Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie płuc, wywołane zakażeniem Pneumocystis jiroveci (wcześniej znanym jako P. carinii), grzybica oportunistyczna

Częstość występowania

• Najczęstsza choroba definiująca AIDS (ok. 45 %)
• Po wprowadzeniu profilaktyki zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis i dzięki agresywnemu leczeniu antyretrowirusowemu, zapadalność drastycznie spadła¹.
• Pacjenci, którzy przeszli przeszczep narządów lub komórek macierzystych, mają nowotwór lub są w immunosupresji, również mają zwiększone ryzyko zachorowania.
• Zapadalność na całym świecie ok. 400 000 przypadków rocznie

Etiologia i patogeneza

Zakażenie

• Przenoszenie drogą powietrzną z człowieka na człowieka jest prawdopodobnie najczęstszą drogą zakażenia w przypadku nowych zakażeń².
• Pneumocystis jirovecii jest wszechobecny w otoczeniu.
• Zakażenia subkliniczne u osób immunokompetentnych mogą być źródłem zakażenia dla osób z immunosupresją.

 Czynniki predysponujące

• Zakażenie HIV z liczbą CD4 poniżej 200 komórek/µl
• Wrodzona lub nabyta immunosupresja
• Immunosupresja wywołana lekami (np. równoważnikiem prednizonu >20 mg/d przez ponad 4 tygodnie)
• Nowotwory złośliwe³

ICD-10

• B59† Pneumocystoza (J17.3*)
  • Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii (dawniej P. carinii)
• J17.3* Zapalenie płuc w przebiegu chorób pasożytniczych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Postępująca duszność i suchy kaszel u osób z immunosupresją i jednoczesnym brakiem poprawy pomimo antybiotykoterapii mogą być wskazówką.
• Rozpoznanie jest potwierdzane przez mikroskopowe wykrycie Pneumocystis lub materiału genetycznego w PCR w indukowanej plwocinie, popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych lub tkance płucnej⁴.

Różnicowanie

• Inne przyczyny zapalenia płuc

Wywiad lekarski

• Okres wylęgania wynosi prawdopodobnie od 2 tygodni do 4 miesięcy.
• Typowe objawy to postępująca duszność, suchy, drażniący kaszel i nieznaczna gorączka
• Znana lub nowa immunosupresja

Badanie fizykalne

• Głównie tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia
• Osłuchowo bez zmian w płucach
• Wczesna hipoksemia

Badania uzupełniające

• We wczesnych stadiach obraz rentgenowski może nie wykazywać zmian. Czasami obserwuje się obustronne śródmiąższowe nacieki okołownękowe⁵.

Diagnostyka specjalistyczna

• TK klatki piersiowej wykazuje obustronnie mleczne zmętnienia.
• Bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym jest złotym standardem w diagnostyce mikrobiologicznej.
• Rozpoznanie ostateczne  - wykazanie obecności cyst i/lub trofozoitów Pneumocystis jiroveci w indukowanej wydzielinie oskrzelowej, popłucznach oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) lub bioptacie tkanki płucnej z zastosowaniem techniki immunofluorescencji pośredniej.
• Wykrywanie patogenów z indukowanej plwociny może być stosowane jako substytut. Normalna plwocina nie zawiera wystarczającej ilości płynu pęcherzykowego.
• Ilościowy PCR może być wykorzystany do oceny, czy mamy do czynienia z kolonizacją, czy z zakażeniem. Badania z wykorzystaniem PCR charakteryzują się wysoką czułością, ale niższą swoistością. Stwierdzenie obecności materiału genetycznego u pacjentów bezobjawowych może wskazywać na kolonizację lub postać subkliniczną.
• Transbronchoskopowe lub chirurgiczne biopsje płuc są rzadko wymagane.
• Jeśli LDH jest podwyższone i występuje immunosupresja, należy rozważyć PcP.
• Beta-D-glukan jest (nieswoistym dla PCP) biomarkerem serologicznym, który pozwala wykluczyć PcP u pacjentów wysokiego ryzyka z ujemnym wynikiem tego testu.

Wskazania do skierowania do szpitala

• Skierowanie w przypadku nasilającej się duszności

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Natychmiastowe rozpoczęcie antybiotykoterapii w przypadkach podejrzenia. Wykrycie patogenu nie powinno być powodem opóźnienia leczenia.
• W przypadku duszności w spoczynku i hipoksemii pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala.
• Profilaktykę farmakologiczną należy w razie potrzeby należy przeprowadzić:
  • u pacjentów z HIV
    
    • przy liczbie komórek CD4 <200 µl
    • Przerwanie leczenia jest możliwe, jeśli liczba komórek CD4 >200/µl przez 3 miesiące.
  • przy onkologicznych chorobach podstawowych i u pacjentów po przeszczepach narządów
    
    • Wysokie ryzyko PcP występuje m. in. w następujących przypadkach: ALL, allogeniczny przeszczep komórek macierzystych, radioterapia OUN^,
  • w przypadku leczenia niektórymi lekami immunosupresyjnymi, m.in.:
    • temozolomid, idelalisib, alemtuzumab, terapia sterydowa >20 mg/d + inny czynnik ryzyka

Leczenie farmakologiczne⁶

Leczenie ostre

• 1. Wybór: trimetoprim i sulfametoksazol (TMP/SMX = kotrimoksazol) dożylnie w dawce dostosowanej do masy ciała (TMP 15–20 mg na kg m.c./d. + SMX 75–100 mg na kg m.c./d.) podawane w dawkach podzielonych co 6-8 godzin. 
• W umiarkowanym/ciężkim zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis prednizon jest stosowany jako dodatek do antybiotykoterapii i znacząco zmniejsza ryzyko śmiertelności.
• W łagodnych przebiegach możliwe jest również leczenie doustne za pomocą TMP/SMX, 3 x 3 tabletki po 960 mg każda.
• Leczenie alternatywne to:
  • pentamidyna 4 mg/kg m.c. dożylnie 1x na dobę
  • klindamycyna + prymachina (klindamycyna 3 x 600 mg dożylnie plus prymachina 30 mg doustnie 1 raz na dobę^,
  • atowakwon  750-1500 mg 2 razy dziennie doustnie z posiłkiem

Profilaktyka⁶

• Profilaktyka PcP jest zalecana w przypadku wysokiego ryzyka przebiegu zagrażającego życiu.
  • 1. Wybór: trimetoprim (TMP) i sulfametoksazol (SMX) (kotrimoksazol) 160/800 mg lub 80/400 mg 1xdziennie lub 160/800 mg 3 x/tydzień
  • alternatywnie
    • pentamidyna 300 mg 1 x w miesiącu dożylnie
    • dapson 100 mg 1 raz na dobę
    • atowakwon 750 mg 2x dziennie
    • klindamycyna 600-900 mg 4-3×/d + prymachina 15-30 mg/d
    • dapson 50 mg 1 raz na dobę + pirymetamina 50 mg 1× w tygodniu + leukoworyna 30 mg 1× w tygodniu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• O przebiegu choroby decyduje czas rozpoznania i nasilenie immunosupresji.

Powikłania

• odma opłucnowa

Rokowanie

• Śmiertelność wśród pacjentów z HIV wynosi 10–20%.
• Śmiertelność wśród pacjentów HIV-ujemnych z immunosupresją wynosi 30–60%, w zależności od choroby podstawowej.
• Jeśli konieczne jest intensywne leczenie, śmiertelność wzrasta do 58%.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis