Informacje ogólne

Definicja

• Anisakioza to choroba pasożytnicza spowodowana przez larwy nicieni z rodziny Anisakidae (A. simplex, A. physeteris, A. pegreffii), a także Contraceaecum spp., Terranova spp., Pseudoterranova spp. oraz Phocanema spp.¹
• W potocznym języku określane jest często jako „zatrucie śledziowe” lub „zatrucie po zjedzeniu sushi”.
• Do zarażenia człowieka dochodzi w wyniku spożycia ryb morskich zawierających larwy pasożytów (np. śledzi lub makreli), które są poddane niedostatecznej obróbce termicznej, np. łagodnie zamarynowane lub niedostatecznie uwędzone.
• Klinicznie choroba objawia się głównie dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego oraz poprzez reakcje alergiczne.

Epidemiologia

• Zarażenie pasożytami Anisakis jest częste wśród ryb na całym świecie (występuje u nawet 70% śledzi).
• Do zarażeń u ludzi dochodzi szczególnie w krajach, gdzie ryby są często spożywane na surowo (np. Japonia, Holandia).
• Choroba może występować coraz częściej wraz ze wzrostem spożycia sushi.
• Rośnie liczba przypadków odnotowanych w Europie, zwłaszcza we Włoszech i Hiszpanii.^2-5
• Częstość występowania na świecie jest prawdopodobnie niedoszacowana ze względu na ograniczone możliwości diagnostyczne i nieswoiste objawy kliniczne.
• Szacowana zachorowalność w Unii Europejskiej wynosi 0,32/100 000.³

Etiologia i patogeneza

• Czynnikami wywołującymi anisakiozę są nicienie z rodziny Anisakidae, zwłaszcza Anisakis simplex lub Pseudoterranova.
• A. simplex należy do rodziny nicieni wraz z kilkoma gatunkami chorobotwórczymi dla człowieka i jest pasożytem jelitowym ssaków morskich (delfinów, fok, itp.). Pierwszymi żywicielami pośrednimi są małe skorupiaki, drugimi i trzecimi żywicielami pośrednimi są ryby.
• Zarażone ssaki morskie (np. wieloryby, delfiny, foki, lwy morskie) wydalają jaja z kałem, a te stają się w wodzie zakaźnymi larwami.
• Larwy te są połykane przez skorupiaki, które z kolei są zjadane przez ryby.
• Ludzie spożywają larwy, jedząc ryby poddane niedostatecznej obróbce termicznej.
• Łosoś, śledź, dorsz, makrela i kałamarnica przenoszą pasożyty z rodzaju Anisakis; halibut, dorsz i lucjan czerwony przenoszą pasożyty z rodzaju Pseudoterranova.
• Larwy zagnieżdżają się w błonie śluzowej przewodu pokarmowego człowieka, zaczynają dojrzewać, ale po pewnym czasie giną, ponieważ człowiek nie jest ich naturalnym żywicielem.
• Obumierający organizm wywołuje reakcję zapalną w przełyku, żołądku lub jelicie.
• W niektórych przypadkach larwa przenika przez ścianę jelita i tworzy ropień w jamie otrzewnej.
• Nie ma możliwości przenoszenia pasożytów z człowieka na człowieka.⁶

Czynniki predysponujące

• Spożycie surowej ryby, która nie została zamrożona lub ryby poddanej niedostatecznej obróbce termicznej.

ICD-10

• B81.0 Anisakioza.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawy kliniczne pojawiające się spożyciu surowej ryby.
• Endoskopowe wykrywanie larw.
• Przeciwciała swoiste dla Anisakis są pomocnym narzędziem w diagnostyce, ale testy na ich obecność nie są powszechnie dostępne.⁷

Diagnostyka różnicowa

• Ostre zatrucie pokarmowe.
• Wirusowe zapalenie żołądka i jelit.
• Inne pasożytnicze lub bakteryjne zakażenia jelitowe.
• Wrzód żołądka.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Zapalenie uchyłków.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Niedokrwienie jelit.
• Guz przewodu pokarmowego.
• Wgłobienie jelita.

Wywiad lekarski

• Spożywanie surowych lub poddanych niedostatecznej obróbce termicznej ryb w wywiadzie.
• Możliwe poajwienie się niewielkiej gorączki.
• W nawet 40% przypadków występuje reakcja alergiczna.^4,8
• Bezpośrednio po spożyciu może wystąpić świąd i uczucie mrowienia w gardle.
• Mogą wystąpić inne objawy alergiczne, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub rzadko reakcja anafilaktyczna.
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego.
• Powszechna jest postać żołądkowa anisakiozy z bólem brzucha, nudnościami i wymiotami pojawiającymi się zwykle po 1–8 godzinach od zakażenia.^79-10
• W rzadszej postaci jelitowej silny ból brzucha z ewentualnie krwawą biegunką z domieszką krwi występuje po 5–7 dniach od spożycia. Obraz kliniczny może przypominać zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie jelita krętego lub zapalenie uchyłków.⁷

Badanie kliniczne

• Brak objawów patognomonicznych.
• Możliwa lekka gorączka.
• Możliwe objawy alergiczne (pokrzywka).
• W postaci jelitowej może dojść do zapalenia otrzewnej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ewentualnie wykrycie leukocytozy/eozynofilii.

