Regional content

Content

Informacje ogólne

• Jeśli pacjenci nie są w stanie samodzielnie spożywać wystarczającej ilości pokarmu, w niektórych przypadkach konieczne jest żywienie uzupełniające.
• Jeśli w tym celu wprowadza się zgłębnik, który sięga do żołądka. Nazywa się to żywieniem dojelitowym. Jest ono lepsze od żywienia pozajelitowego, ponieważ jest bardziej zbliżone do normalnego przyjmowania pokarmu.
  • W ten sposób utrzymywane jest wydzielanie hormonów oraz produkcja i uwalnianie żółci.
  • Hormony poposiłkowe mają działanie anaboliczne na mięśnie, wątrobę, tkankę tłuszczową, błonę śluzową jelit i prawdopodobnie wiele innych narządów.
• Karmienie przez zgłębnik jest lepsze niż karmienie dożylne, jeśli pacjenci mają sprawny i dostępny przewód pokarmowy.
• Karmienie przez zgłębnik należy rozważyć, jeśli doustne przyjmowanie pokarmu jest niemożliwe przez okres dłuższy niż 3 dni lub niewystarczające przez okres dłuższy niż 10 dni, przy ogólnie pozytywnym przewidywanym przebiegu choroby.
• Sonda żywieniowa może być umieszczona w kilku miejscach w żołądku lub przewodzie pokarmowym: zgłębnik ustno-żołądkowy lub nosowo-żołądkowy, przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) lub jejunostomia (PEJ), lub jejunostomia z cewnikiem cienkoigłowym (fine-needle catheter jejunostomy — FCJ).
• Obecnie do żywienia przez zgłębnik stosuje się gotowe roztwory.
• Karmienie przez zgłębnik zwiększa podaż energii i składników odżywczych. Wykazano też, że zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelności w wielu grupach niedożywionych pacjentów w szpitalu (w tym osób starszych i pacjentów chirurgicznych).
• Wskazania do karmienia przez zgłębnik powinny być regularnie weryfikowane.

Metoda

• Preferowane są przeznosowe zgłębniki żołądkowe.
• Jeśli pacjent jest nieprzytomny i nie ma odruchu kaszlowego, należy zawsze sprawdzić prawidłowe umieszczenie zgłębnika, wykonując zdjęcie rentgenowskie.
• Jeśli istnieje ryzyko zachłyśnięcia, należy umieścić zgłębnik w dwunastnicy lub jelicie czczym.
• Jeśli planowane jest długotrwałe karmienie przez zgłębnik, warto wprowadzić przezskórny zgłębnik endoskopowy do żołądka (PEG) lub jelita czczego (PEJ).

Wskazania

• Nie jest możliwe naturalne przyjmowanie wystarczającej ilości pokarmu.
  • zaburzenia neurologiczne z zaburzeniami połykania
  • choroby jamy ustnej i szczęki
  • niedrożność przełyku lub wpustu żołądka spowodowana guzami lub bliznami
  • zwężenia lub operacja w obrębie krtani i gardła
  • nieprzytomność
  • interwencje neurochirurgiczne
  • pooperacyjnie
  • po interwencjach na przewodzie pokarmowym
  • ciężkie oparzenia termiczne:
  • choroby otępienne
  • tymczasowo w ciężkich chorobach psychiatrycznych (zaburzenia odżywiania, depresja)

Przeciwwskazania

• Niedrożność lub urazy przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej lub ostre zapalenie trzustki
• Poważna dysfunkcja przewodu pokarmowego spowodowana stanem zapalnym, zastojem pooperacyjnym lub inną niedrożnością
• W przypadku oczekiwanej długości życia poniżej 2‒3 miesięcy karmienie przez zgłębnik lub żywienie dożylne zwykle nie jest wskazane¹.

Wymagany materiał

• Zgłębnik dojelitowy z mandrynem wykonanym z gumy silikonowej lub poliuretanu (zgłębniki przechowywane w lodówce mogą być lepiej wprowadzane).
• Środek smarny, ewentualnie woda z lodem lub żel
• Plaster hipoalergiczny
• Pojemnik z gotowym posiłkiem
• Zestaw rurek do żywienia dojelitowego
• Statyw
• Woda
• Strzykawka (50 ml)
• Stetoskop
• Worki na odpady

Zakładanie zgłębnika dojelitowego

• Większość zgłębników żołądkowych można zakładać bez specjalnych środków pomocniczych, natomiast zgłębniki do jelita cienkiego i PEG powinny być zakładane przez internistów z doświadczeniem gastroenterologicznym.
• Według jednego z badań, nudności oraz ból związany z umieszczeniem zgłębnika można złagodzić poprzez dożylne podanie metoklopramidu².
  • podanie 10 mg metoklopramidu w roztworze soli fizjologicznej 15 minut przed zabiegiem

Zakładanie konwencjonalne

• Należy szczegółowo wyjaśnić procedurę pacjentowi.
• Protezy zębowe trzeba usunąć.
• Zwilżyć zgłębnik letnią wodą. W tym celu należy wyciągnąć mandryn i napełnić zgłębnik wodą. Następnie należy ponownie założyć mandryn. Ułatwia to późniejsze usunięcie. Zmierzyć na pacjencie przybliżoną odległość, na jaką należy wprowadzić zgłębnik (biorąc pod uwagę pętlę w trzonie żołądka).
• Ew. znieczulenie nosogardzieli za pomocą lidokainy w aerozolu
• Pacjent siedzi wyprostowani w łóżku, jest podparty, a głowa jest pochylona do przodu.
• Wsunąć zgłębnik poziomo przez (większe) nozdrze do gardła. Należy przy tym używać jak najmniej siły.
• Pacjenci współpracujący mogą wcześniej wziąć łyk wody do ust, a następnie połknąć wodę, gdy zostaną o to poproszeni, ułatwiając w ten sposób wprowadzenie zgłębnika.
• Przesunąć zgłębnik do żądanej pozycji, obserwując pacjenta. Jeśli musi on więcej kaszleć lub staje się niespokojny, zgłębnik może znajdować się w niewłaściwej pozycji. Należy sprawdzić również jamę ustną, aby upewnić się, że zgłębnik tam się nie zwija.
• Usunąć mandryn i ostrożnie zabezpieczyć zgłębnik plastrem. Wprowadzić 10 cm³ powietrza do zgłębnika i jednocześnie osłuchiwać nadbrzusze. Jeśli sonda jest umieszczona prawidłowo, słyszalny będzie dźwięk bulgotania.
• Należy zlecić zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (prosty widok z przodu, powinno być dostępne w ciągu 4 godzin), aby potwierdzić prawidłowe położenie zgłębnika przed podaniem czegokolwiek przez sondę.

Pielęgnacja zgłębników i PEG

• Aseptyczna zmiana opatrunku
• Utrzymanie drożności zgłębnika poprzez podawanie letniego płynu
• Przepłukanie zgłębnika przed i po spożyciu pokarmu 50 ml wody
• Płukanie co 2 godziny przy ciągłym podawaniu pokarmu
• Pielęgnacja błony śluzowej nosa np. za pomocą dekspantenolu

Zapotrzebowanie na energię i płyny

• Zapotrzebowanie na energię jest oceniane między innymi na tle stanu odżywienia (masa ciała/utrata masy ciała), spożycia (gorączka, faza kataboliczna) i strat (przetoki, biegunka).
• To, czy spożycie energii jest odpowiednie, zależy od masy ciała. Należy zwrócić uwagę, czy zatrzymanie wody (obrzęki, obrzęk płuc) może ukrywać utratę masy ciała.

Przybliżone zapotrzebowanie na energię

• Normalne leżenie w łóżku
  • 126 kJ/kg m.c./d (30 kcal/kg m.c./d)
• Posocznica
  • 147 kJ/kg m.c./d (35 kcal/kg m.c./d)
• Rekonwalescencja/niedożywienie
  • 168 kJ/kg m.c./d (40 kcal/kg m.c./d)
• Gorączka 
• +42 kJ/kg m.c. (10 kcal/kg m.c.) na stopień
• U pacjentów przewlekle chorych spożycie energii nie powinno przekraczać zapotrzebowania energetycznego, u pacjentów stabilnych powinno być nieco powyżej zapotrzebowania, a u osób chorych, niedożywionych powinno wynosić 150% zapotrzebowania.

