Informacje ogólne
Definicja
- Wirusowe zakażenie skóry (wirusem mięczaka zakaźnego - Molluscum contagiosum, MCV) charakteryzujące się kopulastymi, półprzezroczystymi i gładkimi grudkami o wielkości 2–4 mm z pępkowatym wgłębieniem pośrodku.
- Nazwa zmian skórnych: mięczaki.
- Zakażenie zwykle ustępuje samoistnie i bez następstw, ale zwykle trwa przez kilka miesięcy, a czasem nawet lat.
- Synonimy: zespół Batemana, epithelioma contagiosum, molluscum epitheliale, condyloma porcelaneum.
- W niedoborach odporności lub atopowym zapaleniu skóry może występować w postaci rozsianej.
Epidemiologia
- Brak dokładnych danych epidemiologicznych.
- Wysoce rozpowszechnione na całym świecie1
- Zwłaszcza w ciepłych, wilgotnych regionach.
- Głównie u dzieci w wieku 2–5 lat, ale także u aktywnych seksualnie nastolatków i dorosłych oraz osób z obniżoną odpornością.1
- U osób zakażonych HIV częstość występowania wynosi do 18%, rzadziej przy odpowiedniej terapii retrowirusowej.1
- Brak różnicy między płciami.1
Etiologia i patogeneza
- Przyczyną jest miejscowe, przewlekłe zakażenie wirusem Molluscum contagiosum (MCV), należącym do rodziny wirusów z grupy ospy (Poxviridae, wirusy o dwuniciowym DNA).1
- Wyróżnia się 4 podtypy wirusa MCV:
- Typ 1 jest najpowszechniejszy u dzieci (około 98% przypadków).
- Typ 2 występuje głównie u dorosłych, po przeniesieniu drogą płciową oraz u osób zakażonych wirusem HIV (3–5% przypadków).
- Typy 3 i 4 występują rzadko.
- Brak różnic klinicznych przy zakażeniu różnymi podtypami.
- Wyróżnia się 4 podtypy wirusa MCV:
- Przenoszenie zwykle z człowieka na człowieka:1
- bezpośredni kontakt ze skórą (także drogą płciową i przez sporty kontaktowe)
- pośrednio przez: ubrania, ręczniki, zabawki, maszynki do golenia, itp.
- w trakcie korzystania z basenów
- transmisja pionowa w opisach pojedynczych przypadków.
- Autoinokulacja poprzez drapanie zmian.1
- MCV zakaża keratynocyty i wytwarza białka, które ograniczają przeciwwirusową odpowiedź immunologiczną.1
- Zakażenie ogranicza się do naskórka, nie występuje wiremia.1
- Okres inkubacji: 2 tygodnie do 6 miesięcy.1
- Chory zakaża przez cały okres utrzymywania się zmian na skórze.2
Czynniki predysponujące
- Często po wizytach na basenie (kąpiel w ciepłym brodziku).
- Bliski kontakt z osobami zakażonymi.
- Kontakt seksualny z osobami zakażonymi.
- Immunosupresja: stan po przeszczepie narządu, leczeniu biologicznym, leczeniu immunosupresyjnym, HIV/AIDS.
- Wyprysk atopowy
- Nasilone występowanie, około 25% osób z mięczakiem zakaźnym ma również wyprysk atopowy.
- U pacjentów z obniżoną odpornością i dzieci z wypryskiem atopowym możliwe jest występowanie postaci rozproszonej – wyprysku mięczakowatego.
ICD–10
- B08 Inne zakażenia wirusowe charakteryzujące się uszkodzeniem skóry i błon śluzowych, niesklasyfikowane gdzie indziej.
- B08.1 Mięczak zakaźny.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie kliniczne przy typowym obrazie: blade, perłowe i gładkie zmiany o wielkości 1–4 mm, często z zagłębieniem na środku.1
Diagnostyka różnicowa
- Brodawki.
- Prosaki.
- Rogowiak kolczystokomórkowy.1
- Zapalenie mieszków włosowych.1
- Rak podstawnokomórkowy.1
- Kł
ykcinaykciny kończystaczyste.1 - Półpasiec.1
- Opryszczka zwykła.
- Torbiel gruczołu potowego lub łojowego.
- Liszaj płaski.
Wywiad
- Zazwyczaj nie występują żadne inne objawy poza wykwitami skórnymi.
- Na skórze stopniowo pojawiają się gładkie grudki/guzki w kształcie kopuły, często w małych skupiskach. Guzki osiągają wielkość 1–4 mm (maksymalnie 1 cm)2 – zwykle występuje mniej niż 30 pojedynczych zmian.1
- Umiejscowienie:
- głównie na skórze górnej części ciała, ramionach, fałdach pachowych, udach, rzadziej na twarzy, powiekach, szyi lub w okolicy okołoodbytniczej i wokół narządów płciowych1
- z wyłączeniem dłoni i podeszew stóp1
- w postaciach przenoszonych drogą płciową zmiany głównie w okolicy anogenitalnej, na brzuchu i na wewnętrznej stronie ud.1
- Zmiany stanowią przede wszystkim defekt estetyczny, ale mogą również powodować ból i świąd.1
- W 1/3 przypadków miejscowy obrzęk i zaczerwienienie.
- Należy zapytać o:
- zakażenia w najbliższym otoczeniu (przedszkole)
- wizytę na basenie
- u dorosłych: kontakty seksualne
- przy wyprysku atopowym: obecne leczenie.
Badanie fizykalne
- Typowy mięczak zakaźny objawia się białawymi lub bladoróżowymi grudkami z pępkowatym zagłębieniem pośrodku.
Mięczak zakaźny/Molluscum contagiosum - Zmiany mają średnicę do 4 mm i są wypełnione kaszowatą treścią perłowego koloru.2
- Liczba zmian waha się od kilku do ponad 100 (zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością).
- U około 75% chorych rozwija się ponad 20 zmian.
- U osób z immunosupresją i dzieci z wypryskiem atopowym mięczaki mogą gwałtownie rozsiewać się (do >100 zmian) i/lub tworzyć duże skupiska (do 10 cm średnicy).1
- Należy rozróżnić reakcję zapalną spowodowaną drapaniem od nadkażenia bakteryjnego.1
Dalsza diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego
- Zwykle nie jest wymagana dalsza diagnostyka.
- W przypadkach podejrzenia immunosupresji i zmian w okolicy anogenitalnej: morfologia krwi z rozmazem, test na HIV.
Diagnostyka specjalistyczna
- W przypadku trudności diagnostycznych pomocne mogą być następujące badania:1
- dermatoskopia
- mikroskopia konfokalna
- badanie histopatologiczne po łyżeczkowaniu.
- U dorosłych ze zmianami w okolicy anogenitalnej: wykluczenie innych chorób przenoszonych drogą płciową.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku wątpliwości diagnostycznych u osób z obniżoną odpornością, dzieci z wypryskiem atopowym lub ciężkim, rozsianym przebiegiem: skierowanie do poradni dermatologicznej.
- U dorosłych ze zmianami w okolicy anogenitalnej: wykluczenie innych chorób przenoszonych drogą płciową (poradnia dermatologiczno–wenerologiczna).
- Konsultacja ze specjalistą w zakresie leczenia HIV, jeśli wykryto zakażenie HIV.
- W przypadku zajęcia powiek lub zmian ocznych: skierowanie do okulisty.
Leczenie
Cele leczenie
- Zmniejszenie zakaźności.
- Złagodzenie objawów.
- Dobry efekt estetyczny.
Ogólne informacje o leczeniu
- W wielu przypadkach zakażenie nie wymaga leczenia, gdyż mięczaki ustępują samoistnie
,leczonenawetlubbeznieleczenia, średnio po 13 miesiącach. - Chorzy często chcą poddać się leczeniu z powodów estetycznych lub aby uniknąć zarażania innych.1
- Leczenie powinno być dostosowane indywidualnie, z uwzględnieniem:
- immunokompetencji
- umiejscowienia i rozległości zmian chorobowych
- występowania innych chorób skóry, takich jak wyprysk atopowy
- indywidualnych preferencji (chorych lub ich rodziców).
- Rodziców i chorych należy poinformować, że ustępowanie zmian skórnych może trwać kilka miesięcy i wymagać wielu zabiegów.1
- W
ostatnimprzeglądzie Cochrane stwierdzono, że nie jest dostępna żadna terapia o potwierdzonej skuteczności, więc racjonalnym sposobem postępowania w mięczaku zakaźnym jest oczekiwanie na samoistne wyzdrowienie.3 - Możliwości leczenia: łyżeczkowanie brodawek (kuretaż), nacinanie i wypreparowanie, krioterapia oraz stosowanie substancji o działaniu miejscowym (np. wodorotlenku potasu).
- Należy zoptymalizować leczenie atopowego zapalenia skóry.
