Informacje ogólne
Definicja
- Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (zwana dalej nadwrażliwością na pszenicę) to nietolerancja składników pszenicy.
- Obraz kliniczny może być podobny do celiakii i zespołu jelita drażliwego.
- Prawdopodobnie nie jest to schorzenie alergiczne ani autoimmunologiczne.
- Ani patofizjologia, ani kryteria diagnostyczne nie zostały jeszcze jasno zdefiniowane. Prawdopodobnie oprócz glutenu odpowiedzialne za objawy są inne składniki zbóż, takie jak ATI (inhibitory trypsyny i amylazy) i FODMAP (fermentowalne oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole).
- Za charakterystyczne dla nadwrażliwości na pszenicę uważa się nieswoiste (żołądkowo-jelitowe/pozajelitowe) objawy, które występują w związku czasowym ze spożyciem żywności zawierającej gluten.
- Warunkami rozpoznania są:
- znaczne zmniejszenie objawów pod wpływem diety bezglutenowej
- wykluczenie celiakii
- wykluczenie IgE-zależnej alergii na pszenicę/zboża.
- Chorzy powinni przestrzegać diety bezglutenowej, podobnie jak chorzy na celiakię; jednak ze względu na prawdopodobną kluczową rolę wrodzonej odporności na ATI, możliwe jest zastosowanie mniej rygorystycznej diety bezglutenowej.
- U pacjentów z celiakią lub zwiększoną wrażliwością na gluten bez celiakii częściej występują zaburzenia autoimmunologiczne lub przeciwciała przeciwjądrowe.1
- Celiakia jest natomiast chorobą, w której występuje autoimmunologiczna nadwrażliwość na gluten.
- Alergia na pszenicę, podobnie jak celiakia, jest reakcją immunologiczną na białka pszenicy.
- W przeciwieństwie do celiakii, występują tu reakcje IgE-zależne i/lub T-komórkowe przeciwko różnym białkom pszenicy.
- W przypadku alergii na jeden rodzaj zboża, mogą też występować alergie na inne zboża.
- Niektórzy uczuleni pacjenci nie mają żadnych objawów, gdy spożywają pszenicę, ale rozwijają objawy podczas wdychania pyłu pszennego.2
Celiakia a nadwrażliwość na pszenicę
| Celiakia | Nadwrażliwość na pszenicę | |
| Czas między narażeniem na gluten a wystąpieniem objawów | od kilku tygodni do kilku lat | od kilku godzin do kilku dni |
| Patogeneza | patogeneza możliwa zwiększona liczba IEL (limfocytów śródnabłonkowych) (nie tak silnie jak w klasycznej celiakii) |
|
| HLA | HLA DQ2/DQ8 w 99% | nieznany |
| Przeciwciała | dodatnie przeciwciała anty-tTg (przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej) | w rzadkich przypadkach możliwa obecność przeciwciał przeciwko gliadynie (IgA lub IgG) |
| Powikłania | choroby współistniejące, powikłania długoterminowe (zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaka) | wciąż niejasne |
Epidemiologia
Nadwrażliwość na pszenicę
- Istnieje znacznie mniej badań dotyczących nadwrażliwości na pszenicę niż badań dotyczących celiakii.
- Współczynnik chorobowości waha się od 0,5 do 13%.3
- W tym przypadku wskaźnik samooceny „nietolerancji glutenu” jest raczej w wyższych zakresach, podczas gdy częstość występowania jest znacznie niższa w teście obciążenia glutenem w ślepej próbie, z grupą kontrolną otrzymującą placebo.3
ICD-10
- T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej.
Diagnostyka
Wywiad
Objawy nadwrażliwości na pszenicę
- Wzdęcia.
- Dyskomfort w jamie brzusznej.
- Ból brzucha.
- Biegunka.
- Ból głowy i migreny.
- Letarg i zmęczenie.
- Zespół deficytu uwagi i hiperaktywność.
- Bóle mięśniowe.
- Ból kości i stawów.