Zapotrzebowanie na płyny

• Normalne zapotrzebowanie na płyny u osób dorosłych wynosi od 30 do 40 ml/kg masy ciała.
• Mieszanka do żywienia dojelitowego zaspokaja to zapotrzebowanie.
• W przypadku gorączki, zwiększonej potliwości, biegunki i wymiotów należy zrekompensować utratę płynów.
• Należy codziennie sprawdzać, czy oprócz karmienia przez zgłębnik konieczne jest podawanie dodatkowych płynów.
• Płyn jest podawany strzykawką przez port zgłębnika, przeznaczony do podawania leków lub przez system żywieniowy z pojemnika wypełnionego wodą.

Mieszanki do żywienia dojelitowego

• Mieszanki do żywienia dojelitowego to produkowane przemysłowo pokarmy, które zawierają wymagane składniki odżywcze (węglowodany, białko, tłuszcze, witaminy, minerały i pierwiastki śladowe) w zrównoważonych proporcjach. 
• Istnieją specjalnie opracowane mieszanki do żywienia dojelitowego dla różnych rodzajów chorób (cukrzyca, zaburzenia nerek).

Nietolerancja

• Wszystkie mieszanki do żywienia dojelitowego są klinicznie bezglutenowe i pozbawione laktozy, tj. mogą zawierać śladowe ilości laktozy.
• Standardowe mieszanki do żywienia dojelitowego oparte są na mleku lub białku sojowym.
• W przypadku nietolerancji mleka należy wybrać mieszankę do żywienia dojelitowego na bazie soi, w przypadku nietolerancji soi należy wybrać mieszankę na bazie mleka.
• Jeśli pacjent nie toleruje ani mleka, ani soi, alternatywą jest podawanie przez zgłębnik pokarmów niezawierających pełnowartościowych białek, tj. roztworów peptydów lub aminokwasów.
• Roztwory aminokwasów są hiperosmolarne i dlatego częściej powodują biegunkę osmotyczną niż inne mieszanki do żywienia dojelitowego.

Immunożywienie

• Sekcję opracowano na postawie tego źródła³.
• Korygowanie niedożywienia jest najważniejszym środkiem do optymalizacji funkcji odpornościowych, ale to nie jest jeszcze uważane za immunożywienie.
• Immunożywienie dodatkowo stymuluje odpowiedź immunologiczną i gojenie się ran poprzez zwiększenie podaży niektórych składników odżywczych.
• Składniki odżywcze, które zostały najlepiej przebadane i wykazały najbardziej obiecujące wyniki, to glutamina, arginina, aminokwasy rozgałęzione, nukleotydy, kwasy tłuszczowe omega-3, błonnik/krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i całkowite spożycie tłuszczu.
• U pacjentów z katabolizmem zindywidualizowana dawka tych składników odżywczych może poprawić odpowiedź immunologiczną.

Podawanie posiłku

• W przypadku wyłącznego i długotrwałego żywienia przez zgłębnik żołądkowo-jelitowy należy stosować w pełni zbilansowane produkty do picia lub mieszanki do żywienia dojelitowego.
• Podczas żywienia dojelitowego należy zwrócić szczególną uwagę na pielęgnację jamy ustnej, ponieważ zmniejszone jest naturalne wydzielanie śliny.

