Leczenie: Antybiotyki, w razie potrzeby również profilaktycznie w przypadku immunosupresji.
informacje ogólne
Definicja
Zapalenie płuc, wywołane zakażeniem Pneumocystis jiroveci (wcześniej znanym jako P. carinii), grzybica oportunistyczna
Częstość występowania
Najczęstsze zakażenie oportunistyczne w zakażeniu HIV
Najczęstsza choroba definiująca AIDS (ok. 45 %)
Po wprowadzeniu profilaktyki zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis i dzięki agresywnemu leczeniu antyretrowirusowemu, zapadalność drastycznie spadła1.
Pacjenci, którzy przeszli przeszczep narządów lub komórek macierzystych, mają nowotwór lub są w immunosupresji, również mają zwiększone ryzyko zachorowania.
Zapadalność na całym świecie ok. 400 000 przypadków rocznie
Etiologia i patogeneza
Zakażenie
Przenoszenie drogą powietrzną z człowieka na człowieka jest prawdopodobnie najczęstszą drogą zakażenia w przypadku nowych zakażeń2.
Pneumocystis jirovecii jest wszechobecny w otoczeniu.
Zakażenia subkliniczne u osób immunokompetentnych mogą być źródłem zakażenia dla osób z immunosupresją.
Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii (dawniej P. carinii)
J17.3* Zapalenie płuc w przebiegu chorób pasożytniczych
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Postępująca duszność i suchy kaszel u osób z immunosupresją i jednoczesnym brakiem poprawy pomimo antybiotykoterapii mogą być wskazówką.
Rozpoznanie jest potwierdzane przez mikroskopowe wykrycie lub PCR organizmów Pneumocystis w indukowanej plwocinie, popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych lub tkance płucnej4.
Bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym jest złotym standardem w diagnostyce mikrobiologicznej.
Ilościowy PCR może być wykorzystany do oceny, czy mamy do czynienia z kolonizacją, czy z zakażeniem.
Wykrywanie patogenów z indukowanej plwociny może być stosowane jako substytut. Normalna plwocina nie zawiera wystarczającej ilości płynu pęcherzykowego.
Transbronchoskopowe lub chirurgiczne biopsje płuc są rzadko wymagane.
Wskazania do skierowania do szpitala
Skierowanie w przypadku nasilającej się duszności
leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Natychmiastowe rozpoczęcie antybiotykoterapii w przypadkach podejrzenia. Wykrycie patogenu nie powinno być powodem opóźnienia leczenia.
W przypadku duszności w spoczynku i hipoksemii pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala.
Profilaktykę farmakologiczną należy w razie potrzeby należy przeprowadzić:
1. Wybór: trimetoprim i sulfametoksazol (TMP/SMX = kotrimoksazol) dożylnie w dawce dostosowanej do masy ciała (TMP 15–20 mg na kg m.c./d. + SMX 75–100 mg na kg m.c./d.) podawane w 3–4 pojedynczych dawkach
W umiarkowanym/ciężkim zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis prednizon jest stosowany jako dodatek do antybiotykoterapii i znacząco zmniejsza ryzyko śmiertelności.
W łagodnych przebiegach możliwe jest również leczenie doustne za pomocą TMP/SMX, 3 x 3 tabletki po 960 mg każda.
Leczenie alternatywne to:
pentamidyna 4 mg/kg m.c. dożylnie
klindamycyna + prymachina (3–)4 x 600 mg dożylnie lub doustnie plus prymachina 30 mg doustnie,
dapson + trimetoprim dapson 1 x 100 mg dziennie, trimetoprim 5 mg/kg m.c. 3 x dziennie
atowakwon 2 x 750 mg zawiesina doustnie z posiłkiem
profilaktykę
Profilaktyka PcP jest zalecana w przypadku wysokiego ryzyka przebiegu zagrażającego życiu.
1. Wybór: trimetoprim (TMP) i sulfametoksazol (SMX) (kotrimoksazol) 80/400 mg dziennie lub 160/800 mg 3 x/tydzień
Ewald H, Raatz H, Boscacci R, et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; (4): CD006150. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Morris A, Beard CB, Huang L. Update on the epidemiology and transmission of Pneumocystis carinii. Microbes Infect 2002; 4: 95-103. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fillatre P, Decaux O, Jouneau S, et al. Incidence of Pneumocystis jiroveci pneumonia among groups at risk in HIV-negative patients. Am J Med 2014; 127:1242.e11. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cushion MT, Beck JM. Summary of Pneumocystis research presented at the 7th International Workshop on Opportunistic Protists. J Eukaryot Microbiol 2001;48 (Suppl): 101S-105S. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ebner L, Walti LN, Rauch A, Furrer H, Cusini A, Meyer AM, et al. Clinical Course, Radiological Manifestations, and Outcome of Pneumocystis jirovecii Pneumonia in HIV Patients and Renal Transplant Recipients. PLoS One 2016; 11: e0164320. journals.plos.org
Autor*innen
Linda Mandel, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Eggenstein
B59†; J173*
????? Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis
Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii (PcP) Grzybica oportunistyczna Zakażenie Pneumocystis jiroveci P.carinii PCP Zakażenie HIV Niedobór odporności Osłabiony układ immunologiczny Immunosupresja Zakażenie Pneumocystis Patogen pęcherzykowy Pneumocystoza Duszność Tachypnoe Przyspieszony oddech Nieproduktywny kaszel Choroba definiująca AIDS