Definicja: Filariozy to choroby pasożytnicze wywoływane przez nicienie z rodziny Filariaidae, które atakują układ limfatyczny ludzi i zwierząt.
Epidemiologia: Ponad 51 milionów ludzi na świecie choruje na filariozę limfatyczną.
Objawy: Zróżnicowane, w zależności od gatunku i miejsca wystąpienia; możliwy jest przebieg ostry lub przewlekły, któremu często towarzyszą epizody gorączkowe i zapalenie naczyń limfatycznych. Możliwe są również zarażenia o przebiegu bezobjawowym.
Badanie fizykalne: Może obejmować zapalenie naczyń chłonnych, limfadenopatię i reakcje pseudoalergiczne. W postaci przewlekłej dochodzi do powstania wodniaka, obrzęku limfatycznego lub słoniowacizny.
Diagnostyka: Metody diagnostyczne obejmują wykrycie mikrofilarii we krwi, badanie serologiczne - wykrywanie antygenów oraz, w razie potrzeby, badanie ultrasonograficzne.
Leczenie: Obecnie zalecane leki to dietylokarbamazyna, iwermektyna i albendazol.
Informacje ogólne
Definicja
Filariozy to grupa chorobób wywoływanych przez robaki obłe - nicienie pasożytnicze z rodziny Filariaidae, które mogą występować u ludzi i zwierząt.
W organizmie człowieka nicienie - formy dojrzałe (filarie) oraz larwy (mikrofilarie) bytują głównie w układzie limfatycznym, krwi i innych tkankach.
występuje na wyspach południowo-wschodniej Indonezji.
Cykl zakażenia
Wektorami jest kilka gatunków komarów.
Do zarażenia komara dochodzi podczas ssania krwi zawierającej formy larwalne nicieni - mikrofilarie.
Larwy dojrzewają w krwiobiegu komarów.
Jeśli odpowiedni żywiciel zostanie następnie ukąszony, również może zostać zarażony.
W organizmie żywiciela (np. człowieka) larwy w ciągu kilku miesięcy przekształcają się w postaci dorosłe (nicienie z rodziny Filariaidae), które mogą przetrwać 6–8, a nawet do 10 lat w powierzchownych lub głębokich naczyniach limfatycznych lub węzłach chłonnych i otaczających je tkankach.2
dorosłe samice po kopulacji produkują miliony larw - mikrofilarii krążących we krwi.2
Mikrofilarie są wykrywalne we krwi 6–12 miesięcy po zarażeniu.3
Infestacja układu limfatycznego
Zmiany patologiczne w naczyniach limfatycznych stanowią reakcję immunologiczną żywiciela zaatakowanego przez dorosłe lub wciąż rozwijające się robaki.4
Reakcje zapalne i tworzenie ziarniniaków prowadzą do okluzji naczyń limfatycznych, ponadto dorosłe robaki również powodują utrudnienie przepływu chłonki.3
Może też dojść do nadkażeń bakteryjnych lub grzybiczych.
Czynniki predysponujące
Pobyty w regionach endemicznych
Występowanie rodzinne sugeruje, że współistniejącą przyczyną rozwoju obrzęku limfatycznego jest czynnik genetyczny.
Badania wykazują zwiększoną skłonność do rozwoju stanu przewlekłego u pacjentów z polimorfizmem endoteliny 1 i receptora TNF II.5
ICD-10
B74 Filarioza
B74.0 Filarioza wywołana przez Wuchereria bancrofti
B74.1 Filarioza wywoływana przez Brugia malayi
B74.2 Filarioza wywołana przez Brugia timori
B74.3 Loaoza
B74.4 Mansoneloza
B74.8 Inne filariozy
B74.9 Filarioza, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Typowy wywiad lekarski
Wykrywanie żywych larw w badaniu mikroskopowym rozmazu krwi
Badania serologiczne, testy antygenowe lub badania molekularne
Okres wylęgania wynosi zwykle 8–16 miesięcy, ale może być dłuższy u pacjentów, którzy nadal mieszkają w regionie endemicznym.
Wiele zarażeń przebiega bezobjawowo niezależnie od obecności mikrofilarii.
W zależności od rodzaju nicieni i miejsca ukąszenia komara filarioza wywołuje różne objawy - mogą być ostre lub przewlekłe.
