Węglowodany są ważnym źródłem energii dla organizmu. Główne składniki węglowodanów to cząsteczki cukrów: glukozy (cukru gronowego) i fruktozy (cukru owocowego). Są to monosacharydy, czyli cukry proste. Glukoza jest transportowana do komórek ciała wraz z krwią. Zwykły cukier spożywczy (sacharoza) jest disacharydem (dwucukrem), zbudowanym z dwóch cząsteczek monosacharydów: fruktozy i glukozy. Innym dwucukrem jest cukier mleczny (laktoza), który rozkłada się na cukry proste — galaktozę i glukozę. Wiele cząsteczek cukru łączy się w tzw. oligosacharydy (trój- lub wielocukry), składające się z ograniczonej liczby monosacharydów, lub polisacharydy (wielocukry), składające się z wielu cukrów prostych.
Co się dzieje w przypadku zaburzenia wchłaniania fruktozy?
Zmniejszone wchłanianie składników odżywczych w przewodzie pokarmowym nosi nazwę zespołu złego (upośledzonego) wchłaniania. W zespole złego wchłaniania fruktozy ograniczona jest zdolność do jej wchłaniania. Zamiast prawidłowych 30–50 g fruktozy na godzinę w jelicie cienkim wchłaniane jest mniej niż 25 g fruktozy na godzinę. Nadmiar fruktozy trafia do jelita grubego, gdzie jest metabolizowany przez bakterie i wiąże wodę. Wskutek tego tworzą się gazy, treść jelitowa się upłynnia, a stolec staje się kwaśny. Powoduje to ból brzucha, biegunkę, wzdęcia i nudności.
Niektórzy badacze uważają, że zespół złego wchłaniania fruktozy może być przyczyną zespołu jelita drażliwego. W zespole jelita drażliwego okresowo występują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w postaci wzdęć, bólów brzucha oraz naprzemiennych biegunek i zaparć. Badanie nie musi wykazać żadnych zmian patologicznych w narządach przewodu pokarmowego ani we krwi. Około 30% populacji sporadycznie odczuwa objawy zespołu jelita drażliwego.
Osoby z zespołem złego wchłaniania fruktozy często cierpią również na nietolerancję sorbitolu. Niekiedy równocześnie występuje nietolerancja laktozy.
Uważa się, że zespół złego wchłaniania fruktozy jest obecnie częstszą przyczyną dolegliwości żołądkowo-jelitowych niż dawniej, ponieważ wzrosło spożycie warzyw i owoców. Ok. 15-25 % populacji europejskiej cierpi na zespół złego wchłaniania fruktozy, na nietolerancję sorbitolu 8–12%, a na nietolerancję laktozy 7–12%.
Zespołu złego wchłaniania fruktozy nie należy mylić z nietolerancją fruktozy (fruktozemią): ciężką, rzadką, uwarunkowaną genetycznie chorobą, która wymaga całkowitego wyłączenia cukru owocowego z diety.
Przyczyna
Węglowodany (np. skrobia) są wchłaniane przez organizm w postaci cukrów prostych, podwójnych, potrójnych i wielocukrów (monosacharydów, disacharydów, oligosacharydów i polisacharydów). Między jamą ustną a jelitem cienkim ulegają one rozkładowi pod wpływem enzymów. W jelicie cienkim przenikają do krwiobiegu w postaci cukrów prostych. Do najczęstszych węglowodanów, które mogą wywołać dolegliwości żołądkowo-jelitowe, należą laktoza (cukier mleczny), fruktoza (cukier owocowy) i alkohol cukrowy sorbitol (słodzik, np. w gumie do żucia).
Fruktoza oprócz postaci monosacharydu (cukru prostego) występuje także w cukrze spożywczym oraz w wersji długołańcuchowej (polisacharyd). Znajduje się w wielu substancjach słodzących, a także w makaronach, pizzy, ciastach i pieczywie. Dzienne spożycie fruktozy gwałtownie wzrosło w ostatnich dziesięcioleciach ze względu na zwiększone spożycie owoców (co jest zalecane przez towarzystwa żywieniowe), znacznie wyższą podaż fruktozy (w gotowych posiłkach) oraz spożycie przetworzonych produktów owocowych (soków, koktajli itp.).
Sorbitol blokuje wchłanianie fruktozy w jelicie cienkim i sam może również powodować dyskomfort. Malejący udział białek i tłuszczów w naszej diecie także prowadzi do zmniejszenia zdolności wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim.
Nawet u ludzi zdrowych zdolność wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim jest ograniczona do 30–50 g na godzinę. Spożycie większych ilości fruktozy powoduje dolegliwości żołądkowo-jelitowe również u osób bez żadnych zaburzeń wchłaniania.
