Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy (perforacja wrzodu)

.

.Choroba wrzodowa polega na uszkodzeniu błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy

O perforacji wrzodu mówi się wtedy, gdy dochodzi do pęknięcia  wrzodu żołądka lub dwunastnicy przez całą grubość ściany narządu. Wrzód to uraz błony śluzowej, do którego dochodzi najczęściej w wyniku zakażenia bakterią Helicobacter pylori lub przyjmowania niektórych leków. W większości przypadków błona śluzowa jest uszkodzona tylko powierzchownie. W przypadku uszkodzenia głębiej położonych naczyń krwionośnych dochodzi do  krwawienia. W rzadkich przypadkach dochodzi do całkowitego pęknięcia ściany żołądka lub dwunastnicy. W terminologii medycznej nazywane jest to perforacją. Zawartość żołądka lub jelita dostaje się w ten sposób do jamy brzusznej, co prowadzi do  zapalenia otrzewnej, które jest nagłym stanem, a nieleczone prowadzi do zgonu. Zarówno krwawienie, jak i perforację uważa się za groźne dla zdrowia i życia powikłania choroby wrzodowej żołądka.

Częstość występowania

Około 10% populacji doświadcza w ciągu życia wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Szacuje się, że u do 5% z nich dochodzi do perforacji wywołanej przez wrzód.

Przyczyna

Istnieją dwie główne przyczyny powstawania wrzodów żołądka: zakażenie bakteriami typu  Helicobacter pylori  oraz przyjmowanie leków. Odsetek wrzodów żołądka spowodowanych przez Helicobacter pylori wynosi 75%, natomiast za 25% odpowiadają reakcje niepożądane leków.  

Perforacje wrzodu występują znacznie częściej u tych pacjentów, u których wrzód powstał w wyniku przyjmowania leków. Głównymi winowajcami są leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (NLPZ), takie jak ibuprofen i diklofenak. Leki te zmniejszają mechanizmy ochronne błony śluzowej żołądka przed działaniem kwasu żołądkowego. Regularne przyjmowanie leków zwiększa czterokrotnie prawdopodobieństwo wystąpienia wrzodu żołądka. Jeśli dodatkowo przyjmowane są preparaty z kortyzonem, wzrasta ono 15-krotnie.

Co się dzieje, gdy ściana żołądka ulegnie perforacji?

Gdy ściana żołądka lub dwunastnicy ulegnie perforacji, w większości przypadków zawartość (kwas żołądkowy, żółć, resztki pokarmu i bakterie) przedostaje się do jamy brzusznej. Skutkiem tego jest zapalenie otrzewnej. Następuje spadek ciśnienia tętniczego, który nieleczony może doprowadzić do wstrząsu i zapaści krążeniowej.  

Objawy

Charakterystyczny dla perforacji wrzodu jest nagle występujący, silny ból brzucha. Początkowo często ból jest zlokalizowany nad pępkiem, później obejmuje cały brzuch. Ściana jamy brzusznej jest napięta i wrażliwa na dotyk i zmianę pozycji; ból może również promieniować do pleców i ramion. W niektórych przypadkach jednak ból jest nieobecny.

Dodatkowo częste jest ogólne złe samopoczucie, zimne poty, przyspieszona akcja serca, utrata apetytu i wymioty.

W kolejnych godzinach u niektórych pacjentów dolegliwości ustępują, co może być błędnie interpretowane jako poprawa stanu zdrowia. Po kilku godzinach stan ponownie się pogarsza. Nawracają ból brzucha, gorączka i objawy zapaści krążeniowej, takie jak zawroty głowy, szybkie tętno, spadek ciśnienia tętniczego i omdlenie.

Diagnostyka

Wskazówkę dla lekarza stanowi opis dolegliwości przez pacjenta. Wiele osób chorych w przeszłości było leczonych  z powodu wrzodu żołądka lub dwunastnicy. W przypadku podejrzenia perforacji wrzodu dalsze badania i leczenie przeprowadza się w szpitalu w trybie nagłym.

Badanie fizykalne, pomiar ciśnienia tętniczego i tętna służą do sprawdzenia, czy układ krążenia działa stabilnie.  

W przypadku podejrzenia perforacji nigdy nie wykonuje się gastroskopii. Zwykle wykonuje się zdjęcie rentgenowskie brzucha (jeśli to możliwe w pozycji stojącej lub bocznej), na którym widać powietrze wydostające się z żołądka/jelita, stosuje się również TK i USG.

Terapia

W celu ustabilizowania krążenia pacjentowi podaje się płyny przez wenflon dożylny. Podaje się również inhibitory kwasu żołądkowego oraz antybiotyki. W przypadku utraty dużej ilości krwi rozważa się również transfuzję preparatów krwiopochodnych. Sonda jest wprowadzana do żołądka przez nos lub usta, aby odessać resztki kwasu żołądkowego i jedzenia.

W większości przypadków wymagana jest operacja w trybie pilnym w celu zamknięcia otworu w ścianie żołądka lub jelita, aby zapobiec dalszemu wyciekowi treścimiazgi pokarmowej. Z takiej interwencji można zrezygnować tylko w przypadku, gdy otwór już sam się zamknął.

Rokowanie

Przebicie ściany żołądka lub jelita jest zdarzeniem zagrażającym życiu — nieleczone w większości przypadków prowadzi do zgonu. Z tego powodu w przypadku podejrzenia perforacji wrzodu, która może objawiać się nagłym, silnym bólem brzucha, należy zadzwonić pod numer alarmowy.

Rokowanie jest dobre przy odpowiednio wczesnym leczeniu, które w większości przypadków obejmuje operację. Przy prawidłowej terapii choroby wrzodowej można wyleczyć większość pacjentów na całe życie.

Dodatkowe informacje

• Choroba wrzodowa
• Krwotoczny wrzód żołądka
• Helicobacter pylori
• Wrzód żołądka spowodowany przez NLPZ
• Terapia wrzodu żołądka
• Zapalenie otrzewnej
• Powikłania w przypadku wrzodu żołądka  — informacje dla lekarzy

Autorzy

• Dietrich August, lekarz, Fryburg Bryzgowijski
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)