Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bakteryjna choroba zakaźna wywołana przez Bartonella henselae w wyniku zadrapania lub ugryzienia przez kota. Prowadzi do powstania grudek i krostek w okolicy rany kontaktowej oraz powiększenia miejscowych węzłów chłonnych; zwykle ma łagodny i samoograniczający się przebieg¹.
• Nazwa w języku angielskim: Cat Scratch Disease

Epidemiologia

• Rozpowszechniona na całym świecie, występuje częściej w ciepłym i wilgotnym klimacie.
• W USA odnotowuje się około 5 przypadków na 100 000 osób rocznie (12 500 przypadków rocznie)².
• W strefach umiarkowanych częstsze występowanie jesienią i zimą, w tropikach przez cały rok

Etiologia i patogeneza

• W wielu krajach bakteria Bartonella henselae występuje w pysku (w ślinie) oraz na skórze i pazurach kotów.
  • Częściej zakażone są kocięta niż osobniki dorosłe. 
• Koty zakażone (przez ukąszenia pcheł) w większości przypadków nie wykazują żadnych objawów³.
• Przeniesienie z człowieka na człowieka nie jest możliwe. Rzadko zdarzają się przypadki zakażenia psów.
• W wyniku zadrapania lub ugryzienia przez kota bakteria może przeniknąć do rany i wywołać zakażenie.
• U ludzi bakteria prowadzi do miejscowej reakcji skórnej w okolicy miejsca ugryzienia lub zadrapania, następuje też miejscowa aktywacja układu limfatycznego.
• W odosobnionych przypadkach dochodzi do nietypowego przebiegu choroby z hematogennym rozsiewem bakterii, w następstwie którego może dojść m.in. do zapalenia mózgu, ropnia wątroby oraz zapalenia kości i szpiku. Choroba może dotyczyć również oczu i serca^1,4.

Czynniki predysponujące

• Zadrapanie lub ugryzienie przez kota
• Immunosupresja

ICD-10

• A28.1 Choroba kociego pazura

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Grudki lub krosty na skórze, jednostronne zapalenie węzłów chłonnych po zadrapaniu lub ugryzieniu przez kota,  ewentualnie dodatnie wyniki testów serologicznych i/lub PCR z wydzielin

Diagnostyka różnicowa

• Liszajec zakaźny
• Atypowe zakażenie mykobakteriami
• Zakażenie wirusem ospy owczej (ORFV)
• Tularemia
• Bruceloza
• Toksoplazmoza
• Kiła
• Chłoniak

Wywiad lekarski

• Nie wszyscy pacjenci pamiętają, że zostali podrapani lub ugryzieni przez kota.
• W ok. 95% przypadków choroba przebiega w sposób typowy.
  • 3–10 dni po zadrapaniu lub ugryzieniu choroba objawia się jedną lub kilkoma czerwono-brązowymi niebolesnymi grudkami o wielkości 3–5 mm przy ranie kontaktowej, które z czasem przekształcają się w krosty.
  • Okres wylęgania może wynosić do 3 tygodni¹.
  • Po około 1–3 tygodniach pojawia się regionalna limfadenopatia.
  • U około 50% pacjentów występują również objawy uogólnione, takie jak gorączka, zmęczenie i ból głowy.
  • Charakterystyczne jest utrzymywanie się powiększenia węzłów chłonnych dłużej niż 3 tygodnie, czasem nawet przez 2–3 miesiące.
• W około 5% przypadków choroba ma przebieg atypowy z szeroką gamą objawów, np:
  • zespół oczno-gruczołowy Parinauda z ziarniniakowym zapaleniem spojówek i obustronnym zapaleniem węzłów chłonnych przedusznych
  • zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego (najczęściej jednostronne zaburzenia widzenia)
  • zajęcie OUN (w tym zapalenie mózgu, zapalenie nerwów, zapalenie rdzenia kręgowego)
  • Możliwe jest zapalenie wątroby, ropnie w wątrobie i śledzionie.
  • zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego⁵
  • zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku⁶
  • utrzymująca się gorączka
    • Chorobę kociego pazura należy również uwzględnić w diagnostyce różnicowej gorączki o nieustalonej etiologii.

Badanie przedmiotowe

• Małe czerwono-brązowe grudki lub krosty w okolicy rany kontaktowej
• W dalszym przebiegu miejscowe wyczuwalne palpacyjnie powiększenie węzłów chłonnych, rozwija się zwykle po ustąpieniu zmian skórnych.
• W wyjątkowych przypadkach choroba może powodować także inne objawy (patrz wyżej), które wymagają odpowiedniej diagnostyki specjalistycznej.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W razie potrzeby oznaczenie OB w ramach rutynowego badania krwi
• Należy wykluczyć inne przyczyny miejscowego powiększenia węzłów chłonnych.
• Jeśli przebieg choroby przedłuża się, zwłaszcza limfadenopatia, należy wykluczyć nowotwór złośliwy⁷.

