Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Filariozy to grupa chorobób wywoływanych przez robaki obłe - nicienie pasożytnicze z rodziny Filariaidae, które mogą występować u ludzi i zwierząt.
• W organizmie człowieka nicienie - formy dojrzałe (filarie) oraz larwy (mikrofilarie) bytują głównie w układzie limfatycznym, krwi i innych tkankach.
• W zależności od dominujących objawów wyróżniamy¹:
  • filariozy limfatyczne (Wuchereria bancrfofti, Brugia malayi, Brugia timori)
  • filariozy skórne (Onchocerca volvulus, Loa-Loa, Mansonella streptocerca)
  • filariozy jam ciała (Mansonella perstans, Mansonella ozzardi)
• W przypadku filarioz limfatycznych do zarażenia dochodzi poprzez ukąszenia kilku gatunków komarów.

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • w 2018 r. ponad 51 milionów ludzi na świecie było zarażonych nicieniami z rodziny Filariaidae wywołującymi filariozę limfatyczną.²
  • na świecie zagrożonych tą chorobą są 863 miliony ludzi.
  • WHO uważa filariozę limfatyczną za drugą najważniejszą przyczynę niepełnosprawności na świecie po trądzie.
  • jest rozpowszechniona w krajach tropikalnych i subtropikalnych, 2/3 przypadków występuje w Azji.³
• Zapadalność
  • szacuje się, że każdego roku zaraża się około 1 miliona osób, a głównie dzieci.³
• Ponieważ do zarażenia dochodzi zwykle tylko podczas dłuższych pobytów w regionach endemicznych, zarażenia wśród turystów są bardzo rzadkie.

Etiologia i patogeneza

Nicienie z rodziny Filariaidae

• Choroba jest wywoływana przez trzy różne rodzaje filarii (nicieni)²:
  • Wuchereria bancrofti (w 90% przypadków)
  • Brugia malayi
  • Brugia timori
• Wuchereria bancrofti
  • pasożyt jest szeroko rozpowszechniony w krajach tropikalnych i subtropikalnych na północ i na południe od równika.
  • człowiek jest jedynym żywicielm ostatecznym.
  • aktywność nocna mikrofilarii: w ciągu dnia we krwi wykrywalne są nieliczne mikrofilarie, w nocy ich liczba wzrasta.
• Brugia malayi
  • występuje głównie w Azji Południowo-Wschodniej.⁴
• Brugia timori
  • występuje na wyspach południowo-wschodniej Indonezji.

Cykl zakażenia

• Wektorami jest kilka gatunków komarów.
• Do zarażenia komara dochodzi podczas ssania krwi zawierającej formy larwalne nicieni - mikrofilarie.
• Larwy dojrzewają w krwiobiegu komarów.
• Jeśli odpowiedni żywiciel zostanie następnie ukąszony, również może zostać zarażony.
• W organizmie żywiciela (np. człowieka) larwy w ciągu kilku miesięcy przekształcają się w postaci dorosłe (nicienie z rodziny Filariaidae), które mogą przetrwać 6–8, a nawet do 10 lat w powierzchownych lub głębokich naczyniach limfatycznych lub węzłach chłonnych i otaczających je tkankach.²
• dorosłe samice po kopulacji produkują miliony larw - mikrofilarii krążących we krwi.²
• Mikrofilarie są wykrywalne we krwi 6–12 miesięcy po zarażeniu.³

Infestacja układu limfatycznego

• Zmiany patologiczne w naczyniach limfatycznych stanowią reakcję immunologiczną żywiciela zaatakowanego przez dorosłe lub wciąż rozwijające się robaki.⁴
• Reakcje zapalne i tworzenie ziarniniaków prowadzą do okluzji naczyń limfatycznych, ponadto dorosłe robaki również powodują utrudnienie przepływu chłonki.³
• Może też dojść do nadkażeń bakteryjnych lub grzybiczych.

Czynniki predysponujące

• Pobyty w regionach endemicznych
• Występowanie rodzinne sugeruje, że współistniejącą przyczyną rozwoju obrzęku limfatycznego jest czynnik genetyczny.
• Badania wykazują zwiększoną skłonność do rozwoju stanu przewlekłego u pacjentów z polimorfizmem endoteliny 1 i receptora TNF II.⁵

ICD-10

• B74 Filarioza
  • B74.0 Filarioza wywołana przez Wuchereria bancrofti
  • B74.1 Filarioza wywoływana przez Brugia malayi
  • B74.2 Filarioza wywołana przez Brugia timori
  • B74.3 Loaoza
  • B74.4 Mansoneloza
  • B74.8 Inne filariozy
  • B74.9 Filarioza, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski
• Wykrywanie żywych larw w badaniu mikroskopowym rozmazu krwi
• Badania serologiczne, testy antygenowe lub badania molekularne
• Badania histologiczne

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny przewlekłego obrzęku limfatycznego (wrodzony, guzy, radioterapia)
• Obrzęk naczynioruchowy
• Astma (w przypadku występowania filarii w płucach)
• Chłoniak
• Wodniak z innej przyczyny
• Trąd
• Zakrzepowe zapalenie żył

Wywiad lekarski

• Okres wylęgania wynosi zwykle 8–16 miesięcy, ale może być dłuższy u pacjentów, którzy nadal mieszkają w regionie endemicznym.
• Wiele zarażeń przebiega bezobjawowo niezależnie od obecności mikrofilarii.
• W zależności od rodzaju nicieni i miejsca ukąszenia komara filarioza wywołuje różne objawy - mogą być ostre lub przewlekłe.

Ostry przebieg (ostre zapalenie naczyń i węzłów chłonnych)

• Epizody gorączkowe (gorączka filariowa) z zapaleniem lub bez zapalenia naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych, występujące w nieregularnych odstępach czasu i trwające kilka dni
• Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych zwykle rozprzestrzenia się w dół od zaatakowanego węzła chłonnego, podczas gdy bakteryjne zapalenie naczyń chłonnych rozprzestrzenia się w górę.²
• Naczynia chłonne są wyczuwalne palpacyjnie jako bolesne pasma.
• U osób podróżujących i krótko przebywających na terenach endemicznych, mogą wystąpić reakcje pseudoalergiczne, takie jak pokrzywka, wysypka skórna lub eozynofilia, a także zapalenie naczyń chłonnych i zapalenie węzłów chłonnych.³

Przebieg przewlekły

• Przewlekłe uszkodzenie układu limfatycznego prowadzi do:
  • wyraźnego obrzęku limfatycznego kończyn lub okolicy klatki piersiowej
  • słoniowacizny z pogrubieniem skóry³
  • wodniaka jądra lub powrózka nasiennego²
• Zmiany te często prowadzą do deformacji dotkniętych chorobą obszarów ciała; prowadzi to do inwalidztwa, ograniczenia zdolności do pracy, stygmatyzacji, wysokich kosztów leczenia i znacznie obniżonej jakości życia.²
• Chyluria (limfa w moczu) występuje, gdy limfa wycieka przez ściany rozszerzonych naczyń limfatycznych do dróg moczowych.
• Inne możliwe objawy to limfadenopatia, umiarkowana hepatomegalia lub splenomegalia.
• Często towarzyszą im objawy ostrej infekcji, niejednokrotnie wywołanej przez patogeny oportunistyczne.⁴

Przebieg subkliniczny

• Według WHO większość zarażeń przebiega bezobjawowo.²
• W tym przypadku typowe objawy kliniczne są nieobecne; ponadto mikrofilarie są wykrywalne w tkankach, ale nie we krwi.

Tropikalna eozynofilia płucna

• W przypadku tej choroby mikrofilarie Wuchereria bancrofti lub Brugia malayi są obecne w płucach, ale nie we krwi.
• W większości przypadków chorują osoby, które tylko przez krótki czas przebywały na terenach endemicznych.³
• Typowe są epizodyczne nocne napady kaszlu z odksztuszaniem niewielkiej ilości plwociny, duszność, niewysoka gorączka, hipereozynofilia, wysokie miano przeciwciał antyfilariowych i podwyższone stężenie IgE, a także rozsiane zmiany lub wzmożony rysunek oskrzeli w badaniu RTG.
• Pacjenci reagują na dietylokarbamazynę (4–6 mg/kg m.c. doustnie 1–0–0 przez 21 dni).
• Nawroty wymagają ponownego podania dietylokarbamazyny w dawce do 12 mg/kg m.c. 1 raz na dobę przez okres do 30 dni.
• Nieleczona choroba prowadzi do przewlekłego zwłóknienia płuc.