Diagnostyka specjalistyczna

• Swoista serodiagnostyka jest dostępna tylko w specjalistycznych laboratoriach.
• Gastroskopia może wykryć obecność pasożyta i potwierdzić rozpoznanie histopatologicznie.
• W przypadku zajęcia jelita cienkiego, tomografia komputerowa może wykazać obrzękniętą ścianę jelita, wodobrzusze i ropowicę krezkowej tkanki tłuszczowej.¹¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia zarażenia, pacjenci kierowani są do dalszej diagnostyki i leczenia przez gastroenterologa lub na oddział chorób zakaźnych. 
• W przypadku podejrzenia anisakiozy i utrzymywania się objawów, w celu usunięcia ognisk zakażenia w jamie brzusznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Usunięcie larw/pasożytów powoduje wyleczenie choroby.
• W przypadku podejrzenia anisakiozy należy wcześnie skierować pacjenta na gastroskopię, ponieważ endoskopowe usunięcie pasożyta po przeniknięciu do jelita jest trudne.

Ogólne informacje o leczeniu

• Obecnie nie jest dostępna żadna farmakoterapia o udowodnionej skuteczności.
• Usunięcie pasożyta (poprzez wymioty, w czasie endoskopii lub operacji) powoduje wyleczenie choroby.
• Jeśli pasożyt znajduje się w dystalnym odcinku przewodu pokarmowego i nie można go usunąć endoskopowo, zwykle wystarcza leczenie objawowe, ponieważ pasożyt przeżywa w jelicie tylko kilka dni.
• Operacja może być konieczna, w przypadku wystąpienia powikłań anisakiozy, jeśli pasożyt przedostał się do ściany jelita lub do jamy brzusznej.

Farmakoterapia

• Obecnie nie jest dostępna farmakoterapia o udowodnionej skuteczności.
• Opisano przypadki skutecznego leczenia albendazolem, ale brakuje wystarczająco rzetelnych danych żeby standardowo zalecić to leczenie.^12-14

Inne rodzaje leczenia

• Gastroskopia
• Larwy można wykryć za pomocą gastroskopii i usunąć je mechanicznie.
• Leczenie chirurgiczne
• Leczenie chirurgiczne może być konieczne w przypadku pojawienia się ziarniniaków lub ropni w jamie brzusznej, zapalenia otrzewnej lub niedrożności jelit.

Zapobieganie

• Raki lub ryby morskie należy spożywać tylko po uprzedniej odpowiedniej obróbce termicznej lub bezpiecznym zakonserwowaniu (marynowanie, wędzenie).
• Larwy giną w temperaturze powyżej 60°C lub poniżej -20°C, a także w solance.
• Według FDA, surowa ryba (np. w sushi) powinna być przed spożyciem przechowywana w następujący sposób⁶:
• w temperaturze -20°C lub niższej przez 7 dni lub
• w temperaturze -35°C lub niższej aż do zamrożenia, a następnie w temperaturze -35°C lub niższej przez 15 godzin
• w temperaturze -35°C lub niższej aż do zamrożenia, a następnie w temperaturze -20°C lub niższej przez 24 godziny
• Podczas gotowania lub smażenia ryby należy upewnić się, że osiągnięto odpowiednią temperaturę: temperatura wewnątrz ryby powinna wynosić co najmniej 63°C.⁶

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy alergii występują zwykle bezpośrednio po zjedzeniu ryby zawierającej larwy.
• Objawy żołądkowe rozwijają się po okresie inkubacji wynoszącym 1–8 godzin.
• Po endoskopowym usunięciu pasożyta objawy zwykle ustępują.
• Anisakioza jelitowa objawia się po 5–7 dniach.
• W większości przypadków dochodzi do samowyleczenia pod wpływem terapii wspomagającej.
• Należy jednak ściśle monitorować pacjentów, aby w razie pogorszenia się stanu zdrowia skierować ich do dalszej diagnostyki, a w razie potrzeby do leczenia operacyjnego.⁷
• Dolegliwości dyspeptyczne mogą utrzymywać się nawet po obumarciu larw.
• Zakażenie A. simplex jest jedną z przyczyn nawracającej ostrej pokrzywki spontanicznej w rejonach świata, gdzie często spożywa się surowe lub poddane niedostatecznej obróbce termicznej ryby.

Powikłania

• Przewlekłe zapalenie jelit.
• Przewlekły ból w jamie brzusznej.
• Ropień.
• Ziarniniaki eozynofilowe.
• Zapalenie otrzewnej.
• Niedrożność jelita.
• Perforacja jelita.

Rokowanie

• Anisakioza żołądkowa: objawy zwykle ustępują wkrótce po usunięciu pasożyta.
• Anisakioza jelitowa: wyleczenie zwykle w ramach terapii objawowej poprzez obumarcie pasożyta w jelitach. Jednak ze względu na indukcję procesu zapalnego istnieje ryzyko powikłań (zob. powyżej).
• Zaburzenia dyspeptyczne mogą utrzymywać się po obumarciu pasożyta.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Zapobieganie zakażeniom wywołanym przez Anisakis spp.:
  • Przed spożyciem gotuj lub smaż ryby.
  • Unikaj jedzenia surowych ryb, które nie zostały zamrożone.
  • Wędzenie lub kiszenie w solance również zabija pasożyty.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Anisakioza („zatrucie śledziowe”).

Ilustracje

Cykl rozwojowy pasożytów odpowiedzialnych za anisakiozę (Anisakis simplex i Pseudoterranova decipiens)  (Źródło: CDC/Alexander J. da Silva, PhD/Melanie Moser (PHIL #3378), 2002; domena publiczna)