Podawanie ciągłe 

• Podawanie ciągłe wiąże się z mniejszą liczbą powikłań i rzadziej prowadzi do refluksu, bólu brzucha i biegunki niż podawanie w postaci posiłków (bolus).
• Dlatego w przypadku ciężko chorych pacjentów i osób, które przez długi czas nie miały pokarmu w jelitach, zawsze wybiera się ciągłe podawanie.
  • U ciężko chorych pacjentów motoryka żołądka i świadomość są często upośledzone, co zwiększa ryzyko zachłyśnięcia.
• Jeśli stan zdrowia pacjenta ulegnie poprawie, podawanie zostanie zmienione z ciągłego na podawanie w bolusie.
• Przerwa w podawaniu
  • Przy ciągłym podawaniu wzrasta ryzyko zapalenia płuc z powodu alkalizacji środowiska żołądka.
  • Można tego uniknąć, przerywając podawanie na kilka godzin, np. w nocy na okres 4–6 godzin, lub przepuszczając zgłębnik obok żołądka.
• Zgłębnik w dwunastnicy/jelicie czczym
  • Jeśli zgłębnik znajduje się w dwunastnicy lub jelicie czczym, butelka działa jak zbiornik zamiast żołądka, więc podawanie musi być ciągłe.
  • Zbyt szybkie bezpośrednie podawanie pokarmu przez zgłębnik może spowodować zawał jelita czczego.
• Pompy żywieniowe zostały zaprojektowane w celu zapewnienia bezpiecznego i równomiernego podawania pokarmu przez zgłębnik w pożądanym tempie.
• Podawanie ciągłe
  • Korzystne może być rozpoczęcie od 50 ml/godzinę, a następnie zwiększanie szybkości o 15–20 ml/godzinę co 8 godzin.
  • Niektórzy pacjenci wymagają jeszcze wolniejszego podawania, tj. 20–30 ml/godzinę.

Podawanie w postaci bolusa

• Pokarm jest podawany w odstępach co 3–4 godziny, każdy w ciągu 10–30 minut, w postaci dużych posiłków o pojemności 250–500 ml.
• Najbardziej przypomina normalny schemat posiłków i zazwyczaj jest najlepsze z fizjologicznego punktu widzenia. Jeśli pokarm jest podawany zbyt szybko lub w zbyt dużych ilościach, może to prowadzić do biegunki, skurczów brzucha, nudności, wzdęć i bólu brzucha.
• Dzieci, osoby starsze i pacjenci, którzy wcześniej prawie nic nie jedli, początkowo lepiej tolerują mniejsze posiłki w wolniejszym tempie.
• Ilość i prędkość są zwiększane tak szybko, jak chorzy mogą to tolerować. Często warto poświęcić 2–4 dni na zwiększenie spożycia aż do ostatecznego schematu.
• Jeśli pokarm jest podawany w bolusie, przewód pokarmowy jest rytmicznie stymulowany w naturalny sposób, co jest ważne w odniesieniu do perystaltyki i wchłaniania składników odżywczych.
• Oznacza to większą elastyczność dla pacjentów.
• Podniesienie wezgłowia łóżka do 30–45 stopni może zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia podczas karmienia przez zgłębnik.
• Na początku nie należy rozcieńczać pokarmu. Może to opóźnić rozwój dodatniego bilansu azotowego i prawdopodobnie zwiększa częstość występowania biegunki, skurczów i złego samopoczucia.
• Aby zapobiec zatkaniu zgłębnika, można go przepłukać 30 ml wody na początku, a następnie co 8 godzin.

