - U bardzo szczupłych pacjentów należy wybrać krótszą igłę.
- Kobiety mają zwykle grubszą warstwę tłuszczową niż mężczyźni.
- U pacjentów z nadwagą podskórna tkanka tłuszczowa może być tak gruba, że nie można zlokalizować miejsca wstrzyknięcia na podstawie struktury kości.⁶
  - W razie potrzeby rozważyć inną metodę wstrzyknięcia (np. dożylnie).
- W przypadku roztworów lepkich – większe średnice.

Procedura

Higieniczna dezynfekcja rąk, rękawice.
Zlokalizować miejsce wstrzyknięcia i, w razie potrzeby, oznaczyć je.
Dokładnie zdezynfekować i odczekać, aż dezynfekcja zadziała.
Wprowadzić igłę w mięsień szybko i pionowo (pod kątem 90 stopni), w razie potrzeby napiąć skórę.
W przypadku szczepień aspiracja nie jest już zalecana.
- Aspiracji należy unikać w celu zmniejszenia bólu.
- W miejscach zalecanych do podawania szczepień (mięsień obszerny boczny lub mięsień naramienny) w zasięgu igły nie przebiegają żadne większe naczynia żylne, aby możliwe było przypadkowe podanie dożylne.
Podczas wstrzykiwania innych substancji czynnych oraz podczas wstrzykiwania w mięśnie pośladkowe należy stosować aspirację.
- W przypadku aspiracji krwi należy zmienić strzykawkę i igłę (a w razie potrzeby ponownie pobrać lek) oraz wstrzyknąć w inne miejsce.
Wstrzykiwać lek powoli, tak, aby roztwór mógł bezboleśnie rozprowadzić się w tkance mięśniowej (około 2 ml/minutę), następnie szybko wycofać kaniulę i ucisnąć miejsce wstrzyknięcia wacikiem.
Zalecana objętość
- Wstrzykiwać nie więcej niż 5 ml³
  - u dorosłych maksymalnie 5 ml
  - u dzieci maksymalnie 1–2 ml.
- Większe objętości należy podzielić.

Dokumentacja

Nazwa leku, dawka, osoba podająca.
Miejsce wstrzyknięcia, ewentualnie metoda wstrzyknięcia.
Pozycja pacjenta (boczna, leżąca na brzuchu, stojąca).
Powikłania/reakcje polekowe.

Ilustracje

Kąt wkłucia w różnych technikach wstrzykiwania (źródło: Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Intramuscular_injection#/media/File:Needle-insertion-angles-1.png)

Wstrzyknięcie domięśniowe w mięsień naramienny (źródło: Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Im-deltoid_(cropped).png)

Wstrzyknięcie domięśniowe brzuszne (źródło: Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Im-ventrogluteal-300x244.png)

Wstrzyknięcie domięśniowe w mięsień obszerny boczny (źródło: Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Injection_Sites_Intramuscular_Thigh_Adult.png)

Wstrzyknięcie domięśniowe u dzieci poniżej 2. roku życia (źródło: Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Injection_Sites_Intramuscular_Thigh_Child.png)

Źródła

Piśmiennictwo

Kuchar E. Niepożądane odczyny poszczepienne, Medycyna Praktyczna, dostęp: 07.02.2024, www.mp.pl

Polania Gutierrez J.J., Munakomi S. Intramuscular Injection, 13.08.2023, In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024, dostęp: 07.02.2024, www.ncbi.nlm.nih.gov

Jung K., Hyun P. Sciatic nerve injection injury, J Int Med Res 2014, 42(4): 887-97, www.ncbi.nlm.nih.gov

Mishra P., Stringer M. Sciatic nerve injury from intramuscular injection: a persistent and global problem, Int J Clin Pract 2010, Oct, 64(11):1573-9, www.ncbi.nlm.nih.gov

Holland Ch., Jaeger L., Smentkowski U. Septic and aseptic complications of corticosteroid injections: an assessment of 278 cases reviewed by expert commissions and mediation boards from 2005 to 2009, Dtsch Arztebl Int 2012, 109(24): 425-30, www.aerzteblatt.de

Nisbet A. Intramuscular gluteal injections in the increasingly obese population: retrospective study, BMJ 2006, 332(7542): 637-8, Epub 08.03.2008, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

Anna Grzeszczuk (recenzent)
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Franziska Jorda (recenzent/redaktor)