Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (zwana dalej nadwrażliwością na pszenicę) to nietolerancja składników pszenicy.
  • Obraz kliniczny może być podobny do celiakii i zespołu jelita drażliwego.
  • Prawdopodobnie nie jest to schorzenie alergiczne ani autoimmunologiczne.
  • Ani patofizjologia, ani kryteria diagnostyczne nie zostały jeszcze jasno zdefiniowane. Prawdopodobnie oprócz glutenu odpowiedzialne za objawy są inne składniki zbóż, takie jak ATI (inhibitory trypsyny i amylazy) i FODMAP (fermentowalne oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole).
  • Za charakterystyczne dla nadwrażliwości na pszenicę uważa się nieswoiste (żołądkowo-jelitowe/pozajelitowe) objawy, które występują w związku czasowym ze spożyciem żywności zawierającej gluten.
  • Warunkami rozpoznania są:
    • znaczne zmniejszenie objawów pod wpływem diety bezglutenowej
    • wykluczenie celiakii
    • wykluczenie IgE-zależnej alergii na pszenicę/zboża.
  • Chorzy powinni przestrzegać diety bezglutenowej, podobnie jak chorzy na celiakię; jednak ze względu na prawdopodobną kluczową rolę wrodzonej odporności na ATI, możliwe jest zastosowanie mniej rygorystycznej diety bezglutenowej.
  • U pacjentów z celiakią lub zwiększoną wrażliwością na gluten bez celiakii częściej występują zaburzenia autoimmunologiczne lub przeciwciała przeciwjądrowe.¹
• Celiakia jest natomiast chorobą, w której występuje autoimmunologiczna nadwrażliwość na gluten.
• Alergia na pszenicę, podobnie jak celiakia, jest reakcją immunologiczną na białka pszenicy.
  
  • W przeciwieństwie do celiakii, występują tu reakcje IgE-zależne i/lub T-komórkowe przeciwko różnym białkom pszenicy.
  • W przypadku alergii na jeden rodzaj zboża, mogą też występować alergie na inne zboża.
  • Niektórzy uczuleni pacjenci nie mają żadnych objawów, gdy spożywają pszenicę, ale rozwijają objawy podczas wdychania pyłu pszennego.²

Celiakia a nadwrażliwość na pszenicę

	Celiakia	Nadwrażliwość na pszenicę
Czas między narażeniem na gluten a wystąpieniem objawów	od kilku tygodni do kilku lat	od kilku godzin do kilku dni
Patogeneza	schorzenie autoimmunologiczne wywołana przez gluten zawarty w spożywanych pokarmach u osób genetycznie predysponowanych	patogeneza nie dokońca wyjaśniona, oprócz glutenu prawdopodobna rola ATI; oraz fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli, możliwa zwiększona liczba IEL (limfocytów śródnabłonkowych) (nie tak silnie jak w klasycznej celiakii)
HLA	HLA DQ2/DQ8 w 99%	nieznany
Przeciwciała	dodatnie przeciwciała anty-tTg (przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej)	w rzadkich przypadkach możliwa obecność przeciwciał przeciwko gliadynie (IgA lub IgG)
Powikłania	choroby współistniejące, powikłania długoterminowe (zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaka)	wciąż niejasne

Epidemiologia

Nadwrażliwość na pszenicę

• Istnieje znacznie mniej badań dotyczących nadwrażliwości na pszenicę niż badań dotyczących celiakii.
• Współczynnik chorobowości waha się od 0,5 do 13%.³
  • W tym przypadku wskaźnik samooceny „nietolerancji glutenu” jest raczej w wyższych zakresach, podczas gdy częstość występowania jest znacznie niższa w teście obciążenia glutenem w ślepej próbie, z grupą kontrolną otrzymującą placebo.³

ICD-10

• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej.

Diagnostyka

Wywiad 

Objawy nadwrażliwości na pszenicę

• Wzdęcia.
• Dyskomfort w jamie brzusznej.
• Ból brzucha.
• Biegunka.
• Ból głowy i migreny.
• Letarg i zmęczenie.
• Zespół deficytu uwagi i hiperaktywność.
• Bóle mięśniowe.
• Ból kości i stawów.

Objawy alergii na pszenicę

• Usta, nos, oczy i gardło – obrzęk, świąd lub drapanie.^4-5
• Skóra – wyprysk atopowy, pokrzywka.⁶
• Płuca – duszność, astma, astma zawodowa (np. u piekarzy).
• Przewód pokarmowy – kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka.
• Postaci żołądkowo-jelitowych alergii na pszenicę nie można jednoznacznie odróżnić od celiakii na podstawie obrazu klinicznego. Szczególną postacią alergii jest eozynofilowe zapalenie przełyku, w którym czynnikiem wyzwalającym może być również pszenica.