Objawy alergii na pszenicę
- Usta, nos, oczy i gardło – obrzęk, świąd lub drapanie.4-5
- Skóra – wyprysk atopowy, pokrzywka.6
- Płuca – duszność, astma, astma zawodowa (np. u piekarzy).
- Przewód pokarmowy – kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka.
- Postaci żołądkowo-jelitowych alergii na pszenicę nie można jednoznacznie odróżnić od celiakii na podstawie obrazu klinicznego. Szczególną postacią alergii jest eozynofilowe zapalenie przełyku, w którym czynnikiem wyzwalającym może być również pszenica.
Diagnostyka w przypadku podejrzenia nadwrażliwości na pszenicę
- W przypadku objawów klinicznych zależnych od spożycia pszenicy i
- ujemnego testu serologicznego (oznaczenie całkowitej IgA i przeciwciał anty-tTG IgA)
- prawidłowej histologii jelita cienkiego (jeśli przeciwciała przy normalnej diecie są ujemne, celiakia jest mało prawdopodobna i biopsja dwunastnicy nie jest konieczna)
- ujemnej swoistej IgE (pszenica)
- ujemnego skórnego testu punktowego (pszenica).
- Po starannym wykluczeniu innych rozpoznań można podejrzewać (nieceliakalną, niealergiczną) nadwrażliwość na pszenicę.7
- Objawy kliniczne zależne od spożycia pszenicy powinny być udokumentowane za pomocą dziennika dolegliwości i, jeśli to konieczne, wywołane przez ponowną ekspozycję. Odróżnienie nadwrażliwości na pszenicę od celiakii i alergii na pszenicę jest ważne, ponieważ zalecenia dietetyczne i rokowanie różnią się (w przypadku nadwrażliwości na pszenicę objawy kliniczne są zależne od dawki).
- U dzieci i młodzieży nieceliakalną i niealergiczną nadwrażliwość na pszenicę należy potwierdzić lub wykluczyć poprzez podwójnie ślepy test obciążeniowy
z grupą(gdziekontrolnąaniotrzymującąlekarzplaceboani pacjent nie wie co zawieraja podawane kapsułki). Jest to istotne, aby uniknąć negatywnych psychospołecznych i odżywczych konsekwencji ścisłej diety bezglutenowej. - Rekomendowana procedura diagnostyczna jest bardzo wymagająca i czasochłonna zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Dlatego raczej stosuje się ją głównie w badaniach klinicznych.
Diagnostyka w celu wykluczenia celiakii
- Celiakię można z całą pewnością rozpoznać w przypadku:
- dodatniego testu serologicznego oraz
- dodatniego badania histologicznego biopsji jelita (nie jest konieczna u dzieci) oraz
- poprawy serologicznej pod wpływem diety bezglutenowej.
- W przypadku klinicznego podejrzenia celiakii należy przede wszystkim oznaczyć przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (przeciwciała IgA tTG) lub przeciwciała przeciwendomyzjalne (przeciwciała IgA EmA), a także całkowite IgA w surowicy. Zazwyczaj wystarczający jest test na obecność swoistych przeciwciał.8
- Jeśli całkowite IgA w surowicy jest obniżone (poniżej laboratoryjnego zakresu referencyjnego w zależności od wieku), należy dodatkowo oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) lub przeciwciała IgG przeciwko deamidowanej gliadynie (dGP).
- Diagnostyka powinna odbywać się w trakcie stosowania diety zawierającej gluten. Jeśli jednak dana osoba rozpoczęła już dietę bezglutenową, należy zastosować obciążenie glutenem przed badaniem. Przeciwciała u dzieci i dorosłych należy oznaczać przed narażeniem i w trakcie narażenia na gluten. Przy silnych dolegliwościach należy niezwłocznie wykonać biopsję. W przypadku mniej nasilonych objawów lub braku objawów, przeciwciała należy oznaczyć najwcześniej po 4 tygodniach, a najpóźniej po 12 tygodniach.9
- U dzieci i młodzieży (w wieku do 18 lat) przy narażeniu na gluten przeciwciała powinny być oznaczane co 6 miesięcy przez 2 lata. Jeśli po 2 latach przeciwciała pozostają ujemne, a objawy nie występują, obciążenie glutenem jest zwykle uznawane za ujemne.