Diagnostyka specjalistyczna

• Rozpoznanie zwykle potwierdza się przy użyciu testów serologicznych. Ich czułość i swoistość jest umiarkowana. Może też upłynąć kilka tygodni, zanim nastąpi serokonwersja. Zazwyczaj można wykryć tylko przeciwciała IgG przy braku przeciwciał IgM.
• U ok. 25% pacjentów przeciwciała IgG wykrywalne są przez ponad 1 rok, co utrudnia diagnostykę różnicową⁴.
• PCR w wydzielinie zmiany pierwotnej lub tkanki węzła chłonnego – biopsja cienkoigłowa - (test nie jest ogólnie dostępny) wysoka swoistość, ale niższa czułość niż testy serologiczne⁴.
• Posiew krwi: B. henselae charakteryzuje się bardzo słabym, powolnym wzrostem w posiewach krwi. Może upłynąć kilka tygodni, zanim zostanie wykryta; niska czułość.
• Biopsja węzła chłonnego nie jest zwykle wskazana, ale może być przydatna w przypadkach przedłużającej się limfadenopatii.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci z niedoborem odporności
• Nietypowy, przedłużający się lub/i ciężki przebieg z możliwością zajęcia wątroby, śledziony, oka, OUN. 

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Jakkolwiek u wielu pacjentów limfadenopatia ustępuje stopniowo bez antybiotykoterapii, leczenie włącza się w celu zapobieżenia ciężkim powikłaniom⁸.
  • Do rozsiewu bakterii z możliwością uogólnionego zakażenia z zajęciem wątroby, śledziony, oka czy centralnego układu nerwowego dochodzi aż u ok. 14% pacjentów.
• Ponadto według niektórych badań antybiotyki mogą skrócić przebieg zakażenia^3,9.

Zalecenia dla pacjentów

• Ogólna higiena ran w przypadku zmian skórnych

Farmakoterapia

• Antybiotykoterapia może być stosowana w oparciu o obraz kliniczny wraz z wywiadem epidemiologiczny.
• Antybiotyk w monoterapii zalecany jest przy niepowikłanej limfadenopatii:
• azytromycyna 500 mg doustnie w 1. dniu, następnie 250 mg doustnie w dniach 2–4, dzieci ≤ 45.5 kg: 10 mg/kg 1. dnia, następnie 5 mg/kg przez 4 kolejne dni^8-9.
• Terapia alternatywna, 7-10 dni
  • klarytromycyna 500 mg 2x dziennie; u dzieci ≤45.5 kg: 15 to 20 mg/kg/dziennie doustnie w dwóch dawkach (maximum 500 mg/dawkę); >45.5 kg: 500 mg doustnie 2 x dziennie
  • rifampicyna 300 mg 2x dziennie
  • trimetoprim-sulfometoksazol 960 2x dziennie; u dzieci 4 mg/kg doustnie (w oparciu o dawkę trimetoprimu) 2x dziennie (maximum 160 mg trimetoprimu na dawkę)
• U osób z chorobą kociego pazura o cięższym przebiegu (np.: choroba wątroby lub/i sledziony, objawy neurologiczna, oczne) zalecane jest dołączenie rifampicyny w ramach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej ewentualnie hospitalizacji.
• Stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych można rozważyć np. w zapaleniu siatkówki i nerwu wzrokowego.

Inne terapie

• W przypadku ropni węzłów chłonnych konieczna może być interwencja chirurgiczna.

Zapobieganie

• Należy unikać podrapań lub ugryzień przez kota.
• W przypadku ugryzienia przez kota należy natychmiast i dokładnie oczyścić ranę bieżącą wodą i mydłem.
• Nie należy pozwalać kotu lizać otwartych ran.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z reguły przebieg choroby jest niepowikłany i  choroba ustępuje po 2–3 miesiącach, nawet bez terapii.
• Jeśli nie występują ciężkie objawy, antybiotykoterapia nie wydaje się wpływać na przebieg w takim stopniu, który uzasadniałby jej stosowanie.

Powikłania

• Zazwyczaj łagodny przebieg bez powikłań
• W przypadku rozsiewu hematogennego może dojść do zajęcia niemal każdego układu narządów, co może skutkować ciężkim przebiegiem.
• W badaniu z USA odnotowano 224 nietypowe przypadki choroby kociego pazura w latach 2005–2014, głównie u dziewczynek w wieku 10–14 lat.
  • Najczęściej było to zajęcie oczu w postaci zapalenia siatkówki¹.

Rokowanie

• Można zakładać, że po przechorowaniu nabywa się dożywotnią odporność.
• Rokowanie zależy od ewentualnych powikłań.

Dalsze postępowanie

• Należy monitorować, czy obrzęk węzłów chłonnych ustępuje.
• Jeśli choroba trwa dłużej niż 3–4 miesiące, należy wykluczyć inne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Samoograniczająca się choroba o stosunkowo długim przebiegu, ale dobrym rokowaniu

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Choroba kociego pazura