Informacje ogólne

Definicja

• Rzadko występująca ostra niezapalna encefalopatia z ostrą niewydolnością wątroby u dzieci, zwykle przed 15. rokiem życia
• Zespół ten występuje zwykle po pozornym wyzdrowieniu z infekcji wirusowej, która była leczona kwasem acetylosalicylowym.
• Ta często śmiertelna choroba zaczyna się od wymiotów i szybko postępujących zaburzeń świadomości.
• Ze względu na związek ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego (ASA), ogólnie zaleca się, aby nie leczyć gorączkowych zakażeń wirusowych u dzieci (w wieku poniżej 16–18 lat) kwasem acetylosalicylowym.¹

Częstość występowania

• Zespół ten został po raz pierwszy opisany w Australii w 1963 roku.
• Jest to niezwykle rzadka choroba.
• Odkąd w latach 80. XX wieku zaczęto ostrzegać przed stosowaniem kwasu acetylosalicylowego u dzieci, zapadalność znacznie spadła.
• W USA od 1994 r. odnotowuje się mniej niż 2 przypadki rocznie.
• Największą zapadalność zaobserwowano w grupie wiekowej od 5 do 14 lat, przy czym tylko kilka przypadków wystąpiło w pierwszym roku życia.

Etiologia i patogeneza

• Dokładne mechanizmy patogenetyczne nie zostały wyjaśnione, ale główna hipoteza opiera się na związku między ogólnym zakażeniem wirusowym a ekspozycją na zewnętrzny czynnik dodatkowy (np. salicylan).
• Dochodzi do uszkodzenia mitochondriów, co z kolei prowadzi do zahamowania metabolizmu kwasów tłuszczowych. Podwyższony poziom amoniaku jest prawdopodobnie głównie odpowiedzialny za objawy neurologiczne i może prowadzić do obrzęku mózgu. 
• Zespół ten zaobserwowano przede wszystkim w związku z ospą wietrzną i grypą typu B oraz wirusowym zapaleniem żołądka i jelit, ale także z wieloma innymi zakażeniami wirusowymi wywołanymi przez wirusy paragrypy, adenowirusy, wirusy Coxsackie, odry, CMV, EBV, wirusy zapalenia wątroby i inne.
• Patogeny bakteryjne, takie jak chlamydia, Bordetella pertussis, mykoplazmy i Shigella również zostały opisane w związku z zespołem Reye'a.
• U 80% dzieci z zespołem Reye'a, które otrzymywały kwas acetylosalicylowy w ciągu ostatnich 3 tygodni, zespół Reye'a wystąpił tylko u 0,1% z nich.
• Wrodzone choroby metaboliczne (zwłaszcza zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych) są również podejrzewane jako czynniki predysponujące.¹

Czynniki predysponujące

• Stosowanie salicylanów podczas wirusowych infekcji u dzieci.
• Podejrzewa się również, że inne substancje mogą wywoływać zespół Reye'a, np.:  
• leki przeciwpadaczkowe, takie jak kwas walproinowy, fenotiazyny
• naturalne substancje, takie jak hipoglicyna, pentaniany i różne toksyny roślinne.
• Wrodzone zaburzenia metaboliczne (zwłaszcza metabolizmu kwasów tłuszczowych).^1-2

ICD-10

• G93.7 Zespół Reye’a.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie przez wykluczenie.³
• Ostra encefalopatia i stłuszczeniowa niewydolność wątroby związane z zakażeniem wirusowym oraz z przyjmowaniem kwasu acetylosalicylowego.
• Amerykańskie Centrum Kontroli Chorób (Center for Disease Control — CDC) zdefiniowało następujące kryteria diagnostyczne dla zespołu Reye'a:
  • ostra, niezapalna encefalopatia z zaburzeniami świadomości oraz w razie dostępności:
    • z liczba leukocytów- mniej lub równe 8 w 1mm³ w płynie mózgowo-rdzeniowym
    • obrzęk mózgu bez zapalenia okołonaczyniowego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w biopsji mózgu
  • zaburzenia czynności wątroby
    • stwierdzenie zmian histologicznych charakterystycznych dla zespołu Reye'a w badaniu biopsji wątroby
    • co najmniej 3-krotny wzrost aktywności transaminaz (AST, ALT) lub amoniaku
  • brak innych przyczyn obrzęku mózgu lub zaburzeń czynności wątroby.¹