- Aby zachować bezpieczeństwo, przeciwciała należy oznaczyć ponownie po 5 i 10 latach.
- Nie należy prowadzić systematycznych dalszych obserwacji u osób dorosłych.
Diagnostyka w celu wykluczenia alergii na pszenicę
- Po wykluczeniu celiakii w przypadku podejrzenia alergii na pszenicę, należy przeprowadzić następującą diagnostykę:
- prowadzenie dziennika dolegliwości w zależności od spożywanych pokarmów
- oznaczenie swoistych IgE przeciwko pszenicy
- punktowy test skórny z pszenicą.
- Złotym standardem w diagnostyce alergii pokarmowych jest poprawa lub ustąpienie objawów przy ścisłym unikaniu alergenów i dodatniej, podwójnie ślepej, kontrolowanej placebo, doustnej prowokacji pokarmowej.
Leczenie
Strategie terapeutyczne w przypadku nadwrażliwości na pszenicę
- U osób nadwrażliwych na pszenicę warto zacząć od diety bezglutenowej.
- Objawy kliniczne są jednak zależne od dawki, więc indywidualnie tolerowane są różne ilości glutenu.
- Zgodnie z aktualnymi danymi, ścisła dieta bezglutenowa przez całe życie nie jest zwykle wymagana, ponieważ dieta w przypadku nadwrażliwości na pszenicę jest leczeniem czysto objawowym i nie należy oczekiwać żadnych trwałych szkodliwych skutków spożywania glutenu.
Dieta bezglutenowa
- Jeśli podejrzewa się nadwrażliwość na pszenicę, dietę bezglutenową należy rozpocząć dopiero po wykluczeniu celiakii.
- Należy bezwzględnie unikać zbóż zawierających gluten:
- pszenica
- orkisz
- zmielony orkisz
- żyto
- jęczmień
- pszenżyto
- pszenica khorasan
- pszenica płaskurka
- pszenica samopsza.
- Należy również bezwzględnie unikać produktów z nich wykonanych. Muszą być one oznakowane zgodnie z obowiązkiem etykietowania alergenów (rozporządzenie UE nr 1169/2011).
- Poniższe zboża są bezglutenowe i dozwolone:
- proso
- kukurydza
- ryż.
- Następujące produkty zawierające skrobię są bezglutenowe i dozwolone:
- gryka
- komosa ryżowa
- maniok
- amarantus
- ziemniaki.
- Płatki owsiane czystej odmiany bez zanieczyszczeń glutenem są tolerowane przez większość pacjentów bez niekorzystnych skutków.
- Główne zagrożenia związane ze spożywaniem bezglutenowych zbóż, zbóż rzekomych i innej żywności to zanieczyszczenie glutenem w trakcie procesu produkcji, przetwarzania i przechowywania. Ryzyko to jest niższe w przypadku żywności oznaczonej jako „bezglutenowa”.10
Kaszka
- Kaszka bez dodatku pszenicy/glutenu dla dzieci i dorosłych może być gotowana na bazie ryżu, kukurydzy lub kaszy jaglanej/płatków jaglanych.
- Dla dzieci dostępna jest produkowana przemysłowo kaszka z ryżu i kukurydzy.
Chleb a mieszanki zbożowe
- Ważne jest, aby znaleźć mieszankę mąki bez pszenicy/bezglutenową, którą chorzy mogą tolerować i zaakceptować pod względem smaku.
- Na rynku dostępnych jest wiele różnych ich rodzajów:
- mąka kukurydziana, ryżowa, gryczana, sojowa, ziemniaczana, mączka chleba świętojańskiego, skrobia kukurydziana.