Ostry przebieg (ostre zapalenie naczyń i węzłów chłonnych)
Epizody gorączkowe (gorączka filariowa) z zapaleniem lub bez zapalenia naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych, występujące w nieregularnych odstępach czasu i trwające kilka dni
Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych zwykle rozprzestrzenia się w dół od zaatakowanego węzła chłonnego, podczas gdy bakteryjne zapalenie naczyń chłonnych rozprzestrzenia się w górę.2
Naczynia chłonne są wyczuwalne palpacyjnie jako bolesne pasma.
U osób podróżujących i krótko przebywających na terenach endemicznych, mogą wystąpić reakcje pseudoalergiczne, takie jak pokrzywka, wysypka skórna lub eozynofilia, a także zapalenie naczyń chłonnych i zapalenie węzłów chłonnych.3
Przebieg przewlekły
Przewlekłe uszkodzenie układu limfatycznego prowadzi do:
wyraźnego obrzęku limfatycznego kończyn lub okolicy klatki piersiowej
Zmiany te często prowadzą do deformacji dotkniętych chorobą obszarów ciała; prowadzi to do inwalidztwa, ograniczenia zdolności do pracy, stygmatyzacji, wysokich kosztów leczenia i znacznie obniżonej jakości życia.2
Chyluria (limfa w moczu) występuje, gdy limfa wycieka przez ściany rozszerzonych naczyń limfatycznych do dróg moczowych.
Często towarzyszą im objawy ostrej infekcji, niejednokrotnie wywołanej przez patogeny oportunistyczne.4
Przebieg subkliniczny
Według WHO większość zarażeń przebiega bezobjawowo.2
W tym przypadku typowe objawy kliniczne są nieobecne; ponadto mikrofilarie są wykrywalne w tkankach, ale nie we krwi.
Tropikalna eozynofilia płucna
W przypadku tej choroby mikrofilarie Wuchereria bancrofti lub Brugia malayi są obecne w płucach, ale nie we krwi.
W większości przypadków chorują osoby, które tylko przez krótki czas przebywały na terenach endemicznych.3
Typowe są epizodyczne nocne napady kaszlu z odksztuszaniem niewielkiej ilości plwociny, duszność, niewysoka gorączka, hipereozynofilia, wysokie miano przeciwciał antyfilariowych i podwyższone stężenie IgE, a także rozsiane zmiany lub wzmożony rysunek oskrzeli w badaniu RTG.
Pacjenci reagują na dietylokarbamazynę (4–6 mg/kg m.c. doustnie 1–0–0 przez 21 dni).
Nawroty wymagają ponownego podania dietylokarbamazyny w dawce do 12 mg/kg m.c. 1 raz na dobę przez okres do 30 dni.
Wykrywanie aktywnego zarażenia odbywa się poprzez:
wykrycie mikrofilarii we krwi (lub w wydzielinie wodniaka jądra)
testy antygenowe lub serologiczne
badanie ultrasonograficzne z bezpośrednim wykrywaniem robaków
Pacjenci z regionów nieendemicznych mogą wykazywać wyraźne reakcje zapalne bez potwierdzonej obecności mikrofilarii.
Wykrywanie larw
mikrofilarie mogą być wykryte najwcześniej po 2–3 miesiącach (zazwyczaj dopiero po znacznie dłuższym czasie).
zgodnie z cyklem nocnym największą liczbę mikrofilarii stwierdza się często we krwi między godziną 22.00 a 2.00 w nocy, odpowiada to okresowi głównej aktywności wektorów.
tylko niektóre podgatunki nie wykazują tej okresowości.3
o określonej porze pobiera się krew (najlepiej z płatka ucha) na antykoagulant, przechowuje się ją w temperaturze pokojowej i następnego dnia rano bada pod kątem obecności żywych larw w preparacie płynnym barwionym metodą Giemsy.
Ilościowe oznaczanie antygenu za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA)
dostępne są szybkie testy (tylko pod kątem Wuchereria bancrofti).3
Test serologiczny
jeśli jest dostępny, można wykonać test serologiczny na obecność Wuchereria bancrofti.
przy negatywnym wyniku testu można praktycznie wykluczyć trwające lub wyleczone zarażenie; zdarzają się natomiast wyniki fałszywie pozytywne.
Może występować eozynofilia.
Ewentualne zajęcie nerek z (mikro)hematurią i białkomoczem aż do rozwoju zespołu nerczycowego6
badanie USG wysokiej częstotliwości pokazuje dorosłe żywe robaki w mosznie, naczyniach limfatycznych i piersi. Nicienie wykazują tendencję do ciągłego ruchu, co opisano jako objaw „tańca nicieni”.7
W diagnostyce różnicowej można wykorzystać limfangiografię i scyntygrafię.