Powikłania

• Nieprawidłowo umieszczony zgłębnik
  • Jeśli istnieje niepewność co do tego, czy zgłębnik jest prawidłowo umieszczony, należy to sprawdzić za pomocą zdjęcia rentgenowskiego.
• Rany
  • Należy stosować cienkie, miękkie zgłębniki wykonane z materiału przyjaznego dla tkanek, aby uniknąć ran mechanicznych.
• Niedrożność zgłębnika
  • Do niedrożności dochodzi zwykle, gdy przez zgłębnik podawane są substancje inne niż mieszanka do żywienia dojelitowego bez uprzedniego i późniejszego przepłukania go wodą.
  • Zaleca się podawanie leków w postaci płynnej.
  • Zawsze należy przepłukać zgłębnik wodą przed podaniem pokarmu i po jego podaniu.
• Zachłyśnięcie
  • Istnieje zwiększone ryzyko u pacjentów z zaburzeniami odruchu kaszlowego, funkcji połykania, opróżniania żołądka lub świadomości.
  • Kaszel i wymioty mogą wskazywać na zachłyśnięcie. To samo dotyczy zapalenia płuc.
  • Dodatkowe informacje można znaleźć w poniższej sekcji dotyczącej profilaktyki zachłyśnięć.
• Wymioty
  • W przypadku wystąpienia wymiotów należy ograniczyć lub przerwać podawanie pokarmu.
  • Zgłębnik mógł się przesunąć.
  • Pokarm nie może być dalej transportowany z powodu zaburzeń motoryki, niedrożności lub wrzodu.
  • Należy rozważyć nietolerancję mleka lub soi oraz zmniejszenie szybkości podawania.
• Biegunka
  • Jeśli na początku karmienia przez zgłębnik wystąpi biegunka, jest to zwykle spowodowane zbyt dużą szybkością podawania i podawaniem pokarmu w bolusie.
  • Delikatnym sposobem na rozpoczęcie karmienia przez zgłębnik jest ciągłe podawanie z niską prędkością za pomocą pompy żywieniowej.
  • Zimna mieszanka podawana przez zgłębnik pobudza perystaltykę. Dlatego jeśli pacjenci są podatni na biegunkę, należy podawać mieszankę w temperaturze pokojowej.
  • Antybiotyki i inne leki również mogą powodować biegunkę.
  • Biegunka osmotyczna może być spowodowana zbyt dużą szybkością podawania, zbyt dużą ilością pokarmu lub mieszanką do żywienia dojelitowego o zbyt wysokiej osmolarności.
• Zespół przekarmienia z zatrzymaniem CO₂ i gorączką
  • Może być spowodowany zbyt dużą podażą energii.
• „Zespół ponownego odżywienia”
  • Zespół ponownego odżywienia może wystąpić u pacjentów, którzy przyjmowali minimalne ilości pokarmu lub nie przyjmowali go przez kilka (>5) dni. Choroba może również wystąpić u otyłych pacjentów którzy nie jedli przez długi czas.⁴.
  • Po rozpoczęciu żywienia doustnego, dojelitowego i/lub dożylnego może wystąpić ryzyko zespołu ponownego odżywienia. Zbyt szybkie ponowne karmienie w takich przypadkach może prowadzić do zagrażających życiu stanów nagłych, między innymi z brakiem mikroelementów, zaburzeniem równowagi płynów i elektrolitów, zaburzeniami funkcji narządów i ogólnie metabolizmu.
  • Gdy organizm jest głodny, dostosowuje się do tego zmniejszoną aktywnością i funkcją komórek. Dlatego ważne jest, aby ocenić stan odżywienia przed rozpoczęciem leczenia.
  • Objawy „zespołu ponownego odżywienia” to niewydolność serca, obrzęk płuc i arytmie, hipofosfatemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperglikemia, a w niektórych przypadkach hipokalcemia.
• Kryteria oceny osób z wysokim ryzykiem rozwoju zespołu ponownego odżywienia:
  • Wszyscy pacjenci spełniający co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
    • BMI <16 kg m>²
    • niezamierzona utrata masy ciała >15% w ciągu ostatnich 3‒6 miesięcy
    • niskie spożycie pokarmu lub jego brak przez >10 dni
    • niski poziom potasu, fosforu i magnezu w surowicy
  • Wszyscy pacjenci spełniający co najmniej dwa z poniższych kryteriów:
    • BMI < 18,5 kg/m²
    • niezamierzona utrata masy ciała >10% w ciągu ostatnich 3‒6 miesięcy
    • niskie spożycie pokarmu lub jego brak przez >5 dni
    • nadmierne spożywanie alkoholu lub przyjmowanie leków takich jak insulina, chemoterapia, leki zobojętniające lub moczopędne
• Brytyjski instytut NICE, we współpracy z Brytyjskim Stowarzyszeniem Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (British Association of Parenteral and Enteral Nutrition), opracował wytyczne dotyczące rozpoczęcia terapii żywieniowej w przypadku zespołu ponownego odżywienia⁴:
  • Pacjent jest narażony na wysokie ryzyko zespołu ponownego odżywienia.
  • Przed rozpoczęciem karmienia i w jego trakcie należy regularnie sprawdzać parametry życiowe, bilans płynów, stężenie elektrolitów w surowicy, stężenie glukozy we krwi i stężenie elektrolitów w moczu.
  • Przed rozpoczęciem karmienia można podać tiaminę, aby zrekompensować niedobór witaminy B1, która jest pilnie potrzebna jako kofaktor w metabolizmie węglowodanów.
  • Żywienie należy rozpocząć od ilości odpowiadającej 0,0418 MJ/kg m.c./dzień (co odpowiada 10 kcal/kg m.c./dzień), zwiększać stopniowo przez 4‒7 dni.
  • Pacjenci są ostrożnie nawadniani.
  • W ciągu pierwszych 14 dni leczenia należy monitorować i dostosowywać poziom potasu, fosforanów, wapnia i magnezu.