- Niektóre inne produkty zbożowe i nasiona:
- proso, czysty owies, błonnik z trzciny cukrowej, siemię lniane, błonnik ziemniaczany, mączka z babki płesznik, nasiona babki płesznik, nasiona sezamu, nasiona słonecznika, nasiona maku, tapioka, komosa ryżowa, maranta, sago, polenta, mączka guar, amarantus, mąka z ciecierzycy, mąka migdałowa, mąka kokosowa, mąka z tapioki
Wędliny
- Większość wędlin nie zawiera pszenicy ani glutenu i można je spożywać.
- Należy zachować ostrożność przy zakupie kiełbasy, zwłaszcza pasztetu z wątroby, który może zawierać mąkę pszenną.
- Na rynku dostępne są alternatywy bez dodatku pszenicy/glutenu.
Zalecane produkty
Mięso, ryby
- Mięso i ryby w „czystej” postaci nie zawierają pszenicy/glutenu. Produkty złożone, takie jak gotowe, pakowane mięso mielone i kiełbasy, mogą zawierać mąkę pszenną. Często używana jest jednak mąka ziemniaczana.
- Należy uważnie przeczytać listę składników.
- W produktach panierowanych (paluszki rybne, sznycle) mogła być użyta mąka pszenna.
- Na rynku dostępne są alternatywy bez dodatku pszenicy/glutenu.
Ziemniaki i ryż
- Ziemniaki i ryż nie zawierają pszenicy ani glutenu.
Makaron
- Większość rodzajów makaronów jest wytwarzana z mąki pszennej (pszenicy durum).
- Zamiast nich można użyć makaronu ryżowego lub kukurydzianego.
Sosy
- Większość sosów gotowych na ogół zawiera dodatek mąki pszennej.
- Sosy bez pszenicy/bezglutenowe można przyrządzić samodzielnie, używając zasmażki ze skrobi kukurydzianej, mąki ziemniaczanej lub bezglutenowej.
- Alternatywne produkty gotowe do spożycia bez pszenicy/glutenu to m.in. sosy pomidorowe w słoiku/w torebce.
Tłuszcz do smażenia
- Zwykłe masło i margaryna nie zawierają pszenicy/glutenu i można ich używać.
Desery i inne
- Desery takie jak budyń, galaretka i sos waniliowy nie zawierają pszenicy ani glutenu.
- Ciastka i dodatki do nich mogą zawierać pszenicę/gluten.
Ciasto
- Ciasta zazwyczaj zawierają mąkę pszenną. Należy piec własne ciasta bez dodatku pszenicy/glutenu.
- Istnieją jednak ciasta, które naturalnie nie zawierają pszenicy/glutenu.
Lody i jogurt
- Lody nie zawierają pszenicy ani glutenu.
- Rożki do lodów są wytwarzane z mąki pszennej i nie należy ich spożywać.
- Jogurt z dodatkiem musli zawiera pszenicę/gluten.
- Inne rodzaje jogurtów są bez pszenicy/glutenu i można je bezpiecznie wybierać.
Owoce
- Owoce są wskazane jako deser lub przekąska.
Czekolada i inne słodycze
- Czekolada mleczna nie zawiera pszenicy ani glutenu; nie należy spożywać czekolad z dodatkiem herbatników.
- Słodycze zawierające lukrecję są dostępne zarówno w wersji z dodatkiem mąki pszennej, jak i bez niej.
- Karmel często zawiera mąkę ziemniaczaną, ale w wyjątkowych przypadkach może również zawierać mąkę pszenną.
- Chorzy powinni za każdym razem uważnie czytać listę składników i zwracać szczególną uwagę na przekąski sprzedawane bez opakowania.
Przekąski
- Niektóre przekąski mogą zawierać mąkę pszenną.
- Pacjenci powinni za każdym razem uważnie czytać listę składników i zwracać szczególną uwagę na przekąski sprzedawane bez opakowania lub oferowane na talerzu.
Produkty gotowe
- Zawierają pszenicę/gluten, jeśli na liście składników znajdują się następujące składniki:
- orkisz
- gotowe mieszanki mąk
- jęczmień
- gluten
- semolina
- pszenica durum
- otręby
- żyto
- pszenżyto
- pszenica.