Diagnostyka różnicowa

• Wrodzone zaburzenia metaboliczne, w szczególności:
  • U dzieci w wieku poniżej 1. roku.
  • U osób, u których w przeszłości nie występowała infekcja wirusowa. 
  • U osób, u których objawy neurologiczne występowały już wcześniej.
  • W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego.
• Schorzenia wątroby.
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe.
• Reakcje niepożądane leków, zatrucia (np. metale ciężkie, grzyby).
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
• Hipoglikemia.
• Krwawienie śródczaszkowe.¹

Badanie podmiotowe

• Ból brzucha, uporczywe wymioty, senność i splątanie
• Początek od 12 godzin do 3 tygodni po zakażeniu wirusowym, przy czym okno czasowe do wystąpienia zespołu Reye'a najczęściej wynosi 3–6 dni.
• Szybko postępujące pogorszenie stanu neurologicznego w ciągu kilku dni z majaczeniem, dezorientacją, napadami drgawek, śpiączką i ew. zatrzymaniem oddechu oraz zgonem.
• Większość pacjentów (>80%) przyjmowała kwas acetylosalicylowy w związku z zakażeniem wirusowym.¹

Badanie fizykalne

• Senność, drażliwość, majaczenie, dezorientacja, splątanie, narastające zaburzenia świadomości.
• Hiperrefleksja, dodatni objaw Babińskiego, w przebiegu arefleksja.
• Tachykardia, hiperwentylacja.
• Ewentualnie napady drgawek, rozszerzone źrenice.
  • Rozszerzanie źrenic przy minimalnej reakcji na światło lub nieruchome i rozszerzone źrenice.
• Porażenie wiotkie.
• Śpiączka.^1-2
• Zatrzymanie oddechu.

Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

• Zwykle natychmiastowe skierowanie do szpitala bez wstępnej diagnostyki laboratoryjnej.

Diagnostyka w szpitalu

• Badania laboratoryjne
  • podwyższone parametry wątrobowe (ALT, AST, bilirubina)
  • hiperamonemia okresie od 1 do 2 dni po wystąpieniu zmian świadomości
  • podwyższona  aktywność amylazy i lipazy
  • wydłużenie czasu protrombinowego
  • obniżone stężenie wodorowęglanów w surowicy 
  • zmiany elektrolitowe odpowiadające odwodnieniu.
• Punkcja lędźwiowa
  • w płynie mózgowo-rdzeniowym liczba leukocytów <8 w mm³.
• Ewentualnie diagnostyka obrazowa
  • symetryczne zmiany we wzgórzu, istocie białej i zwojach podstawy mózgu w badaniu RM.
• W razie potrzeby dalsza diagnostyka (np. biopsja wątroby lub mózgu).
• Ewentualnie diagnostyka w kierunku wrodzonych wad metabolicznych.^1,4

Wskazania do hospitalizacji

• Wszyscy pacjenci z podejrzeniem choroby. Konieczne jest leczenie w szpitalu na oddziale intensywnej opieki medycznej.¹

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie objawowe w oddziale intensywnej opieki medycznej, terapia przyczynowa nie jest znana.
• Ścisłe monitorowanie parametrów krytycznych.
• Stabilizacja hemodynamiczna i ew. wentylacja mechaniczna.
• Korekta m.in. hipoglikemii, kwasicy, podwyższonego poziomu amoniaku i zaburzeń krzepnięcia.
• Obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, leczenie napadów drgawek i profilaktyka ich występowania.
• Dalsze leczenie w ośrodku hepatologii dziecięcej, jeśli to możliwe.¹

Profilaktyka

• Gorączka i ból u dzieci z zakażeniami wirusowymi powinny być leczone paracetamolem lub ibuprofenem, a nie kwasem acetylosalicylowym.
• Kwas acetylosalicylowy jest ważnym elementem leczenia choroby Kawasakiego. U dzieci, które długotrwale przyjmują aspirynę, w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów należy wziąć pod uwagę zespół Reye'a.^1,5

Powikłania i rokowanie

Powikłania

• Stan padaczkowy.
• Obrzęk mózgu.
• Zachłystowe zapalenie płuc.
• Ostra niewydolność oddechowa.
• Zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia.
• Krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki.
• Ostra niewydolność nerek.
• Sepsa.
• Zgon.¹

Rokowanie

• Śmiertelność spadła z 60% do 20% w ciągu ostatnich kilku dekad dzięki możliwościom intensywnej terapii.
• Możliwe są długotrwałe następstwa neurologiczne.
• Spośród pacjentów, którzy przeżyli, 2/3 w pełni powraca do zdrowia.^1,3