Informacje ogólne

Definicja

• Nazywana również erlichiozą.¹
• Bakteryjna zoonoza, występująca głównie u zwierząt, ale w rzadkich przypadkach również u ludzi. Przenoszona przez ukąszenie kleszcza (Ixodes ricinus).
• Dwie postaci ludzkie
  • ludzka anaplazmoza granulocytarna (human granulocytic anaplasmosis - HGA) wywoływana przez Anaplasma phagocytophilum
  • ludzka ehrlichioza monocytarna (human monocytic ehrlichiosis - HME) (wywoływana przez Ehrlichia chaffeensis) 

Częstość występowania

• Anaplasma phagocytophilum występuje w Ameryce Północnej, ale coraz częściej także w Azji i Europie. Ehrlichia chaffeensis jest rozpowszechniona głównie w Ameryce Północnej i Południowej. 
• W Europie do tej pory udokumentowano tylko kilka przypadków ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej (głównie w Polsce, Szwecji i Słowenii); liczba przypadków w USA jest znacznie wyższa. 
  • Często niedodiagnozowana ze względu na niecharakterystyczny obraz kliniczny oraz ograniczenia diagnostyczne.
• Najczęstsze przypadki obserwuje się w USA.
• HGA występuje częściej niż HME¹.
• Szacowana seroprewalencja wśród Europejczyków waha się od 6,2 do 21%.
• Częste występowanie na teranach ze zwiększoną zapadalności na boreliozę, babeszjozę i kleszczowe zapalenie mózgu - możliwość koinfekcji.

Etiologia i patogeneza

• HME wywołuje Ehrlichia chaffeensis.
• HGA (dawniej HGE) wywołuje bakteria Anaplasma phagocytophilum.
• Są to drobne obligatoryjne bakterie wewnątrzkomórkowe, wykazujące bliskie podobieństwa do riketsji. 
• Anaplasma phagocytophilum opisano po raz pierwszy w Szkocji w 1932 roku jako przyczynę choroby gorączkowej u owiec. 
• Występuje u psów, kotów, koni, bydła i owiec (gorączka kleszczowa).
• Bakteria jest przenoszona ze zwierząt na ludzi przez kleszcze będące wektorami.
• Anaplasma phagocytophilum jest w środkowej Europie przenoszona przez kleszcza tarczowego Ixodes ricinus, a w Europie północno-wschodniej przez Ixodes persulcatus. Ehrlichia chaffeensis jest przenoszona przez kleszcza Rhipicephalus sanguineus. 
• Nie przenosi się z człowieka na człowieka.
• U ludzi Anaplasma phagocytophilum przedostaje się drogą krwiopochodną i limfatyczną do leukocytów (głównie granulocytów obojętnochłonnych i neutrofili) powodując ich rozpad z rozsianiem drobnoustrojów i zajęciem narządów, takich jak m.in śledziona, nerki, płuca czy wątroba lub OUN.

Czynniki predysponujące

• Ukąszenie kleszcza.
  • Zwiększone ryzyko zachorowania i ciężkiego przebiegu u osób starszych i z zaburzeniami odporności.

ICD-10

• A28.8 Inne określone bakteryjne choroby odzwierzęce, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • Erlichioza.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Łagodne objawy grypopodobne lub wysoka gorączka po ukąszeniu przez kleszcza (ukąszenie kleszcza w wywiadzie lekarskim) z granulocytopenią w morfologii i małopłytkowością, ew. wzrostem transaminaz.²
  • W rozmazie charkaterystyczne morule (wtręty) w granulocytach.
• Obecność swoistych przeciwciał (patrz niżej). 
• W razie możliwości PCR.

Diagnostyka różnicowa

• Borelioza.
• KZM.
• Babeszjoza.
• Mononukleoza zakaźna.
• Riketsjozy.
• Ostre choroby gorączkowe z objawami grypopodobnymi.
• Niezakaźne choroby przebiegające z trombocytopenią i ostrym uszkodzeniem nerek (np. HUS, zakrzepowa plamica małopłytkowa)

Wywiad lekarski

• Okres inkubacji: 7–14 dni po ukąszeniu kleszcza (HGA 7–14 dni, HME 7–10 dni).
• Szeroki zakres objawów, często bez objawów lub tylko z łagodnymi objawami grypopodobnymi
  • gorączka, ból głowy, bóle mięśniowe, bóle stawów i zmęczenie
  • nudności, biegunka i brak apetytu, ew. kaszel 
• W rzadkich przypadkach z ciężkim przebiegiem podobnym do posocznicy z zajęciem płuc, niewydolnością nerek lub objawami neurologicznymi