Diagnostyka w przypadku podejrzenia nadwrażliwości na pszenicę

• W przypadku objawów klinicznych zależnych od spożycia pszenicy i
  • ujemnego testu serologicznego (oznaczenie całkowitej IgA i przeciwciał anty-tTG IgA)
  • prawidłowej histologii jelita cienkiego (jeśli przeciwciała przy normalnej diecie są ujemne, celiakia jest mało prawdopodobna i biopsja dwunastnicy nie jest konieczna)
  • ujemnej swoistej IgE (pszenica)
  • ujemnego skórnego testu punktowego (pszenica).
• Po starannym wykluczeniu innych rozpoznań można podejrzewać (nieceliakalną, niealergiczną) nadwrażliwość na pszenicę.⁷
• Objawy kliniczne zależne od spożycia pszenicy powinny być udokumentowane za pomocą dziennika dolegliwości i, jeśli to konieczne, wywołane przez ponowną ekspozycję. Odróżnienie nadwrażliwości na pszenicę od celiakii i alergii na pszenicę jest ważne, ponieważ zalecenia dietetyczne i rokowanie różnią się (w przypadku nadwrażliwości na pszenicę objawy kliniczne są zależne od dawki).
• U dzieci i młodzieży nieceliakalną i niealergiczną nadwrażliwość na pszenicę należy potwierdzić lub wykluczyć poprzez podwójnie ślepy test obciążeniowy (gdzie ani lekarz ani pacjent nie wie co zawieraja podawane kapsułki). Jest to istotne, aby uniknąć negatywnych psychospołecznych i odżywczych konsekwencji ścisłej diety bezglutenowej.
• Rekomendowana procedura diagnostyczna jest bardzo wymagająca i czasochłonna zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Dlatego raczej stosuje się ją głównie w badaniach klinicznych.

Diagnostyka w celu wykluczenia celiakii

• Celiakię można z całą pewnością rozpoznać w przypadku:
  • dodatniego testu serologicznego oraz
  • dodatniego badania histologicznego biopsji jelita (nie jest konieczna u dzieci) oraz
  • poprawy serologicznej pod wpływem diety bezglutenowej.
• W przypadku klinicznego podejrzenia celiakii należy przede wszystkim oznaczyć przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (przeciwciała IgA tTG) lub przeciwciała przeciwendomyzjalne (przeciwciała IgA EmA), a także całkowite IgA w surowicy. Zazwyczaj wystarczający jest test na obecność swoistych przeciwciał.⁸
• Jeśli całkowite IgA w surowicy jest obniżone (poniżej laboratoryjnego zakresu referencyjnego w zależności od wieku), należy dodatkowo oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) lub przeciwciała IgG przeciwko deamidowanej gliadynie (dGP).
• Diagnostyka powinna odbywać się w trakcie stosowania diety zawierającej gluten. Jeśli jednak dana osoba rozpoczęła już dietę bezglutenową, należy zastosować obciążenie glutenem przed badaniem. Przeciwciała u dzieci i dorosłych należy oznaczać przed narażeniem i w trakcie narażenia na gluten. Przy silnych dolegliwościach należy niezwłocznie wykonać biopsję. W przypadku mniej nasilonych objawów lub braku objawów, przeciwciała należy oznaczyć najwcześniej po 4 tygodniach, a najpóźniej po 12 tygodniach.⁹
• U dzieci i młodzieży (w wieku do 18 lat) przy narażeniu na gluten przeciwciała powinny być oznaczane co 6 miesięcy przez 2 lata. Jeśli po 2 latach przeciwciała pozostają ujemne, a objawy nie występują, obciążenie glutenem jest zwykle uznawane za ujemne.
• Aby zachować bezpieczeństwo, przeciwciała należy oznaczyć ponownie po 5 i 10 latach.
• Nie należy prowadzić systematycznych dalszych obserwacji u osób dorosłych.

Diagnostyka w celu wykluczenia alergii na pszenicę

• Po wykluczeniu celiakii w przypadku podejrzenia alergii na pszenicę, należy przeprowadzić następującą diagnostykę:
  • prowadzenie dziennika dolegliwości w zależności od spożywanych pokarmów
  • oznaczenie swoistych IgE przeciwko pszenicy
  • punktowy test skórny z pszenicą.
• Złotym standardem w diagnostyce alergii pokarmowych jest poprawa lub ustąpienie objawów przy ścisłym unikaniu alergenów i dodatniej, podwójnie ślepej, kontrolowanej placebo, doustnej prowokacji pokarmowej.