- Panierka może zawierać pszenicę/gluten.
- Jeśli nie wskazano źródła białka, „białka roślinne” mogą zawierać pszenicę/gluten. Szczególnie wrażliwi pacjenci powinni być świadomi ryzyka możliwego zanieczyszczenia pszenicą/glutenem w produktach, które zgodnie z listą składników są wolne od pszenicy/glutenu.
Następstwa
Posiłki poza domem
- Dla pacjentów z nadwrażliwością na pszenicę jedzenie poza domem może być wyzwaniem, ponieważ mąka pszenna jest używana w bardzo wielu produktach i potrawach.4
- Pacjentom zaleca się unikanie złożonych produktów/dań i wybieranie żywności nieprzetworzonej.
- Należy zachować szczególną czujność podczas jedzenia w restauracjach lub spożywania żywności, która nie jest oznakowana jako bezglutenowa.
- Jeśli to możliwe, należy zapewnić sobie własny chleb.
- W czasie podróży i dłużej trwających wyjazdów również należy pomyśleć o możliwości zabrania ze sobą własnego prowiantu.
Konsekwencje żywieniowe
- Dzięki odpowiednio skomponowanej diecie bez pszenicy/glutenu, w tym chleba bez pszenicy/glutenu, możliwe jest osiągnięcie zawartości witamin i mikroelementów, która jest prawie równoważna normalnej diecie.
- Spożycie błonnika pokarmowego może być zbyt niskie. Dlatego zaleca się spożywanie dużej ilości owoców i warzyw.
- Wszyscy pacjenci stosujący dietę bez pszenicy/glutenu powinni zostać objęci opieką dietetyka.
- Należy zwrócić uwagę na grupy samopomocowe.
Dodatkowe informacje
- Nietolerancja pokarmowa
- Alergia na mleko krowie
- Alergia na warzywa, doradztwo żywieniowe
- Alergia na orzechy, migdały i nasiona
- Alergia na jaja, porady dietetyczne.
- Dieta bez laktozy
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Hozyasz, K. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCNG) – choroba ponownie odkryta. Fam Med Prim Care Rev. 2015; 17(3): 79-83. DOI
- Carroccio A, D'Alcamo A, Cavataio F, et al. High proportions of people with nonceliac wheat sensitivity have autoimmune disease or anti-nuclear antibodies. Gastroenterology. 2015; 149(3): 596-603. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Jones SM, Magnolfi CF, Cooke SK, et al. Immunologic cross-reactivity among cereal grains and grasses in children with food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol, 1995; 96: 341-51. PubMed
- Gujral N, Freeman HJ, Thomson AB. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol, 2012; 18: 6036. PubMed
- Varjonen E, Vainio E, Kalimo K. Life threatening, recurrent anaphylaxis caused by allergy to gliadin and exercise. Clin Exp Allergy. 1997; 27: 162-6. PubMed
- Palosuo K, Alenius H, Varjonen E, et al. A novel wheat gliadin as a cause of exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 912-7. PubMed
- Burks AW, James JM, Hiegel A, et al. Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr. 1998; 132: 132-6. PubMed
- Varjonen E, Vainio E, Kalimo K. Antigliadin IgE – indicator of wheat allergy in atopic dermatitis. Allergy. 2000; 55: 386-91. PubMed
- Sampson HA. IgE mediated food intolerance. J Allergy Clin Immunol. 1988; 81: 495-504. PubMed
- Guinnepain M-T, Eloit C, Raffard M, et al. Exerciseinduced anaphylaxis: useful screening of food sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996; 77: 491-6. PubMed
- Jarvinen KM, Turpeinen M, Suomalainen H. Concurrent cereal allergy in children with cow's milk allergy manifested with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2003; 33: 1060-6. PubMed
Opracowanie
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Natalia Jagiełła (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Kirsten Zimmermann (recenzent/redaktor)