Informacje ogólne

Definicja

• Zespół Lemierre'a (posocznica poanginowa) jest rzadkim powikłaniem bakteryjnego zapalenia migdałków i gardła (lub jeszcze rzadziej innego zakażenia w okolicach gardła), w ramach którego ropne zakażenie jamy ustnej i gardła wywołane przez beztlenową bakterię Fusobacterium necrophorum. początkowo rozprzestrzenia się lokalnie w przestrzeni jamy ustnej i gardła, 
• Powikłane prowadzi do septycznej zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej, septycznej choroby zakrzepowo-zatorowej i uogólnionej posocznicy¹.
• Choroba ta została po raz pierwszy opisana przez André Lemierre'a w 1936 roku, kiedy to zgłosił on 20 pacjentów z posocznicą wywołaną przez beztlenowce w następstwie zakażenia górnych dróg oddechowych.

Częstość występowania

• Choroba występuje głównie u młodych, zdrowych dorosłych, ale dzieci i starsi pacjenci z osłabionym układem immunologicznym również mogą zachorować^1-2
  .
• Zapadalność
  • Zespół Lemierre’a jest rzadki¹.
  • W ostatnich latach prawdopodobnie występował nieco częściej, choć brak jest wiarygodnych danych na ten temat¹.
  • Zapadalność szacuje się na 0,6–3,6 przypadków na 1 milion mieszkańców^3-4
• Choroba występuje częściej jesienią i zimą¹.
• Wiek
  • Średnia wieku to 20 lat. 90% przypadków występuje u osób w wieku od 10 do 35 lat¹.
• Płeć
  • Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.¹

Etiologia i patogeneza

• Patogeny
  • Klasycznym patogenem jest Fusobacterium necrophorum, Gram-ujemna bakteria beztlenowa, która jest częścią prawidłowej flory bakteryjnej jamy ustnej i gardła^1,3.
  • Inne bakterie z rodziny Fusobacterium, paciorkowce, gronkowce, enterokoki, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa, Bacteroides, Eikenella corrodens, Porphyromonas asaccharolytica i inne są również związane z zespołem Lemierre'a^1,3.
  • Zespół Lemierre'a został również opisany w następstwie zakażenia wirusem EBV^2,4.
• Ciężki septyczny obraz kliniczny pojawia się w ciągu ok. 1 tygodnia po zapaleniu migdałków i gardła, często po początkowej poprawie^1,5. 
• Nie jest jasne, czy jest to pierwotne czy wtórne zakażenie Fusobacterium necrophorum. Zakłada się, że zakażenie rozprzestrzenia się na podstawie wcześniejszego uszkodzenia błony śluzowej spowodowanego przez inny patogen².
• Występuje miejscowe ropne rozprzestrzenianie się zakażeń w przestrzeni przygardłowej, a następnie jednostronne septyczne zakrzepowe zapalenie żył wewnętrznej żyły szyjnej z zatorowością septyczną obwodową, głównie płucną.^3-4
• Miejscowe rozprzestrzenianie się skrzepliny do mózgu może prowadzić do zakrzepicy zatok żylnych i ropni mózgu².
• Nietypowe postacie³
  • Opisano różne nietypowe postacie, które mogą również pochodzić z innych ognisk zakażenia w okolicy głowy i szyi, np. zapalenie zatok, zapalenie ucha, zapalenie przyusznic, zapalenie wyrostka sutkowatego lub zakażenia zębów.
  • Możliwe są również zakrzepice innych naczyń, np. obu żył szyjnych wewnętrznych, żyły szyjnej zewnętrznej, żył mózgowych, żył udowych, żyły wrotnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Czynniki predysponujące³

• Zakażenia w obszarze laryngologicznym, zwłaszcza zapalenie migdałków i gardła
• Zwykle dotyczy zdrowych, młodych pacjentów. W starszym wieku czynnikiem predysponującym może być immunosupresja.