Badania uzupełniające

• Wykrywanie aktywnego zarażenia odbywa się poprzez:
  • wykrycie mikrofilarii we krwi (lub w wydzielinie wodniaka jądra)
  • testy antygenowe lub serologiczne
  • badanie ultrasonograficzne z bezpośrednim wykrywaniem robaków
• Pacjenci z regionów nieendemicznych mogą wykazywać wyraźne reakcje zapalne bez potwierdzonej obecności mikrofilarii.
• Wykrywanie larw
  • mikrofilarie mogą być wykryte najwcześniej po 2–3 miesiącach (zazwyczaj dopiero po znacznie dłuższym czasie).
  • zgodnie z cyklem nocnym największą liczbę mikrofilarii stwierdza się często we krwi między godziną 22.00 a 2.00 w nocy, odpowiada to okresowi głównej aktywności wektorów.
  • tylko niektóre podgatunki nie wykazują tej okresowości.³
  • o określonej porze pobiera się krew (najlepiej z płatka ucha) na antykoagulant, przechowuje się ją w temperaturze pokojowej i następnego dnia rano bada pod kątem obecności żywych larw w preparacie płynnym barwionym metodą Giemsy.
• Ilościowe oznaczanie antygenu za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) 
  • dostępne są szybkie testy (tylko pod kątem Wuchereria bancrofti).³
• Test serologiczny 
  • jeśli jest dostępny, można wykonać test serologiczny na obecność Wuchereria bancrofti.
  • przy negatywnym wyniku testu można praktycznie wykluczyć trwające lub wyleczone zarażenie; zdarzają się natomiast wyniki fałszywie pozytywne.
• Może występować eozynofilia.
• Ewentualne zajęcie nerek z (mikro)hematurią i białkomoczem aż do rozwoju zespołu nerczycowego⁶
• Możliwy wzrost stężenia IgE i IgG4 w surowicy⁵

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie USG
  • badanie USG wysokiej częstotliwości pokazuje dorosłe żywe robaki w mosznie, naczyniach limfatycznych i piersi. Nicienie wykazują tendencję do ciągłego ruchu, co opisano jako objaw „tańca nicieni”.⁷
• W diagnostyce różnicowej można wykorzystać limfangiografię i scyntygrafię.
• Histologia
  • węzły chłonne: włóknienie, niedrożność
  • skóra w przypadku słoniowacizny: rogowacenie nadmierne, akantoza, włóknienie, tkanka tłuszczowa i limfatyczna⁵

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja larw i robaków
• Zapobieganie niepełnosprawności²

Ogólne informacje o leczeniu

• Powszechnie stosowanymi lekami są dietylokarbamazyna, iwermektyna, doksycyklina i albendazol.
• W razie potrzeby konieczne może okazać się leczenie chirurgiczne.
• Leczenie zalecane jest również osobom bezobjawowym, gdyż zazwyczaj zmiany subkliniczne są już widoczne.

Farmakoterapia

• Dietylokarbamazyna (DEC)
  