Histologia
węzły chłonne: włóknienie, niedrożność
skóra w przypadku słoniowacizny: rogowacenie nadmierne, akantoza, włóknienie, tkanka tłuszczowa i limfatyczna5
W razie potrzeby konieczne może okazać się leczenie chirurgiczne.
Leczenie zalecane jest również osobom bezobjawowym, gdyż zazwyczaj zmiany subkliniczne są już widoczne.
Farmakoterapia
Dietylokarbamazyna (DEC)
p.o. 6 mg/kg m.c. doustnie przez 12 dni, możliwe jest również podanie dawki jednorazowej, aczkolwiek charakteryzuje się mniejszą skutecznością w przypadku tropikalnej eozynofilii płucnej.4
prowadzi do szybkiego zabicia mikrofilarii we krwi, ale działa powoli lub niewystarczająco skutecznie w zwalczaniu dorosłych postaci.
do wyleczenia może być koniecznych kilka cykli leczenia po 12 dni (2 mg/kg m.c. 3 razy na dobę po posiłkach).
stopniowe zwiększanie początkowo niskiej dawki przez 3–4 dni4
obumieranie mikrofilarii lub dorosłych robaków może powodować reakcje immunologiczne.
mogą one mieć charakter miejscowy (zapalenie węzłów chłonnych, ropnie, owrzodzenia) i/lub ogólnoustrojowy (gorączka, ból głowy, mialgie, zawroty głowy, zmęczenie i inne reakcje alergiczne).
może być konieczne podanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych.
stosowana rzadziej, zwykle w połączeniu z inną substancją czynną.
dawkowanie: p.o. 100 mg 2 razy na dobę przez 4–6 (czasem 8) tygodni4
wolniejsza śmierć nicieni może zmniejszyć działania niepożądane terapii.
w celu usunięcia pozostałych makrofilarii pod koniec cyklu terapeutycznego często dodaje się pojedynczą dawkę albendazolu (400 mg) i DEC (6 mg/kg).
Opublikowano wyniki badania klinicznego, w którym jednorazowa dawka trzech preparatów łącznie (DEC, iwermektyny i albendazolu) doprowadziła do wyleczenia w 96% przypadków po 1 roku, 2 i 3 latach.8
może być leczona przez wytworzenie połączeń limfatyczno-żylnych i chirurgiczne usuwanie nadmiaru podskórnej tkanki tłuszczowej i łącznej, a także drenaż elewacyjny i limfatyczny.
Zapobieganie
WHO prowadzi na całym świecie programy mające na celu wyeliminowanie filariozy limfatycznej.2
od rozpoczęcia programu w 2000 roku, na całym świecie rozdystrybuowano już 8,6 mld skumulowanych dawek chemioprofilaktyki.
zalecane są roczne odstępy między terapiami.
podawane substancje czynne: albendazol, iwermektyna lub dietylokarbamazyna, stosowane w monoterapii lub w połączeniu, w zależności od regionalnego rozprzestrzenienia pasożytów.2
Ochrona przed wektorami: ochrona przed ukłuciami komarów - repelenty, spanie pod moskitierą.
Chemioprofilaktyka malarii z doksycykliną wydaje się również zapobiegać zakażeniom przez Wuchereria bancrofti.
Lahane V, Sagar VVSS, Naik S, et al. Microfilaria causing nephrotic syndrome: Highlighting the importance of diethylcarbamazine provocation test for diagnosis. J Family Med Prim Care. 2022 Jul;11(7):4002-4005. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gurung S, Karki S, Kharal K, Thapa S, Thapa S, Baral S. Filariasis diagnosed by real-time ultrasound scanning as filarial dance sign - A case report. IDCases. 2022 Sep 29;30:e01621 www.ncbi.nlm.nih.gov
King CL, Suamani J, Sanuku N, et al. A Trial of a Triple-Drug Treatment for Lymphatic Filariasis. N Engl J Med 2018; 379: 1801-10. doi:10.1056/NEJMoa1706854 www.nejm.org
Kalyanasundaram R, Khatri V, Chauhan N. Advances in Vaccine Development for Human Lymphatic Filariasis. Trends Parasitol. 2020 Feb;36(2):195-205. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Anna Grzeszczuk, Prof. dr. hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Bonnie Stahn, dr n. med., lekarz rodzinny, Hamburg
Definicja: Filariozy to choroby pasożytnicze wywoływane przez nicienie z rodziny Filariaidae, które atakują układ limfatyczny ludzi i zwierząt. Epidemiologia: Ponad 51 milionów ludzi na świecie choruje na filariozę limfatyczną.