Badanie fizykalne

• Brak szczególnych objawów klinicznych.
• Często cechy przypominające łagodną grypę
  • gorączka u 90% chorych.²
• Wysypkę w przypadku erlichiozy obserwuje się raczej rzadko (częściej u dzieci). 
• Często splenomegalia, ew. hepatomegalia.³

Badania uzupełniające

• W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedokrwistość (30%), leukopenię (46%), małopłytkowość (72%)i wzrost aktywności aminotransferaz¹. Sporadycznie hiponatremia (u 40%).^2-3
• W pierwszym tygodniu choroby często podwyższone CRP³
  • ewentualnie OB.
• Obecność swoistych przeciwciał w IFT (test immunofluorescencyjny) (4-krotny wzrost po 14 dniach) 
  • Przeciwciała są wykrywalne dopiero po pewnym czasie, zaleca się wykonanie drugiego badania po upływie 2–4 tygodni.¹
• Obecność wewnątrzkomórkowego nagromadzenia bakterii w komórkach krwi w badaniu rozmazu krwi
  • W wielu przypadkach w badaniu rozmazu krwi (barwienie metodą Giemsy) widoczne są morule w monocytach (HME) lub granulocytach (HGA). 
• Specjalistyczne laboratorium może podjąć próbę wykrycia patogenu za pomocą PCR lub posiewu.

Leczenie

Informacje ogólne

• Leczenie antybiotykami w razie występowania objawów.

Leczenie farmakologiczne

• Doksycyklina jest lekiem pierwszego wyboru i podaje się ją w dawce 200 mg na dobę przez 14 dni.
• Erlichioza z zajęciem OUN:
  • tetracyklina u dorosłych i dzieci >8 lat: 20–30 mg/kg m.c./dobę doustnie lub 10–20 mg/kg m.c./dobę dożylnie — lub —
  • doksycyklina: 100–200 mg/dobę, początkowo dożylnie, po ustabilizowaniu doustnie — lub —
  • ryfampicyna: 300 mg 2 x na dobę.⁴
• W przypadku braku poprawy po 3 dniach leczenia doksycykliną, należy rozważyć możliwość koinfekcji innym rodzajem patogenu (np. Babesia) i wdrożyć odpowiednie leczenie.⁵

Profilaktyka

• Najlepszą profilaktyką jest zapobieganie ukłuciom kleszczy, między innymi poprzez noszenie ubrań z długimi rękawami/nogawkami, niezwłoczne i dokładne oglądanie skóry, w tym owłosionej skóry głowy, po pobycie w lesie, parku, ogrodzie w sezonie aktywności kleszczy.
  • W razie potrzeby zaleca się również prysznic. 
  • Jest to szczególnie ważne u dzieci.
  • Odzież należy dokładnie obejrzeć wewnątrz i na zewnątrz.
• Chroniący przed komarami preparat w sprayu do skóry i odzieży zmniejsza liczbę przyczepiających się kleszczy.
• Aplikacja środka odstraszającego owady na odzież, np. permetryny, również zapobiega ukąszeniom kleszczy.
• Kleszcze najlepiej wyciągać pęsetą lub palcami. Nie należy smarować tłuszczem, lakierem, eterem itp. podobne. 
  • Pozostanie części aparatu gębowego w skórze nie zwiększa ryzyka zakażenia.
• W razie potrzeby sprawdzić również zwierzęta domowe (np. psy). 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba zwykle przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi objawami grypopodobnymi, ale możliwe są również ciężkie przebiegi.³
• Nieleczona choroba może trwać kilka tygodni.
• Późniejsza faza rekonwalescencji może być długotrwała.

Powikłania

• Rzadko w warunkach występowania klinicznych cech niewydolności nerek, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu lub ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) może dojść do zgonu.

Rokowanie

• Ogólnie dobre.
• Ciężki przebieg ze skutkiem śmiertelnym występuje u <2%, głównie u osób starszych i z aburzeniami odporności.
• Szacowana śmiertelność na poziomie 0,5–1,0%. 
• Śmiertelność w przypadku HME jest nieco wyższa (ok. 3 %).³

Dalsze postępowanie

• Brak szczególnych zaleceń.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Ukąszenie kleszcza.