Profilaktyka zachłyśnięć

• Ryzyko zachłyśnięcia można zmniejszyć, umieszczając zgłębnik w jelicie cienkim i podając pokarm w sposób ciągły.
• Podczas karmienia i przez godzinę po nim górna część ciała pacjenta jest uniesiona pod kątem 30‒45 stopni.
• Należy regularnie sprawdzać pozycję zgłębnika. Kontrola jest szczególnie ważna po kaszlu i wymiotach.
• Pacjenci bez odruchu kaszlowego powinni być karmieni przez zgłębnik wyłącznie pod nadzorem.

Sprawdzanie wypełnienia żołądka

• Na początku żywienia dojelitowego należy sprawdzić pozostałą ilość w żołądku, szczególnie u pacjentów z ograniczeniem świadomości, funkcji połykania lub odruchu kaszlu.
• Więcej niż 200 ml treści żołądkowej: należy rozważyć przerwanie podawania pokarmu.
• 100‒200 ml treści żołądkowej: można utrzymać tę prędkość, ale po dwóch godzinach należy wykonać ponowny pomiar.
• Mniej niż 100 ml treści żołądkowej: można zwiększyć prędkość podawania.
• Do objętości 150‒200 ml treść żołądkową się odsysa. Następnie należy przepłukać zgłębnik 25 ml wody.

Aspekty etyczne i prawne

• Decyzja o terapii żywieniowej wiąże się również z kwestiami etycznymi.
• Nawet w czasach zmniejszających się zasobów finansowych, a tym samym i ludzkich, nie jest dopuszczalne stosowanie karmienia przez zgłębnik lub żywienia pozajelitowego w celu ułatwienia opieki lub zaoszczędzenia czasu. Sedacja farmakologiczna lub fizyczne skrępowanie pacjenta w celu przeprowadzenia terapii żywieniowej również nie są generalnie uzasadnione.
• Główne zasady etyczne, takie jak autonomia, brak chęci skrzywdzenia kogoś, chęć zrobienia czegoś dobrego dla kogoś, miłosierdzie i sprawiedliwość muszą zawsze leżeć u podstaw wyboru działania.
• Nie należy przy tym zaniedbywać takich potrzeb jak przyjemność z jedzenia i społeczne aspekty przyjmowania pokarmów.
• Personel medyczny określa granicę, do której jest zawodowo odpowiedzialny/nieodpowiedzialny za interwencję lub powstrzymanie się od interwencji. Kwestie sporne powinny być omawiane.
• Sztuczne odżywianie, jako interwencja medyczna, wymaga zgody.
• Należy zawsze brać pod uwagę wolę pacjenta, który jest w stanie wyrazić zgodę i dokonać oceny.
• Należy sprawdzić, czy istnieje testament życia.
• Ustalenie wcześniejszej dyrektywy lub domniemanej woli pacjenta powinno odbywać się w dialogu ze wszystkimi zaangażowanymi osobami, w tym z krewnymi.
• W niektórych okolicznościach pomocne może być doradztwo etyczne.
• W przypadku skrajnego konfliktu należy zaangażować kompetentny sąd.

Źródła

Piśmiennictwo

Autorzy

 

• Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge