Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ziarniniak obrączkowaty (granuloma annulare) jest łagodną, przewlekłą, zapalną chorobą skóry, w której zazwyczaj występuje rosnący okrągły pierścień złożony z grudek.
• Istnieją cztery główne warianty ziarniniaka obrączkowatego:
  • miejscowy ziarniniak obrączkowaty
  • rozsiany ziarniniak obrączkowaty
  • podskórny ziarniniak obrączkowaty
  • perforujący ziarniniak obrączkowaty.
• Wykwity grudkowe od koloru skóry do rumieniowego.
• Etiologia nie jest znana. Zaobserwowano powiązania z różnymi innymi objawami klinicznymi.¹
• Wysypka skórna może pojawić się na całym ciele, ale najczęściej występuje na bocznych lub grzbietowych powierzchniach dłoni lub stóp.¹Wykwity na twarzy są rzadsze.
• Choroba zwykle przebiega bezobjawowo, z możliwym łagodnym świądem. Indywidualny poziom wrażliwości na dotyk jest różny.
• U ponad połowy pacjentów wysypka ustępuje samoistnie w okresie od 2 miesięcy do 2 lat.
• Rozsiana postać ziarniniaka obrączkowatego utrzymuje się średnio przez 3–4 lata. Czas trwania choroby dłuższy niż 10 lat jest rzadki, ale istnieją takie przypadki.
• Możliwe są nawracające przebiegi (u blisko 40% pacjentów, zwykle w tej samej lokalizacji).²

Miejscowy ziarniniak obrączkowaty

• Miejscowa postać ziarniniaka obrączkowatego stanowi 75% przypadków i jest klasyczną postacią tej choroby.
• Pojedyncze ognisko lub kilka okrągłych i pierścieniowatych wykwitów o średnicy 1–3 cm. Zazwyczaj wielkość pojedynczego wykwitu nie przekracza 5 cm.
• W miarę postępu choroby dochodzi do pewnego stopnia centralnej inwolucji.
• Zmiany mogą być izolowane lub zlewać się, tworząc blaszki.
• W pojedynczych przypadkach może wystąpić ekstremalne rozprzestrzenienie do 10 cm (granuloma anulare giganteum).
• U ponad 50% tych pacjentów spontaniczna regresja następuje w ciągu 2 lat.

Rozsiany lub uogólniony ziarniniak obrączkowaty

• Podobny do wariantu miejscowego, ale jest bardziej rozległy i obejmuje 10 lub więcej zmian.
• Stanowi 9–15% przypadków ziarniniaka obrączkowatego.²
• Grudki mogą się łączyć i tworzyć zmiany w kształcie pierścienia na kończynach, tułowiu i szyi.
• Zmiany są często jaśniejsze i mniejsze niż w postaci miejscowej. Często są to tylko ciemne plamki w kształcie pierścieni, które nie są uniesione ponad poziom skóry.
• Choroba czasami postępuje w rzutach.
• Może pojawiać się nasilony świąd.²
• W przeciwieństwie do postaci miejscowej, zmiany te mogą utrzymywać się przez 3–4 lata lub dłużej.

Podskórny ziarniniak obrączkowaty

• Ziarniniak obrączkowaty podskórny rozpoznawany jest głównie u dzieci w wieku 2–4 lat.
• W odróżnieniu od innych postaci 2-krotnie częściej występuje u chłopców.²
• Zmiany składają się z bezobjawowych, szybko rosnących guzków podskórnych na dłoniach, kończynach, skórze głowy i pośladkach – np. przedpiszczelowo i okołooczodołowo.
• Zmiany mogą występować pojedynczo lub w skupiskach.
• U 25–50% chorych współistnieją klasyczne powierzchowne zmiany grudkowe.²
• Chorobę rozpoznaje się klinicznie lub na podstawie biopsji.
• Zmiany mogą ustąpić samoistnie, możliwe są nawroty.

 Perforujący ziarniniak obrączkowaty

• Rzadka choroba, najczęściej występująca u dzieci i młodych dorosłych (K>M). 
• Stanowi <5% przypadków ziarniniaka obrączkowatego.²
• Może występować zarówno w postaci miejscowej, jak i uogólnionej.
• Postać miejscowa dotyka kończyn górnych i obszaru miednicy, podczas gdy postać uogólniona, która jest bardziej powszechna, występuje na brzuchu, tułowiu i kończynach.
• Zmiany składają się z grudek o wielkości 1–4 mm z często widocznym żółtym, rogowym środkiem i uwalniają jasną, lepką wydzielinę zasychającą w strupy. 
• Badanie histologiczne ziarniniaka wykazuje palisadowe histiocyty, nekrobiozę, degenerację i utratę włókien kolagenowych.^3-4
• 25% pacjentów zgłasza swędzenie, 25% ból – głównie z powodu miejscowych zmian na grzbietach dłoni i podeszwach stóp.⁵

Epidemiologia

• Choroba rzadka
• Dokładne dane dotyczące zapadalności są nieznane.
• W populacji europejskiej częstość występowania ocenia się na 0,1–0,4% nowych pacjentów dermatologicznych rocznie.²
• Wiek:
  • ziarniniak obrączkowaty może dotyczyć osób w każdym wieku
  • większość przypadków miejscowego ziarniniaka obrączkowatego rozpoznaje się u pacjentów w wieku poniżej 30 lat.
• Stosunek zapadalności u kobiet i mężczyzn wynosi około 2:1
• U ok. 15% wszystkich pacjentów z ziarniniakiem obrączkowatym występuje więcej niż 10 zmian. Pacjentami tymi są zazwyczaj dzieci poniżej 10. roku życia lub dorośli powyżej 40. roku życia.
• Możliwa predyspozycja rodzinna
• Opisano sezonowe wahania z większą liczbą przypadków wiosną i jesienią.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna ziarniniaka obrączkowatego nie jest znana, ale obserwowane jest częste występowanie w wyniku urazu, nowotworu złośliwego^6-7, zakażeń wirusowych (np. HIV⁸, wirusa Epsteina-Barr, półpaśca, HPV, HCV), zakażenia Borelia burgdorferi, ukąszenia owadów i tuberkulinowych testów skórnych.
• Może to być opóźniona reakcja nadwrażliwości i reakcja immunologiczna typu komórkowego.
• Istnieją dowody na korelację z cukrzycą typu 1, związek z cukrzycą typu 2 nie został udowodniony.⁹
• Częste współwystępowanie z hiperlipidemią, reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem układowym.

ICD-10

• L92 Ziarniniakowe choroby skóry i tkanki podskórnej.
  • L92.0 Ziarniniak obrączkowaty.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Choroba jest zwykle rozpoznawana klinicznie, czasami konieczne jest histologiczne potwierdzenie rozpoznania poprzez biopsję skóry.
• W przypadkach postaci podskórnej ziarniaka obrączkowatego, można rozważyć badania USG skóry w celu różnicowania z guzkami reumatoidalnymi lub nowotworami złośliwymi tkanek miękkich.¹⁰

Diagnostyka różnicowa

• Wygląd o kształcie pierścienia jest wspólną cechą różnych chorób.
• Po inokulacji czynników zakaźnych może rozwinąć się wzór w kształcie pierścienia, z jednej strony z powodu odśrodkowego rozprzestrzeniania się czynnika, a z drugiej strony z powodu reakcji immunologicznych na poziomie komórkowym.
• Procesy nowotworowe mogą również wykazywać odśrodkowy wzorzec wzrostu i dlatego są częścią ważnej diagnostyki różnicowej.¹¹
• Do różnicowania z¹²:
  • grzybica skóry gładkiej
  • łupież różowy
  • wyprysk pieniążkowaty
  • łuszczyca³
  • rumień wędrujący
  • pokrzywka
  • podostry toczeń rumieniowaty skórny
  • rumień obrączkowaty odśrodkowy
  • sarkoidoza
  • trąd
  • zespoły paraneoplastyczne
  • obumieranie tłuszczowate w przebiegu cukrzycy
  • przerzuty do skóry
  • liszaj płaski (postać obrączkowata)
  • torbiel skórna
  • rumień guzowaty
  • guzki reumatoidalne
  • ziarniniak wywołany przez ciało obce
  • ukąszenia przez owady
  • mięczak zakaźny
  • ziarniniak rogowaciejący
  • leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.¹²

Wywiad

• Badanie powinno koncentrować się na liczbie, rozmiarze i lokalizacji wykwitów, a także na obecności cech takich jak łuszczenie, liszajowacenie lub przeczosy.
• W diagnostyce różnicowej odgrywają rolę wiek i choroby współistniejące u pacjentów.

Badanie fizykalne

• Typową cechą zianiniaka obrączkowatego jest brak zmian powierzchniowych; nie występuje łuszczenie, pęcherzyki ani krosty: powierzchnia skóry jest gładka.¹
• Rzadsze obrączkowate choroby skóry, takie jak podostry skórny toczeń rumieniowaty i rumień obrączkowaty odśrodkowy, są łuszczące się i dlatego można je łatwo wykluczyć.
• W przebiegu pokrzywki również mogą występować zmiany w postaci obrączkowatych blaszek, a różnicuje ją z ziarniniakiem obrączkowatym jej przejściowy charakter.

