Jak wchłania się witamina D?
W miesiącach letnich światło słoneczne stanowi najważniejsze źródłoczynnik odpowiedzialny za syntezę witaminy D dlau organizmulud zi. Skóra wytwarza ją pod wpływem promieniowania UVB. Witamina D jest magazynowana w organizmie, dzięki czemu zapas zgromadzony latem może pokryć część zapotrzebowania (80–90%) w miesiącach zimowych. W Europie Środkowej od wiosny do jesieni wystarcza około 5–30 minut pobytu na słońcu dwa do trzech razy w tygodniu, o ile odsłonięte jest 5% powierzchni ciała, np. dłonie, twarz i ramiona. Należy jednak za wszelką cenę unikać oparzeń słonecznych. Natomiast korzystanie z solarium nie jest zalecane ze względu na ryzyko powstania nowotworu skóry.
Dieta pokrywa 10–20% zapotrzebowania na witaminę D. Tłuste gatunki ryb, takie jak łosoś, śledź, węgorz i makrela zawierają stosunkowo duże ilości witaminy. Również niektóre podroby, takie jak wątroba wołowa, mają w swoim składzie witaminę D. Pieczarki, borowiki czy kurki zawierają witaminę D2 (ergokalcyferol), która metabolizuje się podobnie do witaminy D3. Innymi źródłami witaminy D są jaja, masło i mleko, ale jej zawartość jest w nich niższa. Warzywa i owoce nie mają w składzie witaminy D. Wybrane produkty fortyfikujewzbogaca się witaminą D, np. margaryny, tłuszcze mieszane, oleje jadalne, kremy roślinne, serki śmietankowe i płatki śniadaniowe.
Suplementy diety zawierają zazwyczaj witaminę D3. Badania sugerują, że suplementacja witaminą D3 zwiększa poziomstężenie witaminy D w organizmie skuteczniej niż witaminą D2.
Przyczyny niedoboru witaminy D
Najważniejszą przyczyną niedoboru witaminy D jest niewystarczająca ekspozycja na słońce, na którą wpływa wiele czynników zewnętrznych, w tym szerokość geograficzna, zachmurzenie, zanieczyszczenie powietrza, poziom ozonu i wysokość nad poziomem morza. Krem z filtrem przeciwsłonecznym o współczynniku ochrony powyżej 15 blokuje ponad 99% produkcji witaminy D.
Osoby o ciemnej karnacji w naszych szerokościach geograficznych posiadają zwiększone ryzyko niedoboru witaminy D. Ciemna skóra, ze względu na wysoką zawartość melaniny, może produkować mniej witaminy D. Ponadto intensywność światła słonecznego jest niższa w północnych szerokościach geograficznych, a w wyniku małego kąta padania promieniowania słonecznego w miesiącach zimowych w skórze powstaje niewiele witaminy D.
Jak wynika z badań, u osób starszych, które spędzają mało czasu na świeżym powietrzu, nieznaczny niedobór witaminy D pojawia się często.
Jednak poważne niedobory są raczej rzadkie i zwykle są związane z niezrównoważoną dietą lub chorobą jelit, która prowadzi do pogorszenia wchłaniania składników odżywczych (zespół złego wchłaniania). Innymi przyczynami małej ilości witaminy D są choroby przewlekłe (między innymi choroby wątroby lub nerek) oraz przyjmowanie leków, które mają wpływ na metabolizm witaminy D, w tym leków przeciwpadaczkowych, glikokortykosteroidów lub suplementów zawierających dziurawiec.
Kolejną grupą ryzyka niedoboru witaminy D są niemowlęta, ponieważ nie powinny one być eksponowane na bezpośrednie działanie promieni słonecznych, a mleko matki nie zawiera wystarczającej ilości witaminy D.
Według najnowszych badań nadwaga i niski status socjoekonomiczny są również czynnikami ryzyka niedoboru witaminy D.
Co się dzieje przy niedoborze witaminy D?
Niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Niestety, brakuje informacji o bezpośrednim wpływie witaminy D na metabolizm kostny. Wiadomo jednak, że ciężki niedobór tej witaminy doprowadza do odwapnienia kości – osteomalacji, zwanej u dzieci krzywicą.
Objawy
Niedobór witaminy D przez długi czas nie powoduje żadnych dolegliwości. Gdy wystąpią objawy, często są one niejednoznaczne.
U osób dorosłych zmniejsza się gęstość kości i rozwija się tzw. osteomalacja, która objawia się głównie poprzez dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Typowe objawy obejmują bóle i osłabienie mięśni oraz bóle stawów. W przypadku wyraźnego niedoboru mięśnie mogą być tak osłabione, że osoby dotknięte chorobą mają problemy z poruszaniem się po schodach lub wstawaniem z krzesła. Dodatkowo występują bóle kostne w okolicy kręgosłupa, które promieniują w kierunku miednicy, bioder, ud, pleców i klatki piersiowej. Zwiększone jest ryzyko złamań kości i rozwoju osteoporozy.
U dzieci z dużym niedoborem witaminy D może rozwinąć się krzywica (zwana też „angielską chorobą”). Choroba ujawnia się zwykle między szóstym miesiącem a drugim rokiem życia i prowadzi do zahamowania wzrostu i opóźnienia rozwoju układu kostnego. Charakterystyczne objawy to bóle kostne, deformacja kości, opóźnienie rozwoju, rozmiękanie kości czaszki, drgawki, wady zgryzu czy zwiększona podatność na infekcje. Dzięki profilaktyce krzywicy (suplementacja witaminy D wszystkich niemowląt w pierwszych latach życia) choroba ta stała rzadkością w krajach rozwiniętych.
Brak jest dostatecznej ilości danych, które wykazałyby, że łagodny lub nawet ciężki niedobór witaminy D ma wpływ na narządy inne niż układ kostny. Nie ma wystarczających dowodów na jego działanie na zmęczenie, nastrój (depresję) czy układ odpornościowy oraz rozwój nowotworów i innych chorób omawianych w mediach.
Diagnostyka
Nie zaleca się ogólnych badań przesiewowych stężenia witaminy D we krwi. Zasadniczo poziom witaminy D należy sprawdzić tylko wtedy, gdy istnieje uzasadnione podejrzenie istotnego niedoboru oraz u osób z grupy ryzyka.
Diagnozę stawia się poprzez oznaczenie stężenia witaminy D w surowicy krwi. Z reguły oznacza się 25-hydroksy-cholekalcyferol, zwany też kalcydiolem, kalcyfediolem lub 25(OH)D3. Problemami z oznaczeniem są: brak możliwości porównania różnych metod pomiarowych, typowe wahania sezonowe, a także brak zgodności co do wartości referencyjnych – czyli kiedy w ogóle można mówić o niedoborze. Obecnie najczęściej akceptowane są poniższe wartości referencyjne dla niedoboru witaminy D (oznaczanej jako 25-hydroksy-cholekalcyferol):
- <50
- niedobór witaminy
- 51-74 nmol/l (21-29 ng/ml)
- prawdopodobnie optymalna podaż
- >75 nmol/l (30
- wystarczająca podaż witaminy D.
Jeśli wyniki badań wykażą niskie wartości, konieczne może być wykluczenie innych chorób, których objawem jest niedobór witaminy D. Należą do nich choroby reumatologiczne, neurologiczne i onkologiczne. Z racji tego, że stężenie witaminy D ma wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową, niezbędne mogą być również dalsze badania krwi dotyczące metabolizmu kości. W przypadku podejrzenia osteomalacji czasami zalecane są badania obrazowe (RTG, TK, RM). W celu oceny gęstości kości można wykonać scyntygrafię lub pomiar gęstości kości. Rzadko konieczna jest biopsja kości.
Kontrolę stężenia witaminy D po rozpoczęciu leczenia należy przeprowadzić najwcześniej po 8–12 tygodniach, ponieważ dopiero wtedy ustala się równowaga metaboliczna.