Mechanizm chorobowy
Jeśli fruktoza nie zostanie wchłonięta przez ściany jelita, pozostaje w jelicie. Wiąże w organizmie wodę i tym samym zwiększa objętość treści jelitowej. Przyspiesza to transport treści jelitowej przez jelito. Treść jelitowa ulega rozdęciu i jelito grube nie może już wchłonąć nadmiaru wody. Pojawiają się bóle brzucha, wzdęcia i biegunka, ponieważ niewchłonięty cukier jest metabolizowany przez bakterie w jelicie.
Pewną rolę odgrywa też, jaki rodzaj bakterii znajduje się w jelicie grubym. Jest to jednak sprawa indywidualna. Nie wszystkie rodzaje bakterii reagują na fruktozę w tym samym stopniu. Może to również tłumaczyć, dlaczego nie wszystkie osoby z zespołem złego wchłaniania fruktozy wykazują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Objawy
Niektórzy pacjenci z zespołem złego wchłaniania fruktozy w jelicie nie mają żadnych objawów.
Objawami zmniejszonego wchłaniania węglowodanów są wzdęcia, skurcze i bóle brzucha, biegunka, ewentualnie bóle głowy. Zazwyczaj objawy pojawiają się 30 minut po spożyciu pokarmów zawierających fruktozę lub sorbitol i mogą trwać do 9 godzin. Nie istnieją objawy, które byłyby związane z konkretnym rodzajem cukru (fruktoza, laktoza, sorbitol).
Diagnostyka
W razie występowania dolegliwości żołądkowo-jelitowych i podejrzeń, że są one spowodowane przez fruktozę, należy przeprowadzić dokładniejsze badania. O zespole złego wchłaniania fruktozy świadczy niestrawność wywoływana przez owoce, suszone owoce, miód, soki owocowe, napoje bezalkoholowe i słodziki. Aby uzyskać dokładniejszy obraz, warto przez siedem dni prowadzić dzienniczek żywienia i dolegliwości.
W przypadku podejrzenia złego wchłaniania fruktozy gastroenterolog wykonuje test oddechowy. Pacjent wypija 25 g fruktozy w 250 ml wody (dzieci 1 g/kg masy ciała), a następnie lekarz co 20 minut mierzy stężenie gazu H2 w wydychanym powietrzu. Gaz ten produkują bakterie jelita grubego, gdy fruktoza nie jest wystarczająco wchłaniana w jelicie cienkim. Jeśli stężenie H2 w wydychanym powietrzu rośnie i dodatkowo pojawiają się typowe dolegliwości (biegunka, bóle brzucha, wzdęcia), rozpoznanie zespołu złego wchłaniania fruktozy uważa się za potwierdzone.
U 10–15% pacjentów w jelitach nie występują bakterie, które produkują gaz H2 — są to tzw. H2-non-producers. W takim przypadku rozpoznanie opiera się na dolegliwościach. Jeśli wystąpią typowe objawy, wynik testu uznaje się za dodatni.
Jeśli mimo wzrostu stężenia H2 w wydychanym powietrzu dolegliwości nie wystąpią, mamy do czynienia z bezobjawowym zaburzeniem wchłaniania fruktozy, które może stać się objawowe dopiero przy większych dawkach testowych, innej zawartości substancji odżywczych lub jednoczesnym przyjmowaniu sorbitolu.
W przypadku podejrzenia złego wchłaniania sorbitolu rozpoznanie ustala się, oceniając objawy po podaniu 5–10 g sorbitolu lub na podstawie testu oddechowego H2.
Leczenie
Glukoza (cukier gronowy) może zwiększać wchłanianie fruktozy. To wyjaśnia, dlaczego można jeść owoce i warzywa zawierające mniej więcej równe ilości glukozy i fruktozy. Sacharoza, czyli cukier spożywczy, (stosunek glukozy i fruktozy 1:1) i banany (1,5:1) są więc często lepiej tolerowane niż np. jabłka (1:3).
Leczenie dietą w zespole złego wchłaniania fruktozy ma trzy fazy: fazę karencji, fazę badań i fazę diety stałej. Ustalaniem diety w fazie karencji i fazie badań u pacjentów z zespołem złego wchłaniania fruktozy powinien się zająć doświadczony specjalista
.
Restrykcyjna dieta o niskiej zawartości fruktozy lub w ogóle niezawierająca fruktozy (jak w przypadku uwarunkowanej genetycznie fruktozemii) nie jest wskazana. Słodziki, takie jak aspartam, cyklaminian czy sacharyna, są dobrze tolerowane.
Ważne jest wystarczające spożycie płynów. Konieczne jest sprawdzenie ilości błonnika pokarmowego, który należy ograniczyć w przypadku występowania wzdęć lub biegunki (rezygnacja z produktów pełnoziarnistych zawierających duże ziarna). Wskazana jest zamiana diety skrobiowej na niskotłuszczową, bardziej zbilansowaną pod względem zawartości białka. Ważne jest ograniczenie mono- i disacharydów oraz soków i słodyczy, a także zastąpienie powszechnej nadpodaży owoców dietą mieszaną z naciskiem na warzywa.