Histologia

• Obraz histopatologiczny ziarniniaka obrączkowatego jest niejednolity, opisywane są trzy typy²:
  • nekrobiotyczny (necrobiotic palisading granuloma) – 25% przypadków
  • śródmiąższowy (interstitial pattern) – 70% przypadków
  • sarkoidalny (sarcoidal/ tuberculoid/epithelioid pattern) – 5% przypadków.
• Pojawienie się nabłonkowych histiocytów w układzie palisadowym wokół bezjądrowej skóry właściwej z wydzielinami mucyny, jest typowe dla ziarniniaka obrączkowatego.
• Ziarniniakowy obraz histologiczny, wraz z obrączkowym obrazem klinicznym, doprowadził do powstania obrazowej nazwy „ziarniniak obrączkowaty”.
• Biopsja wykaże ogniskową degenerację kolagenu z reaktywnym stanem zapalnym i zwłóknieniem. Naskórek jest prawidłowy.¹²

Badania uzupełniające

• W przypadku klasycznej postaci nie są z reguły wymagane żadne dalsze badania diagnostyczne. Jeśli podejrzewa się chorobę ogólnoustrojową, można rozszerzyć diagnostykę laboratoryjną  (np. TSH, morfologia, glikemia na czczo, czynniki reumatoidalne).¹²

Diagnostyka specjalistyczna (dermatologiczna)

• Biopsja punkcyjna
• Często chorobę można rozpoznać bez biopsji punkcyjnej, ale w trudnych klinicznie przypadkach biopsja jest przydatna, szczególnie w wariancie podskórnym.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepewności co do rozpoznania lub, jeśli to konieczne, w celu rozpoczęcia leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Spontaniczne wyleczenie w ciągu pierwszych 2 lat u ok. 50% chorych, u dzieci – do 90%.
• Wskaźnik nawrotów wynosi około 40%.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ze względu na miejscowy i samoograniczający się w większości przypadków przebieg choroby, istotne jest ustalenie, czy potwierdzone rozpoznanie ziarniniaka obrączkowatego powinno prowadzić do podjęcia działań terapeutycznych.¹⁰ 
  • trudny do przewidzenia czas remisji oraz dyskomfort psychologiczny pacjenta może w wybranych przypadkach uzasadniać wdrożenie leczenia
• Większość piśmiennictwa na temat ziarniniaka obrączkowatego ogranicza się do opisów pojedynczych przypadków i niezbyt obszernych badań pacjentów bez grup kontrolnych.

Leczenie farmakologiczne

• Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu lub odrzuceniu leczenia, należy wziąć pod uwagę łagodny charakter choroby, ewentualne dolegliwości i potencjalne reakcje niepożądane terapii.
• W leczeniu miejscowym zastosowanie znajdują glikokortykosteroidy, np. jako iniekcje śródskórne lub miejscowo pod okluzją.¹³
• Można rozważyć miejscowe stosowanie imiquimodu, który zazwyczaj jest dobrze tolerowany przez pacjentów.¹⁰
• Przu zajęciu niedużych powierzchni skóry, dobre efekty obserwowano po zastosowaniu krioterapii. 
• Inhibitory kalcyneuryny: istnieją badania, które wykazały miejscową skuteczność takrolimusu⁶ i pimekrolimusu.
• Korzyści może również przynieść fototerapia UVA, UVB (ostrożnie, ponieważ w niektórych przypadkach ekspozycja na światło lub fototerapia może mieć działanie prowokujące) lub z użyciem lasera.^2,14-15
• W szczególności formy rozsiane mogą być poddawane terapii systemowej na zasadzie eksperymentalnej. W tym przypadku, średnioterminowe podawanie glikokortykosteroidów wydaje się być szczególnie uzasadnione; alternatywnie, istnieją dowody, że skuteczne są dapson, hydroksychlorochina, retinoidy, estry kwasu fumarowego, cyklosporyna, MTX, inhibitory TNF-alfa i inhibitory JAK.¹⁶
• Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie witaminy E.^17-18
  • można rozważyć jako opcję terapeutyczną ze względu na jej przeciwzapalne działanie oraz korzystny stosunek korzyści do ryzyka 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba początkowo ma charakter postępujący, ale w większości przypadków ulega samoistnemu wyleczeniu w ciągu kilku miesięcy do kilku lat.
• W wyjątkowych przypadkach ustąpienie objawów może potrwać do 10 lat lub dłużej.

Powikłania

• Występują głównie w związku z leczeniem farmakologicznym.

Rokowanie

• Jest dobre w dłuższej perspektywie.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba zazwyczaj ustępuje samoistnie.
• Opcje leczenia postaci rozsianych i/lub związanych z dużym cierpieniem możliwe u specjalistów w dziedzinie dermatologii.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ziarniniak obrączkowaty

Ilustracje