  • p.o. 6 mg/kg m.c. doustnie przez 12 dni, możliwe jest również podanie dawki jednorazowej, aczkolwiek charakteryzuje się mniejszą skutecznością w przypadku tropikalnej eozynofilii płucnej.⁴
  • prowadzi do szybkiego zabicia mikrofilarii we krwi, ale działa powoli lub niewystarczająco skutecznie w zwalczaniu dorosłych postaci.
  • do wyleczenia może być koniecznych kilka cykli leczenia po 12 dni (2 mg/kg m.c. 3 razy na dobę po posiłkach).
  • stopniowe zwiększanie początkowo niskiej dawki przez 3–4 dni⁴
  • obumieranie mikrofilarii lub dorosłych robaków może powodować reakcje immunologiczne.
  • mogą one mieć charakter miejscowy (zapalenie węzłów chłonnych, ropnie, owrzodzenia) i/lub ogólnoustrojowy (gorączka, ból głowy, mialgie, zawroty głowy, zmęczenie i inne reakcje alergiczne).
  • może być konieczne podanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych.
• Iwermektyna
  • działa wyłącznie jako środek mikrofilarobójczy.
  • podawana początkowo jako pojedyncza dawka p.o. 150–200 mcg/kg m.c., która jest powtarzana po 6 miesiącach.
  • w celu usunięcia dorosłych postaci wymagane jest również podanie dietylokarbamazyny.
  • iwermektyna jest również skuteczna w przypadku ślepoty rzecznej (onchocerkozie), która w niektórych regionach występuje razem z filariozą.⁴
• Albendazol
  • dobre działanie mikrofilarobójcze uzyskuje się przez zastosowanie pojedynczej dawki 400 mg.
  • w celu uzyskania dobrego efektu makrofilariobójczego zaleca się podawanie p.o. 400 mg 2 razy na dobę przez 3 tygodnie.
  • ma niewiele działań niepożądanych, ale jest przeciwwskazany w ciąży.
• Doksycyklina
  • stosowana rzadziej, zwykle w połączeniu z inną substancją czynną.
  • dawkowanie: p.o. 100 mg 2 razy na dobę przez 4–6 (czasem 8) tygodni⁴
  • wolniejsza śmierć nicieni może zmniejszyć działania niepożądane terapii.
  • w celu usunięcia pozostałych makrofilarii pod koniec cyklu terapeutycznego często dodaje się pojedynczą dawkę albendazolu (400 mg) i DEC (6 mg/kg).
• Opublikowano wyniki badania klinicznego, w którym jednorazowa dawka trzech preparatów łącznie (DEC, iwermektyny i albendazolu) doprowadziła do wyleczenia w 96% przypadków po 1 roku, 2 i 3 latach.⁸

Inne metody leczenia

• Inne zalecenia ogólne to odpoczynek, antybiotyki przeciwko wtórnym zakażeniom, elewacja kończyn, elastyczne pończochy i bandaże uciskowe w przypadku obrzęków kończyn dolnych, jak również suspensorium mosznowe w przypadku zapalenia jąder i zapalenia najądrzy.
• Fizjoterapia w celu utrzymania sprawności ruchowej
• Wodniak jądra
• zwykle konieczne leczenie chirurgiczne
• Słoniowacizna
  • może być leczona przez wytworzenie połączeń limfatyczno-żylnych i chirurgiczne usuwanie nadmiaru podskórnej tkanki tłuszczowej i łącznej, a także drenaż elewacyjny i limfatyczny.

Zapobieganie

• WHO prowadzi na całym świecie programy mające na celu wyeliminowanie filariozy limfatycznej.²
  
  • od rozpoczęcia programu w 2000 roku, na całym świecie rozdystrybuowano już 8,6 mld skumulowanych dawek chemioprofilaktyki.
  • zalecane są roczne odstępy między terapiami.
  • podawane substancje czynne: albendazol, iwermektyna lub dietylokarbamazyna, stosowane w monoterapii lub w połączeniu, w zależności od regionalnego rozprzestrzenienia pasożytów.²
• Ochrona przed wektorami: ochrona przed ukłuciami komarów - repelenty, spanie pod moskitierą.
• Chemioprofilaktyka malarii z doksycykliną wydaje się również zapobiegać zakażeniom przez Wuchereria bancrofti.
• Trwają badania nad szczepionkami.9

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest różny, ale zazwyczaj powoli postępujący. 

Powikłania

• Przewlekły obrzęk limfatyczny i słoniowacizna

Rokowanie

• Przy odpowiednio wczesnie rozpoczętej terapii i łagodnym przebiegu, rokowanie jest dobre.
• Jeśli zarażenie jest zaawansowane, rokowanie jest złe.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Filarioza