ICD-10

• J03.8 Ostre zapalenie migdałków spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami
• B96.8 Inne określone bakterie jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Choroba jest często rozpoznawana późno ze względu na jej rzadkie występowanie i fakt, że zwykle dotyczy młodych i zdrowych pacjentów^1,3-4.
• Decydującym czynnikiem jest szybkie podejrzenie kliniczne, aby można było wcześnie rozpocząć działania diagnostyczne i terapeutyczne ⁱ.
• Nie istnieją oficjalne kryteria diagnostyczne. Proponuje się⁶:
  1. wywiad lekarski lub wyniki kliniczne zgodne z zapaleniem migdałków
  2. zatory septyczne w płucach lub innych narządach
  3. zakrzepicę żył szyjnych lub wzrost Fusobacterium necrophorum w posiewie krwi lub w materiałach pobranych z innych lokalizacji (jałowych w warunkach zdrowia) 

Diagnostyka różnicowa

• Paciorkowcowe zapalenie migdałków
• Mononukleoza
• Posocznica o innej przyczynie
• Inne przyczyny zakażenia w obszarze laryngologicznym

Wywiad

• Rozwija się w ciągu kilku dni do 3 tygodni po początkowym zakażeniu w okolicy gardła/migdałków, zwykle zapaleniu migdałków i gardła^1,3.
• Po początkowej poprawie, zwykle następuje pogorszenie z ciężkim septycznym obrazem klinicznym ^1,3.
• Rozwija się septyczne zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej (lub innych żył) z miejscowym rozprzestrzenianiem się skrzepliny, septyczną chorobą zakrzepowo-zatorową i uogólnioną posocznicą^1,3.
• Możliwe skutki to:
  • miejscowe ropnie na szyi i karku
  • zatory septyczne
    • Najczęstsze są zatory płucne (85%) z następowymi naciekami, ropniami, ropniakiem lub wysiękiem opłucnowym.
    • Septyczne zapalenie stawów, zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej, zapalenie kości i szpiku
    • Septyczne zatory w wątrobie, śledzionie, nerkach, tkankach miękkich
    • Zapalenie wsierdzia
    • Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zawał mózgowy
  • miejscowe rozprzestrzenianie się skrzepliny²
    • Zakrzepica zatok żylnych
    • Ropień mózgu
  • uogólniona posocznica aż do niewydolności wielonarządowej
    • U 7% pacjentów występuje wstrząs septyczny a u 10% ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej)².
• Możliwe objawy³
  • gorączka, dreszcze
  • tachykardia, niedociśnienie, tachypnoe (przyśpieszony oddech)
  • obrzęk szyi, miejscowe zaczerwienienie
  • dysfagia
  • szczękościsk
  • ból szyi
  • deficyty neurologiczne, odczyn oponowy
  • bóle brzucha
  • bóle stawów
  • kaszel, zapalenie opłucnej
  • biegunka, wymioty
  • wytrzeszcz oczu

Badanie fizykalne

•  parametry życiowe
  • gorączka
  • tachykardia, niedociśnienie, tachypnoe (przyśpieszony oddech), hipoksemia w kontekście posocznicy
• Zakażenie w okolicy laryngologicznej (w zalezności od pierwotnej lokalizacji)
  • Zapalenie migdałków
  • Zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka sutkowego
  • Zapalenie zatok
  • Zapalenie przyusznic
  • Zakażenie zęba
• Miejscowa obrzek gardła (ropień okołogardłowy) i/lub szyi
• Miejscowy rumień w okolicy szyi
• limfadenopatia
• W przypadku wystąpienia zatorowości septycznej można zaobserwować odpowiadające jej objawy, takie jak, np.  
  • nieprawidłowe wyniki osłuchiwania płuc
  • deficyty neurologiczne, odczyn oponowy
  • nieprawidłowe wyniki badania palpacyjnego jamy brzusznej
  • septyczne zapalenie stawów
  • szmery w sercu

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W przypadku klinicznego podejrzenia zespołu Lemierre'a dalsze badania w gabinecie lekarza rodzinnego nie są wskazane. Zaleca sie pilene skierowanie do szpitala
• Badania laboratoryjne mogą wykazać³:
  • podwyższone parametry zapalne (CRP, OB)
  • leukocytozę z przesunięciem w lewo, leukopenię i małopłytkowość
  • ew. wzrost wartości prób wątrobowych 
  • ew. zaburzenia elektrolitowe

U specjalisty

• Dalsze badania są zwykle przeprowadzane w warunkach szpitalnych¹.
• Mikrobiologia
  • posiewy krwi, wymaz miejscowy lub punkcja ropnia, również płyn mózgowo-rdzeniowy, punkcja opłucnej i inne
  • Negatywne wyniki nie wykluczają zespołu Lemierre'a.
  • Leczenie antybiotykami nie powinno być opóźniane w celu oczekiwania na wyniki mikrobiologiczne, które zwykle pojawiają się dopiero po 2–3 dniach.
• Sonografia dopplerowska szyi z wizualizacją żyły szyjnej
• RTG klatki piersiowej (może nie wzbudzać podejrzeń)
• TK lub RM z obrazowaniem naczyń krwionośnych
• dalsza diagnostyka w zależności od wyników i powikłań

Wskazania do skierowania do szpitala

• W przypadku podejrzenia choroby wymagana jest hospitalizacja w trybie nagłym.