Leczenie

Strategie terapeutyczne w przypadku nadwrażliwości na pszenicę

• U osób nadwrażliwych na pszenicę warto zacząć od diety bezglutenowej.
  • Objawy kliniczne są jednak zależne od dawki, więc indywidualnie tolerowane są różne ilości glutenu.
  • Zgodnie z aktualnymi danymi, ścisła dieta bezglutenowa przez całe życie nie jest zwykle wymagana, ponieważ dieta w przypadku nadwrażliwości na pszenicę jest leczeniem czysto objawowym i nie należy oczekiwać żadnych trwałych szkodliwych skutków spożywania glutenu.

Dieta bezglutenowa

• Jeśli podejrzewa się nadwrażliwość na pszenicę, dietę bezglutenową należy rozpocząć dopiero po wykluczeniu celiakii.
• Należy bezwzględnie unikać zbóż zawierających gluten:
  
  • pszenica
  • orkisz
  • zmielony orkisz
  • żyto
  • jęczmień
  • pszenżyto
  • pszenica khorasan
  • pszenica płaskurka
  • pszenica samopsza.
• Należy również bezwzględnie unikać produktów z nich wykonanych. Muszą być one oznakowane zgodnie z obowiązkiem etykietowania alergenów (rozporządzenie UE nr 1169/2011).
• Poniższe zboża są bezglutenowe i dozwolone:
  • proso
  • kukurydza
  • ryż.
• Następujące produkty zawierające skrobię są bezglutenowe i dozwolone:
  • gryka
  • komosa ryżowa
  • maniok
  • amarantus
  • ziemniaki.
• Płatki owsiane czystej odmiany bez zanieczyszczeń glutenem są tolerowane przez większość pacjentów bez niekorzystnych skutków.
• Główne zagrożenia związane ze spożywaniem bezglutenowych zbóż, zbóż rzekomych i innej żywności to zanieczyszczenie glutenem w trakcie procesu produkcji, przetwarzania i przechowywania. Ryzyko to jest niższe w przypadku żywności oznaczonej jako „bezglutenowa”.¹⁰

Kaszka

• Kaszka bez dodatku pszenicy/glutenu dla dzieci i dorosłych może być gotowana na bazie ryżu, kukurydzy lub kaszy jaglanej/płatków jaglanych.
• Dla dzieci dostępna jest produkowana przemysłowo kaszka z ryżu i kukurydzy.

Chleb a mieszanki zbożowe

• Ważne jest, aby znaleźć mieszankę mąki bez pszenicy/bezglutenową, którą chorzy mogą tolerować i zaakceptować pod względem smaku.
• Na rynku dostępnych jest wiele różnych ich rodzajów:
  • mąka kukurydziana, ryżowa, gryczana, sojowa, ziemniaczana, mączka chleba świętojańskiego, skrobia kukurydziana.
• Niektóre inne produkty zbożowe i nasiona:
  • proso, czysty owies, błonnik z trzciny cukrowej, siemię lniane, błonnik ziemniaczany, mączka z babki płesznik, nasiona babki płesznik, nasiona sezamu, nasiona słonecznika, nasiona maku, tapioka, komosa ryżowa, maranta, sago, polenta, mączka guar, amarantus, mąka z ciecierzycy, mąka migdałowa, mąka kokosowa, mąka z tapioki

Wędliny

• Większość wędlin nie zawiera pszenicy ani glutenu i można je spożywać.
• Należy zachować ostrożność przy zakupie kiełbasy, zwłaszcza pasztetu z wątroby, który może zawierać mąkę pszenną.
• Na rynku dostępne są alternatywy bez dodatku pszenicy/glutenu.

Zalecane produkty

Mięso, ryby

• Mięso i ryby w „czystej” postaci nie zawierają pszenicy/glutenu. Produkty złożone, takie jak gotowe, pakowane mięso mielone i kiełbasy, mogą zawierać mąkę pszenną. Często używana jest jednak mąka ziemniaczana.
• Należy uważnie przeczytać listę składników.
• W produktach panierowanych (paluszki rybne, sznycle) mogła być użyta mąka pszenna.
• Na rynku dostępne są alternatywy bez dodatku pszenicy/glutenu.

Ziemniaki i ryż

• Ziemniaki i ryż nie zawierają pszenicy ani glutenu.

Makaron

• Większość rodzajów makaronów jest wytwarzana z mąki pszennej (pszenicy durum).
• Zamiast nich można użyć makaronu ryżowego lub kukurydzianego.