Leczenie
To, w jakich przypadkach powinna być stosowana suplementacja bądź leczenie witaminą D oraz dawki, jakie należy podawać, jest nadal w dużej mierze niejasne i stanowi przedmiot ożywionej dyskusji. Do podstawowych działań mających na celu dostarczenie dziennego zapotrzebowania należy odpowiednia ekspozycja na światło słoneczne oraz dieta bogata w witaminę D i dodatkowo w wapń, natomiast należy pamiętać o unikaniu uszkodzeń skóry wywołanych przez słońce.
Według aktualnych badań suplementacja witaminą D u dorosłych wydaje się uzasadniona jedynie w przypadku ciężkiego niedoboru, osteomalacji lub krzywicy. Zdiagnozowany niedobór leczy się zwykle witaminą D w postaci tabletek. U osób dorosłych doustna suplementacja witaminą D w ilości 25–50 µg (1000–2000 j.m.) dziennie, przy dostosowaniu dawki do masy ciała i dostarczania witaminy D z dietą, jest w większości przypadków wystarczająca. Ponadto zaleca się przyjmowanie dodatkowo preparatów wapnia. W przypadku osteoporozy wyniki badań są obecnie niespójne, ale możliwe jest, że suplementacja witaminą D i wapniem zmniejsza ryzyko złamań.
Witamina D rozpuszcza się w tłuszczach, dlatego należy podawać odpowiednie preparaty w połączeniu z posiłkami zawierającymi tłuszcz, aby zwiększyć jej wchłanianie w jelicie.
Najczęstsze niepożądane skutki uboczne przyjmowania witaminy D to zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz zwiększone ryzyko powstawania kamieni nerkowych.
Środki ostrożności
Przyjmowanie suplementów witaminy D ma sens, gdy nie można osiągnąć wystarczającej podaży poprzez ekspozycję na słońce i poprzez dietę. Nie należy zakładać istotnego niedoboru witaminy D u dużej części zdrowej populacji europejskiej. Przy odpowiedniej ekspozycji na słońce osoby zdrowe powinny uzyskać wystarczający zapas witaminy.
W ramach profilaktyki krzywicy zaleca się podawanie 400–600 j.m. (10–15 µg) witaminy D dziennie noworodkom i niemowlętom w pierwszych latach życia.
WHO (Światowa Organizacja ds. Zdrowia) nie posiada jeszcze wystarczających dowodów na działanie powszechnej substytucji witaminy D u osób w ciąży. Jednakże według najnowszych wytycznych polskich kobiety planujące ciążę powinny przyjmować taką samą dawkę witaminy D jak dorośli w populacji ogólnej. Po potwierdzeniu ciąży i do końca karmienia piersią witaminę należy suplementować w dawce 2000 IU/dobę (50 μg/dobę) przez całą ciążę oraz w czasie laktacji.
Aktualne zalecenia żywieniowe
Zasadniczo dieta odgrywa mniejszą rolę (10–20%) w zaspokajaniu zapotrzebowania na witaminę D niż jej synteza w organizmie pod wpływem promieniowania UV, ponieważ niewiele produktów spożywczych zawiera duże ilości witaminy D i spożywa się je stosunkowo rzadko.
Zaleca się jeść tłuste ryby morskie 1–2 razy w tygodniu. Oprócz witaminy D bogate są one w jod i kwasy tłuszczowe omega-3, które prawdopodobnie mają ochronny wpływ na serce i naczynia krwionośne.
Przebieg i rokowanie
Niedobór witaminy D rozwija się stopniowo. Często dopiero ciężki deficyt daje objawy. Rokowanie w przypadku niedoboru witaminy D w odniesieniu do chorób związanych z układem kostnym (osteomalacja i krzywica) jest dobre przy odpowiednio wczesnym rozpoczęciu leczenia.
Dodatkowe informacje
- Krzywica
- Osteoporoza
- Niedobór witaminy D – informacje dla lekarzy
Autorzy
- Sławomir Chlabicz (redaktor/recenzent)
- Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych (Cand. med.), Berlin
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
- Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)