Leczenie

Cele terapii

• Leczenie zakażenia
• Zapobieganie i leczenie powikłań septycznych

Ogólne informacje o leczeniu

• Wszystkie zalecenia dotyczące leczenia oparte są na ograniczonych danych¹.
• Szybkie rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii jest kluczowe³.
• Zazwyczaj wymagane jest intensywne leczenie².
• Konieczny może być chirurgiczny drenaż ropni³.
• Znaczenie leczenia przeciwkrzepliwego jest nadal niejasne^1,3.

Leczenie farmakologiczne

Antybiotykoterapia

• Wrażliwość patogenów^1,3
  • Fusobacterium necrophorum reaguje in vitro na metronidazol, skojarzenia betalaktamów i inhibitorów betalaktamazy, karbapenemy i klindamycynę. Opisano przypadki niepowodzenia leczenia klindamycyną.
  • Patogeny są zwykle wrażliwe na penicylinę, ale ponieważ istnieją szczepy oporne, monoterapia penicyliną nie powinna być stosowana w przypadku ciężkich zakażeń inwazyjnych. Niepowodzenie leczenia opisano również w przypadku penicylin.
  • Występuje oporność na fluorochinolony, aminoglikozydy i kotrimoksazol, często również na makrolidy i tetracykliny.
• Zalecenia lecznicze^1,3,5
  • Oprócz beztlenowców (zwłaszcza bakterii z rodziny Fusobacterium), leczenie powinno obejmować również gronkowce i paciorkowce¹.
  • Jednym z możliwych schematów leczenia są antybiotyki beta-laktamowe z inhibitorem beta-laktamazy (np. piperacylina-tazobaktam) lub cefalosporyny 3. generacji (np. ceftriakson) w skojarzeniu z metronidazolem³.
• Odpowiedź jest często powolna, nawet przy odpowiedniej antybiotykoterapii. Zalecany okres leczenia wynosi od 3 do 6 tygodni^1,3.

leczenie przeciwkrzepliwe

• To, czy i kiedy leczenie przeciwkrzepliwe jest wskazane, jest przedmiotem dyskusji^1,5.
• Metaanaliza retrospektywnych danych z 2020 r. nie wykazała korzyści z leczenia przeciwkrzepliwego ani rekanalizacji naczyń, ale jakość danych była wątpliwa³.
• Szybsze rozpuszczanie skrzepliny lub zapobieganie jej rozprzestrzenianiu się pod wpływem leczenia przeciwkrzepliwego musi być zestawione ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i zatorowości.
• Zalety i wady leczenia przeciwkrzepliwego powinny być omawiane indywidualnie dla każdego przypadku³.

Inne możliwości leczenia

• Chirurgiczny drenaż ropni, jeśli to konieczne^1,3,5
  • w około 50% przypadków jest wymagany.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł^1,3-4.
• Bez leczenia choroba zagraża życiu; śmiertelność w czasach sprzed stosowania antybiotyków wynosiła 90%.
• Choroba postępuje szybko i wymaga interdyscyplinarnego, zwykle intensywnego leczenia w szpitalu.

Powikłania

• Ropnie na szyi i karku
• Zakrzepica żył szyjnych
• Rozprzestrzenienie septycznego materiału
  • prowadzące do septycznej zatorowości płucnej z późniejszymi naciekami, ropniami, ropniakiem lub wysiękiem opłucnowym
  • septyczne zapalenie stawów, zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej, zapalenie kości i szpiku
  • ropnie w wątrobie, śledzionie, nerkach lub tkankach miękkich
  • zapalenie wsierdzia
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zawał, zakrzepica zatok żylnych
• Miejscowe rozprzestrzenianie się skrzepliny
  • zakrzepica zatok żylnych
• Wstrząs septyczny aż do niewydolności wielonarządowej (7% pacjentów)²

Rokowanie

• Śmiertelność wynosi 2–18%^1,4.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół Lemierre'a