Sosy

• Większość sosów gotowych na ogół zawiera dodatek mąki pszennej.
• Sosy bez pszenicy/bezglutenowe można przyrządzić samodzielnie, używając zasmażki ze skrobi kukurydzianej, mąki ziemniaczanej lub bezglutenowej.
• Alternatywne produkty gotowe do spożycia bez pszenicy/glutenu to m.in. sosy pomidorowe w słoiku/w torebce.

Tłuszcz do smażenia

• Zwykłe masło i margaryna nie zawierają pszenicy/glutenu i można ich używać.

Desery i inne

• Desery takie jak budyń, galaretka i sos waniliowy nie zawierają pszenicy ani glutenu.
• Ciastka i dodatki do nich mogą zawierać pszenicę/gluten.

Ciasto

• Ciasta zazwyczaj zawierają mąkę pszenną. Należy piec własne ciasta bez dodatku pszenicy/glutenu.
• Istnieją jednak ciasta, które naturalnie nie zawierają pszenicy/glutenu.

Lody i jogurt

• Lody nie zawierają pszenicy ani glutenu.
• Rożki do lodów są wytwarzane z mąki pszennej i nie należy ich spożywać.
• Jogurt z dodatkiem musli zawiera pszenicę/gluten.
• Inne rodzaje jogurtów są bez pszenicy/glutenu i można je bezpiecznie wybierać.

Owoce

• Owoce są wskazane jako deser lub przekąska.

Czekolada i inne słodycze

• Czekolada mleczna nie zawiera pszenicy ani glutenu; nie należy spożywać czekolad z dodatkiem herbatników.
• Słodycze zawierające lukrecję są dostępne zarówno w wersji z dodatkiem mąki pszennej, jak i bez niej.
• Karmel często zawiera mąkę ziemniaczaną, ale w wyjątkowych przypadkach może również zawierać mąkę pszenną.
• Chorzy powinni za każdym razem uważnie czytać listę składników i zwracać szczególną uwagę na przekąski sprzedawane bez opakowania.

Przekąski

• Niektóre przekąski mogą zawierać mąkę pszenną.
• Pacjenci powinni za każdym razem uważnie czytać listę składników i zwracać szczególną uwagę na przekąski sprzedawane bez opakowania lub oferowane na talerzu.

Produkty gotowe

• Zawierają pszenicę/gluten, jeśli na liście składników znajdują się następujące składniki:
  • orkisz
  • gotowe mieszanki mąk
  • jęczmień
  • gluten
  • semolina
  • pszenica durum
  • otręby
  • żyto
  • pszenżyto
  • pszenica.
• Panierka może zawierać pszenicę/gluten.
• Jeśli nie wskazano źródła białka, „białka roślinne” mogą zawierać pszenicę/gluten. Szczególnie wrażliwi pacjenci powinni być świadomi ryzyka możliwego zanieczyszczenia pszenicą/glutenem w produktach, które zgodnie z listą składników są wolne od pszenicy/glutenu.

Następstwa

Posiłki poza domem

• Dla pacjentów z nadwrażliwością na pszenicę jedzenie poza domem może być wyzwaniem, ponieważ mąka pszenna jest używana w bardzo wielu produktach i potrawach.⁴
• Pacjentom zaleca się unikanie złożonych produktów/dań i wybieranie żywności nieprzetworzonej.
• Należy zachować szczególną czujność podczas jedzenia w restauracjach lub spożywania żywności, która nie jest oznakowana jako bezglutenowa.
• Jeśli to możliwe, należy zapewnić sobie własny chleb.
• W czasie podróży i dłużej trwających wyjazdów również należy pomyśleć o możliwości zabrania ze sobą własnego prowiantu.

Konsekwencje żywieniowe

• Dzięki odpowiednio skomponowanej diecie bez pszenicy/glutenu, w tym chleba bez pszenicy/glutenu, możliwe jest osiągnięcie zawartości witamin i mikroelementów, która jest prawie równoważna normalnej diecie.
• Spożycie błonnika pokarmowego może być zbyt niskie. Dlatego zaleca się spożywanie dużej ilości owoców i warzyw.
• Wszyscy pacjenci stosujący dietę bez pszenicy/glutenu powinni zostać objęci opieką dietetyka.
• Należy zwrócić uwagę na grupy samopomocowe.

Dodatkowe informacje

• Nietolerancja pokarmowa
• Alergia na mleko krowie
• Alergia na warzywa, doradztwo żywieniowe
• Alergia na orzechy, migdały i nasiona
• Alergia na jaja, porady dietetyczne.
• Dieta bez laktozy

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nietolerancja glutenu (celiakia) i alergia na pszenicę
• Nietolerancja i alergia pokarmowa