Metody mechaniczne
- Łyżeczkowanie, ewentualnie w znieczuleniu miejscowym (krem lub plaster z lidokainą)1
- Należy napiąć skórę wokół zmiany dwoma palcami, przyłożyć małą, nietnącą łyżeczkę i podważając podstawę zmiany wyłyżeczkować w kierunku przeciwnym do oporu skóry.
- Dzień wcześniej ewentualnie oznaczyć każdą zmianę.
- Zabieg może pozostawiać blizny.1
- Nacięcie kaniulą i wypreparowanie pojedynczych ognisk (w przypadku ograniczonego zajęcia).
- Krioterapia (ciekłym azotem)1
- Mimo braku dowodów na skuteczność, najczęściej stosowana metoda w leczeniu zmian w okolicy anogenitalnej, w znieczuleniu miejscowym.
- Można również rozważyć laseroterapię, ale nie jako leczenie z wyboru.1
Miejscowa farmakoterapia
- Metody chemiczne usuwania mięczaków
- Codziennie nakładać na zmiany 10% roztwór KOH (wodorotlenku potasu), pokrywając skórę wokół pastą cynkową, aż do wystąpienia reakcji zapalnej (wskaźnik wyleczenia 40% po 12 tygodniach terapii).
- Najlepsze dowody na skuteczność w porównaniu z placebo.
- dawkowanie: 2 x na dobę przez 3 dni wyłącznie na zmiany chorobowe
- nie stosować u dzieci <12. roku życia oraz u kobiet cięzarnych i karmiących piersią
- przy miejscowym zakażeniu, 2 x na dobę
- ograniczone dowody.
Leczenie ogólnoustrojowe
- W przypadku HIV/AIDS
- Mięczaka zakaźnego najlepiej kontrolować wysoce aktywną terapią antyretrowirusową (Highly Active Antiretroviral Treatment – HAART).1
Zapobieganie
- Podczas wizyt na basenie/kąpieliskach unikać wspólnych kąpieli dzieci z innymi małymi dziećmi z grupy ryzyka.
- Zakażone dzieci mogą chodzić do przedszkola/szkoły, jeśli zmienione chorobowo obszary skóry są przykryte ubraniem.1
- U dorosłych unikanie kontaktów seksualnych do czasu wygojenia się zmian.
- Nie należy woskować ani golić zmienionych chorobowo miejsc ze względu na wysokie ryzyko rozprzestrzeniania się zmian.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Okres inkubacji wynosi od 2 tygodni do 6 miesięcy.1
- Większość zmian ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia średnio w ciągu 13 miesięcy, ale może też utrzymywać się znacznie dłużej (kilka lat).
- U około 50% dzieci ustępowanie zwykle w ciągu 12 miesięcy.
- U około 30% dzieci mięczak zakaźny nadal występuje po 18 miesiącach, a u około 15% po 24 miesiącach.
- Zakażenie nie pozostawia trwałej odporności.1
- Ustępuje bez bliznowacenia, o ile zmiany nie są rozdrapywane.1
Powikłania
- Nadkażenia drobnoustrojami ropotwórczymi: ryzyko jest zwiększone u osób z obniżoną odpornością lub u dzieci z atopowym zapaleniem skóry.
- Zapalne reakcje skóry spowodowane mechanicznym podrażnieniem.
- Piodermia przy wyprysku atopowym.
- Ropień skóry.
- Zapalenie spojówek, jeżeli zmiany występują na powiekach.
Rokowanie
- Dobre, samoistne gojenie u osób z prawidłową odpornością.1
- Niepowikłane przypadki goją się bez pozostawiania blizn, ale długotrwałe utrzymywanie się zmian skórnych stanowi defekt estetyczny i może powodować stygmatyzację chorych.1
- Nawroty u 1/3 chorych.1
- U osób zakażonych HIV lub z innymi niedoborami odporności przy niskiej liczbie komórek CD4, zmiany mogą być uogólnionej rzadko ustępują samoistnie.1
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Mięczak zakaźny
Mięczak zakaźny
Źródła
Piśmiennictwo
- Badri T., Gandhi G.R. Molluscum Contagiosum aktualizacja: 01.05.2022, In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022 Jan., www.ncbi.nlm.nih.gov
- Rymer W., Sawiec P., Gładysz A. Mięczak zakaźny. Interna - mały podręcznik. Medycyna Praktyczna, dostęp: 10.12.2023, www.mp.pl
- van der Wouden J.C., van der Sande R., Kruithof E.J., Sollie A., van Suijlekom-Smit L.W.A., Koning S. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum, Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, doi:10.1002/14651858.CD004767.pub4, DOI
Opracowanie
- Elżbieta Kryj–Radziszewska (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)