W przypadku zespołu złego wchłaniania fruktozy nie jest zalecane stałe utrzymywanie tzw. diety FODMAP (unikanie fermentujących polisacharydów, disacharydów i monosacharydów oraz polioli).
Etapowe leczenie dietą
1. faza: karencja
- Cel: maksymalne złagodzenie dolegliwości
- Czas trwania: maks. 2 tygodnie
- Dieta niskofruktozowa z ograniczeniem spożycia fruktozy i rezygnacją ze spożywania:
- cukru spożywczego
- napojów słodzonych
- słodyczy
- soków owocowych
- Dobrze tolerowane są:
- drobno zmielony chleb razowy, jasny chleb pszenny
- banany
- lekkostrawne warzywa, takie jak marchew, ogórek, seler, pomidor, papryka itp.
- mięso i wędliny
- ryby
- produkty z jajek
- nabiał (bez dodatku cukru, bez jogurtów owocowych)
- słodycze z dodatkiem glukozy, słodkie dania, ciasta, ciastka
- woda mineralna, herbata, kawa, piwo, lemoniada typu light
- Należy zrezygnować z polioli (alkoholi cukrowych), takich jak np. sorbitol, mannitol, maltitol, izomalt czy ksylitol.
- Wsparcie tolerancji fruktozy jednoczesnym przyjmowaniem glukozy
- Zasady lekkiej pełnowartościowej diety
- Poprawa wchłaniania fruktozy przez jednoczesne spożycie białka i ewentualnie tłuszczu
- Unikanie pokarmów wzdymających (warzywa kapustne, rośliny czosnkowe)
- W przypadku biegunki zmniejszenie ilości błonnika pokarmowego
2. faza: badania
- Cel: Rozszerzenie diety, z uwzględnieniem łączenia pokarmów, w razie potrzeby dodatek tłuszczów i białka w celu zwiększenia tolerancji fruktozy.
- Czas trwania: 4–8 tygodni
- Zasady lekkiej pełnowartościowej diety
- Dieta modyfikowana z fruktozą
- Ponowne wprowadzenie różnych rodzajów owoców
- Należy zrezygnować z polioli (alkoholi cukrowych), takich jak np. sorbitol, mannitol, maltitol, izomalt czy ksylitol.
- „Poluzowanie” zasad diety
- Określenie indywidualnej tolerancji fruktozy
- W tym celu można sprawdzić indywidualną tolerancję następujących pokarmów:
- chleb razowy z dużymi ziarnami, chleb rodzynkowy
- melon, brzoskwinia, owoce cytrusowe, owoce jagodowe
- kapusta, rośliny strączkowe
- słodycze z dodatkiem cukru, słodkie potrawy, ciasta, ciastka (w małych ilościach)
- wino, lemoniada (w małych ilościach).
3. faza: dieta stała
- Cel: Pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze
- Indywidualne zalecenia dietetyczne na podstawie wytycznych dla pacjenta odnośnie ilości posiłków i rytmu ich spożywania
- W dłuższej perspektywie unikać:
-
- jabłek, gruszek, mango, winogron
- soków owocowych
- słodyczy zawierających słodziki (np. guma do żucia, landrynki)
- miodu
Przyjmowanie enzymów w tabletkach
Przemiana fruktozy w glukozę w jelicie może być wspomagana przez przyjmowanie jako suplementu diety tabletek z izomerazą ksylozową, co może prowadzić do złagodzenia objawów.
Rokowanie
W trakcie leczenia zawsze mogą się pojawić wątpliwości, postęp leczenia może także ulec zatrzymaniu. W takich przypadkach wskazane jest (ponowne) prowadzenie dzienniczka diety i zapis objawów przez 7 dni. Jeśli w okresie karencji nie zostaną popełnione błędy dietetyczne i nie nastąpi znacząca poprawa w zakresie dolegliwości, trzeba wykluczyć inne choroby.
U dzieci utrzymujące się objawy prawie zawsze wynikają z błędów dietetycznych i ustępują po wprowadzeniu ściślejszych rygorów dietetycznych i protokołu dietetyczno-objawowego.
Istnieją badania, które dowodzą, że zmiana diety może mieć pozytywny wpływ nie tylko na dolegliwości ze strony układu pokarmowego, ale także na nastrój pacjentów z zespołem złego wchłaniania fruktozy.
Dodatkowe informacje
- Zespół jelita drażliwego
- Nietolerancja laktozy
- Zespół złego wchłaniania fruktozy — informacje dla personelu medycznego
Autorzy
- Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium