Informacje ogólne

Definicja

• Czerniaki skóry wywodzą się z melanocytów warstwy podstawnej naskórka, ale mogą również wywodzić się z melanocytów w błonach śluzowych lub oczach.¹
  • Około 40% wszystkich czerniaków błon śluzowych i tylko 10% wszystkich czerniaków skóry to czerniaki amelanotyczne.²
• We wzroście czerniaka istnieją dwie fazy – wzrostu horyzontalnego i wertykalnego (charakteryzującej się szybkim naciekaniuem w głąb skóry).³

Klasyfikacja

• Klasyfikacja kliniczna i histologiczna według WHO⁴:
  • czerniak szerzący się powierzchownie  
  • czerniak guzkowy
  • czerniak lentiginalny (dawniej czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej)
  • czerniak złośliwy odsiebnych części kończyn.
• Rzadkie warianty histologiczne:
  • czerniak spitzoidalny (morfologiczne podobieństwo do znamienia Spitz)
  • czerniak nevoidalny
  • czerniak desmoplastyczny/neurotropowy.
• Czerniaki błony śluzowej:
  • dotychczas nie ustalono standardów oceny histopatologicznej.

Klasyfikacja TNM i stopień zaawansowania według AJCC (American Joint Committee on Cancer)

• Patrz tabela Klasyfikacja TNM czerniaka – T (guz pierwotny).
• Patrz tabela Klasyfikacja TNM czerniaka – N (przerzuty do węzłów chłonnych).
• Patrz tabela Klasyfikacja TNM czerniaka – M (przerzuty odległe).

Klasyfikacja stadiów czerniaka 

• Patrz tabela Czerniak klasyfikacja stadiów.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości w Europie Środkowej wynosi około 100–120 przypadków na 100 000 osób.
  • W Polsce w 2020 roku wynosił 85 przypadków na 100 000 osób.⁵
• Ryzyko rozwoju czerniaka w ciągu całego życia wynosi około 2%.
• Zapadalność: około 25/100 000 osób rocznie.
• Znaczący wzrost zapadalności w ostatnich dziesięcioleciach:
  • prawdopodobnie w dużej mierze spowodowany zwiększoną wykrywalnością⁶
    • w tym okresie śmiertelność związana z czerniakiem nieznacznie wzrosła u mężczyzn
    • wzrost zapadalności dotyczy głównie wczesnych stadiów choroby
  • pewną rolę mogą odgrywać zmiany w sposobie spędzania wolnego czasu związane ze zwiększoną ekspozycją na słońce i zmianami klimatycznymi.
• Czerniak jest drugim najczęściej występującym nowotworem złośliwym u młodych dorosłych.
• W przypadku osób pochodzenia europejskiego ryzyko jest 10 razy wyższe niż w przypadku innych grup etnicznych.
• Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia w Polsce wynosił 65% u obu płci.⁷
• Średni wiek zachorowania wynosi 64 lata u mężczyzn i 60 lat u kobiet.
• Czerniak stanowi 3–5% wszystkich nowotworów skóry, ale jest przyczyną zgonu w 90% wszystkich zgonów z powodu raka skóry.⁸

Etiologia i patogeneza

• Znamiona:
  • czerniak może być związany ze znamieniem barwnikowym dysplastycznym lub typowym, jednak częściej rozwija się na skórze niezmienionej⁹
  • ryzyko rozwoju czerniaka jest zwiększone u osób z dużą liczbą znamion¹⁰ lub znamionami dysplastycznymi.¹¹
• Promieniowanie ultrafioletowe:  
  • promieniowanie UV jest najważniejszą zewnętrzną przyczyną rozwoju czerniaka
    • jest ono szczególnie niebezpieczne w postaci epizodycznej ekspozycji na słońce o wysokiej intensywności i powtarzających się oparzeń słonecznych¹²
  • całkowita skumulowana ekspozycja na promieniowanie UV jest istotna w rozwoju czerniaka lentiginalnego
  • krótkofalowe promieniowanie UVB światła słonecznego powoduje oparzenia słoneczne i odgrywa największą rolę w rozwoju czerniaka
  • promienie UVA mogą również powodować uszkodzenia DNA, starzenie się skóry i polimorficzną osutkę świetlną („alergię słoneczną”).
• Zakłada się, że rozwój 5–10% przypadków czerniaka jest uwarunkowany genetycznie, podczas gdy promieniowanie UV jest czynnikiem wyzwalającym u 2/3 wszystkich pacjentów.³
• Czerniak może rozwinąć się wszędzie tam, gdzie znajdują się komórki produkujące melaninę: w obrębie skóry, błon śluzowych (jamie ustnej, jamie nosowej, zatokach, błonie śluzowej przewodu pokarmowego i zewnętrznych narządów płciowych), oczach i węzłach chłonnych.
  • Około 90% czerniaków rozwija się w obrębie skóry.
  • Czerniak może rozwijać się również w okolicach nienarażonych na działanie promieni słonecznych.
• W 8–10% wszystkich przypadków lokalizacja guza pierwotnego jest nieznana; rozpoznanie stawia się na podstawie przerzutów.
• Około 80% nawrotów występuje w ciągu pierwszych 3 lat; w rzadkich przypadkach opisywano nawet 15–20 lat, a nawet dłuższe okresy utajenia przed pojawieniem się przerzutów.

Czynniki predysponujące

• Predyspozycje do rozwoju czerniaka występują u osób z 1. i 2. fototypem skóry.¹³
  • Osoby z 1. fototypem skóry po ekspozycji na słońce zawsze ulegają poparzeniom słonecznym, nigdy się nie opalają.
  • Osoby z 2. fototypem skóry często ulegają oparzeniom słonecznym, czasami lekko się opalają.
• Znamiona wrodzone.
  • W przypadku znamion o średnicy większej niż 20 mm, ryzyko wzrasta o 5–15%.¹⁴
  • W badaniu systemowym udowodniono, że w przypadku znamion wrodzonych ryzyko czerniaka związanego ze znamieniem wynosi 0,7%.¹⁵
• Wcześniejsze zachorowanie na czerniaka.
  
  • Wzrost ryzyka o 9–10%.
  • Ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych 2 lat od rozpoznania.¹⁶
• Predyspozycje rodzinne.
  • Podwyższone ryzyko w przypadku występowania czerniaka u krewnych 1. lub 2. stopnia.¹⁷
• Duża liczba znamion.
  • Ryzyko jest zwiększone u pacjentów z dużą liczbą znamion (u pacjentów z powyżej 100 znamionami barwnikowymi rośnie siedmiokrotnie).¹⁰
• Czerniak uwarunkowany genetycznie.  
  • Pacjenci z mutacją w genie CDKN2A lub CDK4. 
  • Mutacje prowadzą do znacznie zwiększonego ryzyka rozwoju czerniaka.
  • Wrodzony defekt genu CDKN2A również stanowi ryzyko rozwoju raka trzustki.
• Predyspozycje u pacjentów z obniżoną odpornością, dzieci i młodzieży, którzy byli/są leczeni lekami immunosupresyjnymi.
• Długotrwała fototerapa PUVA np. w leczeniu łuszczycy.
• Predyspozycje przy skórze pergaminowej (xerodermia pigmentosum.
  • Predyspozycja do chorób skóry z powodu braku zdolności do naprawy DNA.
• Oparzenia słoneczne w dzieciństwie i okresie dojrzewania wydają się mieć większe znaczenie niż oparzenia słoneczne w późniejszym okresie życia.¹²
• Korzystanie z solariów.
• Artykuły przeglądowe wskazują na względny wzrost ryzyka o około 20% wśród osób, które już korzystały solariów.¹⁸
• Ryzyko wzrasta o około 80%, jeśli z solarium korzystano przed 35. rokiem życia.¹⁸
• Solaria są czynnikiem ryzyka rozwoju czerniaka; ich znaczenie może być jeszcze większe niż wcześniej sądzono.¹⁹
• Możliwe, że ryzyko u osób o jasnej karnacji i jasnych włosach jest większe w przypadku korzystania z solarium niż ryzyko powodowane promieniowaniem słonecznym.²⁰
• Osoby młodsze wydają się być bardziej zagrożone niż osoby starsze.

ICD-10

• C43 Czerniak złośliwy skóry.
  • C43.0 Czerniak złośliwy wargi.
  • C43.1 Czerniak złośliwy powieki, łącznie z kątem oka.
  • C43.2 Czerniak złośliwy ucha i przewodu słuchowego zewnętrznego.
  • C43.3 Czerniak złośliwy innych i nieokreślonych części twarzy.
  • C43.4 Czerniak złośliwy owłosionej skóry głowy i skóry szyi.
  • C43.5 Czerniak złośliwy tułowia.
  • C43.6 Czerniak złośliwy kończyny górnej, łącznie z barkiem.
  • C43.7 Czerniak złośliwy kończyny dolnej, łącznie z biodrem.
  • C43.8 Czerniak złośliwy skóry przekraczający granice jednego umiejscowienia.
  • C43.9 Czerniak złośliwy skóry, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie choroby stawia się w oparciu o badanie fizykalne, jeżeli to możliwe rozszerzone o badanie dermatoskopowe.
• Zastosowanie reguły ABCDE lub 7-punktowej skali Glasgow zwiększa czułość rozpoznania czerniaka. 
  • pozwala na identyfikację jedynie części czerniaków, głównie szerzących się powierzchownie i w znaczącej cześci czerniaków zaawansowanych.²¹
  • nie służy jako przesiewowe narzędzie diagnostyczne w praktyce klinicznej
  • nie pozwala na właściwa kwalifikację około 50% czerniaków (szczególnie wczesnych o średnicy <5 mm, czerniaków guzkowych, barwnikowych i zlokalizowanych w obrębie owłosionej skóry głowy)²¹
• Złotym standardem w diagnostyce czerniaka pozostaje badanie histopatologiczne.

Klasyfikacja kliniczna

Czerniak szerzący sie powierzchownie

• Stanowi około 70% wszystkich przypadków czerniaka.
  

  Czerniak szerzący się powierzchownie
• Najczęściej występuje na skórze tułowia i kończyn.
• Jest to lekko uniesiony, nieregularnie odgraniczony i wybarwiony guz skóry, który może mieć kolor od brązowego do czarno-niebieskiego, ewentualnie może też być całkowicie czarny.
• Krótka lub długa faza zwiększania się promienia może poprzedzać czas przed rozwojem nacieku.

Czerniak guzkowy

• Stanowi 10–15% wszystkich przypadków czerniaka.
• Choroba występuje najczęściej w grupie wiekowej 30–60 lat.
• Występuje najczęściej na skórze tułowia i kończyn.
  

  Czerniak guzkowy
• Może rozwinąć się w znamieniu lub de novo. Prezentuje się jako guzek o barwie od czarnej do niebieskiej, ewentualnie z czerwonymi lub niebiesko-białymi obszarami.
• Czerniaki guzkowe są bardzo inwazyjne i charakteryzują się brakiem początkowej fazy wzrostu horyzontalnego; wcześnie dają przerzuty. Ze względu na szybki wzrost, jedynie kilka procent diagnozowanych jest we wczesnym stadium.

Czerniak lentiginalny (czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej)

• 

  Czerniak lentiginalny
  Postać inwazyjna stanowi około 5% wszystkich przypadków czerniaka.
• Powstaje na skórze silnie uszkodzonej słońcem, najczęściej na skórze twarzy u osób w podeszłym wieku.
• Większość przypadków przebiega w postaci przedinwazyjnej in situ, poniżej 5% przypadków czerniaka lentiginalnego przybiera charakter inwazyjny. Proces ten trwa zwykle kilka, kilkanaście lat.
• Postać przedinwazyjna klinicznie prezentuje się jako nieregularna zmiana barwy brązowej, zwykle ciemniejsza od innych zmian na skórze twarzy pacjenta. Pojawienie się kilku kolorów lub guzka wskazuje na przejście w formę inwazyjną.

Czerniak odsiebnych części kończyn

• 

  Czerniak odsiebnych części kończyn
  Stanowi około 5% wszystkich przypadków czerniaka.
• Występuje dystalnie na kończynach, najczęściej na skórze nienarażonej na działanie promieni słonecznych, takiej jak palce stóp, podeszwy, palce dłoni, dłonie lub pod paznokciami.
• Ten nowotwór złośliwy prawdopodobnie rozwija się w obrębie znamion łączących dłoni, podeszwy i błon śluzowych.
• Często w momencie rozpoznania występuje wertykalna faza wzrostu, prawdopodobnie z powodu późnego rozpoznania.

Warianty histologiczne

• Czerniak bezbarwnikowy:
  • guz składa się z komórek bez widocznej produkcji melaniny
  • szybko rosnący guz o guzkowej budowie, powierzchni w kolorze od białego do czerwonego, ewentualnie z owrzodzeniami lub krwawieniem
  • możliwe rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej to ziarniniak ropotwórczy, szybko rosnące włókniaki lub przewlekłe rany
    • usunięte guzki zawsze trzeba zbadać pod kątem histologicznym!
  • rośnie szybko i często jest rozpoznawany dopiero po wystąpieniu przerzutów.
• Czerniak nevoidalny:
  • klinicznie można go łatwo pomylić z łagodnym znamieniem
    • wyraźnie odróżnia się od niego tylko w badaniu histologicznym
  • często bezbarwnikowy.
• Czerniak desmoplastyczny (neurotropowy):
  • rzadki wariant, w którym występuje tylko pionowa faza wzrostu
  • rozwija się z czerniaka lentiginalnego lub czerniaka odsiebnych części kończyn
  • ten nowotwór złośliwy szczególnie często występuje na głowie lub szyi u osób starszych.
• Czerniak spitzoidalny:
  • czerniak przypominający znamię Spitz
  • asymetryczny guzek o zabarwieniu od czerwonego do brązowawego
  • przeważnie o gładkiej powierzchni.

Diagnostyka różnicowa

• Znamiona urodzeniowe.
• Znamię dysplastyczne.
• Znamię mieszane.
• Rogowacenie słoneczne.
• Plama soczewicowata.
• Rogowiak kolczystokomórkowy.
• Naczyniak.
• Grzybica paznokci.
• Krwiak podpaznokciowy lub podrogowy.
• Brodawka łojotokowa.
• Ziarniniak ropotwórczy.
• Powierzchowny rak podstawnokomórkowy.
• Włókniak.

Wywiad lekarski

• Pacjenci często zauważają zmiany w istniejących znamionach lub szybki rozwój nowej, barwnikowej zmiany.
  • Zwiększenie wymiarów.
  • Zmiana koloru.
  • Krwawienie i/lub nadżerki.
  • Zmieniony sposób odczuwania: świąd, ból, kłucie.

Badanie fizykalne

• Należy wykonać dokładne badanie fizykalne całej skóry ze szczególnym uwzględnieniem innych podejrzanych zmian barwnikowych, zmian satelitarnych lub/i in transit oraz ocenę węzłów chłonnych i badanie pod kątem obecności ewentualnych przerzutów odległych.²¹
• Kryteria rozróżnienia między prawidłowymi a atypowymi znamionami nie są precyzyjne.²² Zastosowanie reguły ABCDE (patrz poniżej) usprawnia proces rozpoznania czerniaka.
• Około 10% wszystkich czerniaków skóry to czerniaki amelanotyczne (nie produkują melaniny) i można je pomylić ze zmianami łagodnymi. Szczególnie ma to miejsce w przypadku czerniaków guzkowych (guzków), z których wiele jest bezbarwnikowych lub skąpobarwnikowych (czerwonych lub różowych).²³
• Zmiany barwnikowe, które różnią się od innych znamion pacjenta i przyciągają uwagę, są często określane mianem „brzydkiego kaczątka”.
• Jest to ważna cecha w kontekście oceny podejrzanych zmian.
• Bardzo czuły objaw czerniaka.
• Jeśli całkowita liczba znamion na skórze jest wysoka (>100), istnieje zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka.¹⁰

Reguła ABCDE

• Asymmetry (asymetria)
  • Większość znamion jest symetryczna, patrząc wzduż ich promienia. W przypadku czerniaka jedna połowa nie jest lustrzanym odbiciem drugiej, a wybarwienie jest nierówne.
  • Nawet jeśli mamy do czynienia z nieregularnymi znamionami dysplastycznymi, ich symetria jest lepiej zachowana niż w przypadku czerniaków.
• Border (odgraniczenie)
• W przypadku czerniaków, ich odgraniczenie jest zazwyczaj nieregularne, może występować rozmyte, postrzępione lub ostre odgraniczenie zmiany ze zwiększoną pigmentacją na brzegach, prawdopodobnie również w przypadku guzków satelitarnych.
• Znamiona dysplastyczne mają zwykle rozmyte, sączące i nieregularne odgraniczenie od skóry zdrowej.
• Colour (kolor)
  • Nierównomierny rozkład barwnika.
  • Odcienie kolorów znamion dysplastycznych wahają się od czerwonawo-brązowego do czarnego. Zmiany koloru są bardziej widoczne w przypadku czerniaka.
  • Niebieskie, białe, szare, pomarańczowe i różowe wybarwienia zwiększają prawdopodobieństwo, że jest to czerniak.
  • Czerniaki często mają błyszczącą powierzchnię, ponieważ światło odbija się od pigmentu, który gromadzi się w górnych warstwach naskórka pod cienką powierzchnią nabłonka płaskiego.
  • W przypadku czerniaka może również występować zjawisko halo (odbarwiona otoczka).
• Diameter (średnica) lub Dynamics (dynamika)
  • Średnica >5 mm.
  • Znamiona barwnikowe zwykle mają średnice poniżej 5 mm, dlatego większe zmiany budzą podejrzenie czerniaka.
  • Dynamika zmian morfologicznych w guzie.
• Evolution/Elevation (rozwój/uniesienie)
  • Uniesienie powierzchni ponad poziom naskórka (Uwaga: cienkie czerniaki o grubości ≤1 mm mogą nie być wyczuwlane!)
  • Zmiana średnicy lub rozwój asymetrii, koloru lub rozmiaru znamienia.
  • Takie zmiany zawsze powinny wzbudzać podejrzenia.

Umiejscowienie

• Czerniaki rozwijają się na tułowiu w około 40% przypadków, w około 15% przypadków dotyczą głowy i szyi, w około 15% przypadków kończyn górnych i w około 30% przypadków kończyn dolnych.
• Czerniaki błon sluzowych okolicy głowy i szyi występują rzadko, ale cechują sie agresywnym przebiegiem i złym rokowaniem.²¹
  • W 70-80% przypadków dotyczą jamy nosowej i zatok przynosowych, pozostałe przypadki jamy ustnej.²¹
• Czerniaki mogą dawać przerzuty do niemal każdej części ciała, jednak w większości przypadków przerzuty tworzą się w węzłach chłonnych, skórze, płucach, wątrobie, kościach, przewodzie pokarmowym i mózgu.

Diagnostyka z użyciem aparatury  

• 

  Obraz dermatoskopowy (A) czerniaka oraz obraz makroskopowy (B)
  Dermatoskopia:
  • dermatoskopia wymaga doświadczenia i odpowiedniego szkolenia; jeśli lekarz rodzinny odbędzie takie szkolenie, może stosować dermoskopię w swoim gabinecie
  • korzystając z dermoskopu, doświadczeni lekarze mogą wykrywać czerniaki z wysoką czułością i swoistością, zmniejszając liczbę łagodnych zmian usuwanych z powodu podejrzenia czerniaka
  • daje też możliwość wykrycia czerniaka we wcześniejszym stadium^24-26
  • możliwe jest różnicowanie zmian melanocytarnych z niemelanocytarnymi
  • struktury dermatoskopowe budzące podejrzenie czerniaka to m.in. atypowa siatka barwnika, asymetryczne kropki, globule, linie promieniste i pseudopodia, asymetryczne plamy, niebiesko-biały welon, białe lśniące linie, naczynia polimorficzne.
• Wszystkie zmiany melanocytarne, które są usuwane z powodów medycznych (wykluczenie czerniaka), powinny być całkowicie wycięte chirurgicznie jako biopsja wycinająca.
  • Zmianę należy usunąć za pomocą nacięcia w kształcie osełki, 2–5 mm w głąb skóry prawidłowej i z poduszką tłuszczu podskórnego.
  • Próbkę należy zawsze poddać badaniu histopatologicznemu.
• Biopsja:
  • Pozwala na mikroskopowe potwierdzenie rozpoznania i określenie czynników rokowniczych.²¹
  • wycięcie częściowe, biopsja sztańcowa, biopsja ścinająca i laserowe usuwanie nie są zalecane
    • metody te utrudniają klasyfikację histologiczną, która jest niezbędna w celu zaplanowania dalszego leczenia
  • w szczególnych sytuacjach, takich jak np. umiejscowienie guza na twarzy, guz u osób starszych, osłabionych lub w przypadku podejrzenia nowotworu w małej części dużej zmiany (np. wrodzonego znamienia melanocytowego), ograniczona biopsja (biopsja sztańcowa) może ułatwić proces rozpoznania histologicznego.

Diagnostyka specjalistyczna

Refleksyjna mikroskopia konfokalna

• Wstępną ocenę dermatoskopową można zweryfikować za pomocą refleksyjnej mikroskopii konfokalnej, w ramach sepcjalistycznej porady dermatologicznej.²¹

Badanie genetyczne

• Osobom z czerniakiem w wywiadzie rodzinnym należy zaoferować poradnictwo genetyczne.
• Rodzinne występowanie czerniaka może być spowodowane mutacją w dwóch różnych genach: CDKN2A i CDK4.

Grupy docelowe testu genetycznego

• Osoby z co najmniej 3 krewnymi chorymi na czerniaka. 
• Osoby z 2 krewnymi 1. stopnia z czerniakiem (rodzeństwo, rodzice lub dzieci).
• Osoby z 2 krewnymi z czerniakiem, z których jeden chorował na przynajmniej 2 czerniaki.  
• Osoby, które mają bliskiego krewnego lub ewentualnie u tej samej osoby także występował zarówno rak trzustki, jak i czerniak.

Diagnostyka rozsianego procesu nowotworowego

• Prowadzona w ramach diagnostyki specjalistycznej.
• Indywidualna ocena na podstawie pierwotnych wyników, z jednej strony w celu umożliwienia wczesnej terapii ukierunkowanej w kontekście stadium, a z drugiej strony w celu uniknięcia nadrozpoznawalności i fałszywie dodatnich wyników u pacjentów z miejscowym procesem i niskim ryzykiem przerzutów.³
• Zalecane bezobjawowym pacjentom w stadium IB–IIB:
  • ultrasonografia węzłów chłonnych
  • marker nowotworowy S-100B.
• U pacjentów z potwierdzonymi przerzutami lokoregionalnymi lub ich podejrzeniem (stadium IC–III):
  • RM czaszki
  • obrazowanie całego ciała bez głowy (PET/TK, TK, RM)
  • ultrasonografia węzłów chłonnych
  • marker nowotworowy S-100B
  • dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
    • podwyższony poziom LDH i przerzuty trzewne wskazują na średnią długość życia wynoszącą zaledwie 4–6 miesięcy.²⁷

Diagnostyka histopatologiczna

• Badanie histologiczne jest ważne w kontekście planowania leczenia.
• Klasyfikacja TNM rozróżnia klasyfikację kliniczną (TNM) i patologiczną (pTNM).
• Podział klasyfikacji TNM:
  • T: guz (tumor)
  • N: przerzuty do węzłów chłonnych (node)
  • M: przerzuty narządowe (odległe) (metastases).
• Najważniejsze zmienne klasyfikacji pTNM:
  • głębokośc nacieku (wg skali Breslowa)
  • obecność owrzodzenia
  • liczba mitoz.
• Następujące parametry guza są rutynowo opisywane przez lekarza:
  • typ histologiczny, inwazyjny lub in situ, faza wzrostu
  • głębokośc nacieku (wg Breslowa), w dziesiątych częściach milimetra
  • głębokość nacieku (wg klasyfikacji Clarka 1–5)
  • owrzodzenia (potwierdzone/niepotwierdzone)
  • liczba mitoz (ilość mitoz/mm²)
  • inne czynniki (naciek naczyń, nerwów, naciek limfocytów, inne)
  • marginesy chirurgiczne
  • ewentualnie przerzuty w węzłach chłonnych.
• Patrz tabele Klasyfikacja TNM i Klasyfikacja stadiów czerniaka.

Leczenie

Cele leczenia

• Usunięcie czerniaka z zachowaniem marginesu chirurgicznego oraz ewentualnie leczenie uzupełniające.

Leczenie chirurgiczne

• Podstawową metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny.

Pierwotna resekcja/biopsja wycinająca

• Wszystkie zmiany barwnikowe usuwane ze wskazań medycznych (wykluczenie czerniaka), powinny być usunięte w całości z marginesem bocznym 1–3 mm niezmienionej chorobowo skóry.²¹
• Całą zmianę należy usunąć za pomocą nacięcia w kształcie osełki, 2–5 mm w głąb skóry właściwej i z warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej.
• Wycinek należy poddać badaniu histopatologicznemu.
• W przypadku potwierdzenia wstępnego rozpoznania czerniaka pacjenta należy poszerzyć marginesy wycięcia w zależności od głębokości nacieku.
• Przed wycięciem należy przeprowadzić badanie węzłów chłonnych, ponieważ zabieg chirurgiczny może powodować stan zapalny i powiększenie lokalnych węzłów chłonnych.

Poszerzenie marginesów

• Patrz tabela Czerniak, zalecane bezpieczne odległości w kontekście szerokiego wycięcia.
• Poszerzone cięcie powinno sięgać powięzi leżącej poniżej.
• Szerokość jest mierzona przed nacięciem (in vivo), a nie na utrwalonym wycinku.
• Większość ran można zamknąć klasycznym szwem, ale w zależności od lokalizacji i rozmiaru, w niektórych przypadkach może być niezbędny przeszczep skóry lub inna technika chirurgicznego zamknięcia rany.
• Szczególnej uwagi i wiedzy specjalistycznej wymagają przede wszystkim czerniaki twarzy, uszu, klatki piersiowej, palców dłoni lub palców/podeszew stóp.

Badanie wartowniczych węzłów chłonnych

• Wartowniczy węzeł chłonny jest pierwszym węzłem chłonnym, do którego spływa limfa z obszaru guza.
• Wyzwaniem jest zlokalizowanie wartowniczego węzła chłonnego.³
• Dane wynikające z badań retrospektywnych potwierdzają, że przerzuty w węźle wartowniczym wiążą się z gorszym rokowaniem.
• Wskazania do biopsji węzła wartowniczego zależą od parametrów guza pierwotnego i charakterystyki pacjenta.
• W celu określenia stadium, biopsja węzła chłonnego wartowniczego powinna być wykonana w momencie, gdy guz ma grubość przynajmniej 1,0 mm i gdy nie zostały potwierdzone przerzuty miejscowe lub odległe.
• Jeśli istnieją dodatkowe czynniki ryzyka przemawiające za dodatnim węzłem chłonnym wartowniczym, jego biopsję należy również wykonać w przypadku cieńszych guzów pierwotnych (0,75–1 mm). Do takich czynników należą owrzodzenia i/lub zwiększona częstość mitotyczna i/lub młodszy wiek pacjenta.

Wznowa miejscowa

• Chirurgiczna resekcja wznowy miejscowej jest zawsze leczeniem pierwszego wyboru.
• Złożone wznowy powinny zostać również ocenione w badaniach obrazowych.
• Wznowa miejscowa jest definiowana jako nawrót czerniaka w bliźnie pooperacyjnej lub pod nią.
• Przerzuty in transit to przerzuty w drogach limfatycznych między guzem pierwotnym a regionalnymi węzłami chłonnymi.
  • Pojedyncze przerzuty tego typu leczy się poprzez resekcję zajętej okolicy.

Przerzuty do węzłów chłonnych

• Przerzuty do węzłów chłonnych leczone są drogą limfadenektomii.
• Celem jest miejscowa cytoredukcja, a także zapobieganie przedostawaniu się tkanki nowotworowej przez skórę.
• Leczenie chirurgiczne przerzutów do węzłów chłonnych szyi lub miednicy powinno być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach.
• W przypadku limfadenektomii w okolicy pachwiny, proces gojenia jest często dłuższy.
  • Należy pamiętać o profilaktyce zakrzepicy i obrzęku limfatycznego.

Operacja czerniaka z przerzutami

• W leczeniu przerzutów czerniaka można podjąć próbę leczenia chirurgicznego, zwłaszcza u pacjentów z pojedynczym ogniskiem.
• Warunkiem wstępnym jest wcześniejsza dokładna diagnostyka obrazowa.
• Jeżeli nie istnieje możliwość usunięcia wszystkich ognisk, usunięcie pojedynczych przerzutów należy stosować jako terapię paliatywną.
• Leczenie chirurgiczne jest szczególnie ważne w przypadku ograniczonej liczby przerzutów, w przypadku pojedynczych przerzutów do płuc i mózgu oraz przerzutów do wątroby w określonym obszarze.
• Chirurgiczna resekcja pojedynczego przerzutu do mózgu z pooperacyjną radioterapią zapewnia lepszą kontrolę miejscową i dłuższe całkowite przeżycie w porównaniu z samą radioterapią lub obserwacją.²⁸
  • Skojarzenie terapii radiacyjnej i inhibitorów BRAF jest możliwe i powinno być wykonywane sekwencyjnie.
• Przerzuty do przewodu pokarmowego są zwykle zlokalizowane w obrębie jelita cienkiego i mogą powodować nietypowe objawy ze strony jamy brzusznej oraz niedokrwistość. Należy rozważyć ich usunięcie w przypadku zagrożenia niedrożnością jelita.

Radioterapia

Pierwotna radioterapia 

• Radioterapia nie jest częścią podstawowego leczenia czerniaka; wyjątkami od tej zasady są:
  • miejscowo zaawansowane czerniaki 
  • duże czerniaki lentiginalne na skórze twarzy
  • mały czerniak złośliwy oka.

Adjuwantowa radioterapia po limfadenektomii

• W celu zwiększenia skuteczności leczenia w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych, wskazana jest radioterapia loży pooperacyjnej w przypadku spełnienia co najmniej jednego z poniższych kryteriów:
  
  • 3 zajęte węzły chłonne
  • inwazja poza torebkę węzła chłonnego
  • przerzuty do węzłów chłonnych >3 cm
  • wznowa limfopochodna.
• Pozytywny wpływ pooperacyjnej, adjuwantowej radioterapii regionalnego obszaru drenażu limfatycznego na czas przeżycia nie został jeszcze udowodniony.

Paliatywna radioterapia  

• W celu poprawy jakości życia, redukcji bólu i poprawy miejscowej kontroli guza, przerzuty w skórze, tkance podskórnej lub węzłach chłonnych, które są nieoperacyjne ze względu na ich liczbę, rozmiar lub lokalizację, mogą być poddane radioterapii na etapie odległych przerzutów.
• Pacjenci z przerzutami do kości powinni otrzymać radioterapię, aby poprawić kontrolę objawów klinicznych i zapobiec miejscowym powikłaniom.
• U pacjentów z ostrymi objawami spowodowanymi uciskiem zewnątrzoponowym w obszarze rdzenia kręgowego, radioterapia może być stosowana do kontroli objawów.
• Paliatywna radioterapia całego mózgu powinna być oferowana w przypadku mnogich objawowych przerzutów do mózgu, gdy spodziewany czas przeżycia jest dłuższy niż 3 miesiące.
• W przypadku ograniczonych przerzutów do mózgu, należy rozważyć zabieg chirurgiczny lub jednorazową radioterapię stereotaktyczną. Poprawiają one miejscową kontrolę guza i mogą wydłużyć czas przeżycia u pacjentów z pojedynczymi przerzutami.
• Radioterapia stereotaktyczna może być również wskazana w przypadku przerzutów w ograniczonych obszarach w innych narządach, takich jak płuca, wątroba, śledziona i nadnercza, a w niektórych przypadkach przerzutów w kręgosłupie.

Leczenie farmakologiczne

Terapia adjuwantowa

• Wskazania:
  • w terapii adjuwantowej istotnym punktem końcowym dla oceny korzyści jest przeżycie całkowite
  • pacjenci z wysokim ryzykiem przerzutów mogą być poddani obserwacji tylko wtedy, gdy wcześniej omówiono opcje terapii adjuwantowej
  • wskazania według stadiów zaawansowania guza wg AJCC 2009:
    • IIA – guz pierwotny 1,01–2,0 mm z owrzodzeniem lub 2,01–4,0 mm, bez owrzodzenia; N0, M0
    • IIB – guz pierwotny 2,01–4,0 mm z owrzodzeniem lub >4,0 mm, bez owrzodzenia; N0, M0
    • IIC – >4,0 mm z owrzodzeniem; N0, M0
    • IIIA – mikroskopijne przerzuty do węzłów chłonnych; M0
    • IIIC – guz pierwotny z owrzodzeniem, makroskopowymi przerzutami do węzłów chłonnych lub zbitymi węzłami chłonnymi lub zmianami satelitarnymi i/lub przerzutami przejściowymi z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych; M0.
• Ipilimumab:
  • pacjentom z guzami w stadium IIIA–C wg AJCC 2009 można zaoferować adjuwantową terapię ipilimumabem; w tym przypadku przy podejmowaniu decyzji o terapii należy uwzględnić poważne działania niepożądane.
• Interferon:
  • pacjentom ze stopniem zaawansowania guza IIB/C i IIIA–C wg AJCC 2009 należy zaoferować adjuwantową terapię interferonem
  • pacjentom z guzami w stadium IIA wg AJCC 2009 można zaoferować adjuwantową terapię interferonem w niskich dawkach
  • pegylowany interferon wydłuża przeżycie wolne od nawrotu choroby w porównaniu z nieleczonymi pacjentami z grupy kontrolnej w stadium III, ale nie wydłuża przeżycia całkowitego.
• Uzupełnienia poszczególnych substancji czynnych i schematów leczenia:
  • interferon-alfa-2a i -2b:
    
    • niskie korzyści i wysokie ryzyko poważnych działań niepożądanych
  • skojarzenie inhibitorów BRAF + MEK
    
    • dowody na korzyści ze stosowania dabrafenibu + trametynibu w stadium III choroby i z mutacją BRAF V600: zmniejszenie częstości nawrotów i prawdopodobnie także śmiertelności
  • inhibitor PD-1:
    • zmniejszenie częstości nawrotów niezależnie od statusu mutacji wykazane dla pembrolizumabu w stadium III i dla niwolumabu w stadiach III i IV
    • wyższość niwolumabu nad ipilimumabem
    • jak dotąd nie zostały przedstawione wiarygodne dane dotyczące śmiertelności (stan na lipiec 2020 r.).

Stopień zaawansowania przerzutów, przedłużanie życia i leczenie paliatywne nieresekcyjnych przerzutów

• W przypadku mutacji BRAF V600 należy zastosować terapię inhibitorem BRAF w skojarzeniu z inhibitorem MEK lub terapię inhibitorem punktu kontrolnego (PD-1 w monoterapii lub terapię skojarzoną PD-1 + przeciwciało CTLA-4).
  
  • Obecnie nie ma danych na temat najlepszej terapii sekwencyjnej inhibitorami BRAF/MEK i inhibitorami punktów kontrolnych.
  • Dane dotyczące jakości życia zostały opublikowane na podstawie badań rejestracyjnych III fazy inhibitora BRAF (wemurafenib/dabrafenib) w monoterapii oraz badań inhibitorów BRAF/MEK (dabrafenib + trametynib, wemurafenib + kobimetynib) w skojarzeniu. Wykazały one poprawę jakości życia w przypadku terapii skojarzonych w porównaniu z monoterapią inhibitorami BRAF.
  • W porównaniu z terapią cytotoksyczną, przeciwciała PD-1 początkowo wykazują porównywalną jakość życia, która następnie w przebiegu terapii zaczyna odróżniać się na korzyść pacjentów leczonych przeciwciałami PD-1.
• Należy rozważyć immunoterapię inhibitorami punktów kontrolnych. Przeciwciała PD-1 lub ich skojarzenie z ipilimumabem dają lepsze wyniki niż ipilimumab w monoterapii pod względem przeżycia wolnego od progresji. Ponadto, przeciwciała PD-1 w monoterapii są lepsze od ipilimumabu pod względem całkowitego przeżycia.
• W przypadku mutacji c-KIT wrażliwej na inhibitor c-KIT, inhibitor kinazy c-KIT jest opcją terapii celowanej po nieskutecznej immunoterapii inhibitorami punktów kontrolnych.
• Jeśli nie można zastosować lepszych schematów leczenia (inhibitory BRAF/MEK lub przeciwciała PD-1), można zaproponować monochemioterapię dakarbazyną lub polichemioterapię (Ib/C).
  • W przypadku polichemioterapii można oczekiwać wyższych wskaźników odpowiedzi niż w przypadku monochemioterapii.
  • Jednak mediana całkowitego przeżycia nie wydłuża się.

Monitorowanie działań niepożądanych

• Zarówno terapia celowana inhibitorami BRAF/MEK, jak i inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych, może wpływać na inne narządy, powodując reakcje niepożądane. Interdyscyplinarną współpracę w zakresie leczenia należy podjąć szczególnie w przypadku rzadkich, poważnych działań niepożądanych.
• W przypadku ciężkiego autoimmunologicznego zapalenia jelita grubego wywołanego przez blokery immunologicznych punktów kontrolnych, należy zastosować leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami i, w razie potrzeby, innymi lekami immunosupresyjnymi, jednocześnie przerywając terapię onkologiczną.
• W przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony wątroby w trakcie terapii celowanej, należy wstrzymać podawanie środków terapeutycznych do czasu zmniejszenia toksyczności do stopnia 1 według CTCAE.
• W przypadku terapii inhibitorami punktów kontrolnych wywołanej autoimmunologicznym zapaleniem wątroby o wyższym stopniu nasilenia (stopień 2–4 wg CTCAE), należy również rozpocząć leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami i, w razie potrzeby, innymi lekami immunosupresyjnymi.
• W przypadku zapalenia płuc, w zależności od nasilenia, należy zastosować leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami i, w razie potrzeby,  innymi lekami immunosupresyjnymi, jednocześnie przerywając terapię onkologiczną.
• W zależności od nasilenia, w przypadku endokrynopatii należy zastosować suplementację hormonów. Można dodatkowo prowadzić leczenie objawowe lub immunosupresyjne ze wstrzymaniem (do stopnia 1 wg CTCAE) lub przerwaniem terapii onkologicznej.
• Leczenie skórnych działań niepożądanych powinno być związane z objawami.
• W przypadku wystąpienia objawów okulistycznych, należy przerwać daną terapię, skonsultować się z okulistą i wspólnie ustalić dalsze postępowanie terapeutyczne.
• W przypadku wystąpienia klinicznie istotnych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego pod wpływem terapii celowanej, leczenie należy wstrzymać lub przerwać. W przypadku autoimmunologicznych działań niepożądanych wywołanych przez blokery immunologicznych punktów kontrolnych, oprócz leczenia ukierunkowanego na objawy, należy zastosować leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami oraz przerwać immunoterapię.
• Uzupełnienia poszczególnych substancji czynnych i schematów leczenia:
  • inhibitor PD-1
    • dowody na wydłużenie przeżycia dzięki niwolumabowi i pembrolizumabowi, zwłaszcza jako terapia pierwszego rzutu
  • inhibitory CTLA-4
    • Ipilimumab wydaje się charakteryzować mniejszą skutecznością i tolerancją niż inhibitory PD-1
  • leczenie skojarzone
    • w przypadku braku ekspresji PD-L1, połączenie niwolumabu z ipilimumabem może być skuteczniejsze niż sam niwolumab, ale jest również częściej związane z poważnymi działaniami niepożądanymi
    • dłuższy czas przeżycia w przypadku skojarzenia inhibitora BRAF i MEK w porównaniu z samym inhibitorem BRAF
  • ograniczenie
    • pacjenci z czerniakiem z przerzutami do mózgu lub w złym ogólnym stanie fizycznym, nie mają dostatecznej reprezentacji w odpowiednich badaniach nad immunoterapiami i innymi terapiami ukierunkowanymi molekularnie.

Leczenie wspomagające i opieka paliatywna

• Leczenie łagodzące objawy, np.:
  
  • ból
  • dysfunkcje seksualne
  • zmęczenie
  • utrata masy ciała
  • nudności i wymioty
  • zaparcia
  • suchość w ustach
  • trudności w oddychaniu.
• Przywrócenie witalności fizycznej i psychicznej, np. leczenie:
  • złośliwej niedrożności przewodu pokarmowego
  • niedożywienia i odwodnienia
  • lęku
  • depresji
  • majaczenia.
• Ewentualnie przywrócenie zdolności do uczestnictwa w życiu społecznym.
• O ile osoba chora jest jeszcze czynna zawodowo: utrzymanie lub przywrócenie zdolności do pracy (rehabilitacja).
• Nawet w chorobie nieuleczalnej należy zalecać rehabilitację ukierunkowaną na objawy.
• Leczenie u kresu życia.

Zapobieganie

Badania przesiewowe

• Nie udowodniono korzyści z powszechnych badań przesiewowych w kierunku czerniaka.²⁹ Nawet w Australii, gdzie zapadalność na czerniaka jest bardzo wysoka, nie wprowadzono powszechnych badań przesiewowych.
• Pacjenci ze średnimi i dużymi wrodzonymi znamionami melanocytowymi (>20 cm) są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka i powinni być regularnie badani.
• Pacjenci ze znamionami dysplastycznymi i wywiadem rodzinnym występowania czerniaka u bliskich krewnych powinni zostać skierowani do gabinetu dermatologicznego w celu regularnego badania dermatoskopowego.
• Pacjentom z wywiadem rodzinnym obciążonym czerniakiem, należy zaoferować poradnictwo genetyczne w celu przeprowadzenia oceny genetycznej i ewentualnie badań genetycznych (patrz sekcja Badania genetyczne).
• Pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na czerniaka z wykryciem mutacji genetycznych lub bez ich wykrycia, należy skierować do poradni dermatologicznej w celu regularnych kontroli dermatoskopowych. Celem jest wczesne rozpoznanie i leczenie czerniaka, ponieważ uważa się, że poprawia to rokowanie.
• W przypadku pacjentów z grup wysokiego ryzyka, do oceny rozwoju znamion mogą być przydatne wideodermatoskopia i total body photography, umożliwiające wykrycie czerniaka we wcześniejszym stadium.

Wczesne rozpoznanie

• Wczesne rozpoznanie jest najważniejszym czynnikiem powodzenia leczenia.³
• Należy zachęcać wszystkie osoby do zwrócenia się o pomoc medyczną, jeśli zauważą brązową (czarną) zmianę na skórze, która się zmienia lub różni od pozostałych, aby można ją było ocenić dermatoskopowo i w razie potrzeby usunąć.
• Duża liczba znamion:
  • łączna liczba ponad 100 znamion na całej skórze znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na czerniaka¹⁰
  • jedno z badań wykazało, że więcej niż 11 znamion na jednym ramieniu lub więcej niż 100 znamion na całym ciele, oznacza ponad 10-krotnie wyższe ryzyko; uważa się, że może to służyć jako prostsze wstępne badanie przesiewowe.¹⁰
• Profilaktyczne usuwanie znamion:
  • w przypadku podejrzenia czerniaka zmiana barwnikowa powinna być usunięta
  • usunięcie wszystkich znamion u pacjentów wysokiego ryzyka nie zmniejsza potrzeby monitorowania, ponieważ większość czerniaków rozwija się na skórze niezmienionej.
• Wrodzone znamiona melanocytarne:
  • wrodzone średnie i duże znamiona melanocytarne (>20 cm) powinny być regularnie kontrolowane przez dermatologa przez okres całego życia
  • z podejrzanych obszarów znamienia należy pobrać biopsję.

Fotoprotekcja – korzystanie z solarium

• W świetle znanych uszkodzeń skóry powodowanych przez promienie UV i udokumentowanego zwiększonego ryzyka czerniaka u użytkowników solarium, odradza się korzystanie z tego typu opalania.
• Osoby poniżej 18. roku życia nie powinny w żadnym wypadku korzystać z solarium.
• Wyjątkowo niewskazane jest korzystanie z solarium przez pacjentów, których skóra nie brązowieje podczas opalania, z wywiadem oparzeń słonecznych, z dużą ilością piegów, rudymi włosami, dużą liczbą znamion lub dużymi znamionami, a także z wywiadem rodzinnym obciążonym czerniakiem.

Fotoprotekcja – ekspozycja na światło słoneczne

• Zaleca się unikanie ekspozycji na słońce, gdy natężenie promieniowania jest najsilniejsze około południa oraz unikanie krótkich, intensywnych ekspozycji, w ramach których istnieje ryzyko oparzeń słonecznych.
• Zaleca się stosowanie filtrów przeciwsłonecznych, o współczynniku ochrony (SPF) wynoszącym co najmniej 15, w celu zmniejszenia ryzyka oparzeń słonecznych i ograniczenia szkodliwego wpływu promieniowania ultrafioletowego na skórę.
• Zalecenie to ma zastosowanie, gdy inne fizyczne postępowanie nie zapewni odpowiedniej ochrony.
• Przed oparzeniami słonecznymi należy szczególnie chronić dzieci.^30-31
• Ochronną, naturalną pigmentację powinno się osiągać stopniowo, nie dopuszczając do poparzeń słonecznych.
  • Intensywna ekspozycja na słońce na wcześniej słabo opalonej skórze, na przykład wczesnym latem, najbardziej zwiększa ryzyko czerniaka.
• Filtry przeciwsłoneczne prawdopodobnie chronią przed szkodliwym działaniem promieniowania słonecznego i prawdopodobnie zapobiegają rozwojowi czerniaka. Dowody naukowe są jednak niewystarczające.
• Należy stosować produkty chroniące zarówno przed promieniowaniem UVA, jak i UVB (patrz również informacje dla pacjentów w sekcji Słońce i filtry przeciwsłoneczne).³²
• Nawet w przypadku stosowania fotoprotekcji filtrami przeciwsłonecznymi, należy unikać bezpośredniej ekspozycji na słońce.
• Korzystanie z solarium nie jest zalecane u osób poniżej 18. roku życia oraz u wszystkich osób niezależnie od wieku, u których występuje zwiększone ryzyko zachorowania na czerniaka.
• Organy ds. zdrowia w Stanach Zjednoczonych zalecają poradnictwo dla jasnoskórych nastolatków i dorosłych w wieku od 10 do 24 lat w zakresie promieniowania ultrafioletowego w celu zapobiegania nowotworom skóry.³³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Obecnie więcej pacjentów z czerniakiem udaje się wyleczyć, a więcej czerniaków jest wykrywanych we wczesnym stadium, niż miało to miejsce w przeszłości.
• Średnia szybkość nacieku w przypadku czerniaka szerzącego się powierzchownie wynosi około 0,12 mm na miesiąc, a czerniaka guzkowego 0,5 mm na miesiąc.³⁴

Przewidywania

• Nowa zmiana melanocytarna u osób w wieku powyżej 40 lat powinna budzić podejrzenie czerniaka.
• Większość czerniaków rozwija się na skórze niezmienionej.

Przerzuty

• Umiejscowienie:
  • u około 50% pacjentów, u których występują przerzuty odległe, najpierw występują przerzuty do skóry i tkanki podskórnej i/lub przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych
  • u około 30% pacjentów dochodzi do przerzutów do płuca
  • u pozostałych 20% chorych przerzuty pojawiają się w wątrobie, OUN lub kościach.
• W wielu przypadkach przerzuty odległe występują w kilku narządach jednocześnie.
• Jeśli przerzuty zostaną całkowicie usunięte, rokowanie może poprawić się o prawie 40%; zastosowanie ma tutaj następujący rozkład:
  • o 5–41% w przypadku przerzutów do skóry i tkanek miękkich
  • o około 20% przy przerzutach do płuca
  • o 28–41% w przypadku przerzutów do przewodu pokarmowego
  • o 20–29% przy przerzutach do wątroby
  • najlepszych wyników można oczekiwać u osób z chorobą oligometastatyczną, u których tempo wzrostu jest niskie.

Rokowanie

• Wczesne rozpoznanie i leczenie mają kluczowe znaczenie dla rokowania.³
• Czerniaki bez przerzutów do węzłów chłonnych i narządów mogą być z powodzeniem leczone chirurgiczne.
• Około 45% pacjentów umiera z powodu tej choroby.
• Elektywna limfadenektomia w przypadku czerniaka kończyn nie poprawia przeżywalności³⁵, ale zwiększa ryzyko powikłań w postaci obrzęku limfatycznego.
• Wznowa po pierwotnym czerniaku.
  • Jedno z badań wykazało, że 5-letnie skumulowane ryzyko wznowy wynosi 11,4%. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego ryzyko wynosiło 19,1%.³⁶

Ocena rokowania

• Rokowanie obejmuje przede wszystkim następujące czynniki³:
  • głębokość nacieku zmiany pierwotnej
  • przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.
• Dodatkowymi czynnikami prognostycznymi są:
  • owrzodzenie³⁷
  • indeks mitotyczny
  • płeć, wiek i lokalizacja guza.
• Węzły chłonne:
  • rokowanie pogarsza się wraz z liczbą zajętych węzłów chłonnych
  • wskaźnik 10-letniego przeżycia w przypadku 1 przerzutu wynosi około 50%; w przypadku 2–3 przerzutów wynosi on około 30%
  • rokowanie znacznie pogarsza się wraz ze wzrostem pozawęzłowym
  • jeśli regionalne węzły chłonne są zajęte makroskopowo, 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 20–50%.
• Płeć:
  • rokowanie jest lepsze u paacjentów płci żeńskiej.
• Lokalizacja:
  • rokowanie jest najlepsze w przypadku lokalizacji na twarzy, szyi i kończynach, a najgorsze w przypadku lokalizacji na stopie, dłoni i pod paznokciem.

Przeżywalność i śmiertelność

• Dane międzynarodowe:
  • według jednego z badań, wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi ponad 95%, jeśli grubość guza jest mniejsza niż 0,8 mm; jeśli grubość guza jest mniejsza niż 1,5 mm, wskaźnik ten wynosi ponad 90%³⁸
    • grubość guza według Breslowa: jest mierzona jako odległość między warstwą ziarnistą naskórka a najgłębiej położoną komórką czerniaka
  • podczas gdy w latach 60. ubiegłego wieku umierało około 60% pacjentów, według raportów międzynarodowych liczba ta spadła do 11%.³⁹
• Mediana przeżycia dla wszystkich pacjentów z odległymi przerzutami czerniaka wynosi 6–9 miesięcy.

Dalsze postępowanie

• Czas pomiędzy kontrolami lekarskimi zależy od stadium guza i jest ustalany oraz przeprowadzany interdyscyplinarnie – onkologicznie, dermatologicznie, radiologicznie.

Korzyści z badania kontrolnego 

• Rozpoznanie wznów miejscowych i regionalnych, o ile są one nadal operacyjne.
• Rozpoznanie nowych czerniaków (2–8%).
• Informacje na temat regularnego samobadania i zasad fotoprotekcji.
• Dzięki badaniom kontrolnym wykrywa się około 50% więcej wznów niż w przypadku braku obserwacji.
• Wsparcie psychospołeczne dla pacjentów.

Co jest przedmiotem badania kontrolnego?

• Co rok: Wywiad lekarski: utrata masy ciała, ból, inne nowe objawy, w szczególności niepokojące obszary skóry.⁴⁰
• Badanie przedmiotowe: obserwacja i badanie palpacyjne blizn pooperacyjnych, badanie palpacyjne wszystkich węzłów chłonnych, obserwacja powierzchni skóry.
• Co rok: Badanie dermatoskopowe całej skóry⁴⁰
  • u pacjentów z zespołem zmian atypowych lub dużą liczbą znamion: co 3-6 miesięcy
• Badania dodatkowe w zależności od stadium zaawansowania:
  • badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i, w razie potrzeby, węzłów chłonnych
  • TK jamy brzusznej i płuc
  • oznaczanie markera nowotworowego S-100B.
• W kontekście tych badań należy jednak ocenić korzyści, jakie może odnieść pacjent po wykryciu rozprzestrzenienia się choroby.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Samobadanie blizny i regionalnych węzłów chłonnych.⁴⁰
•  Rehabilitacja:
  • w celu profilaktyki i leczenia obrzęków limfatycznych u pacjentów po limfadenektomii
  • mobilizacja blizny pooperacyjnej
  • usprawnianie po zabiegach okaleczających, np. amputacji palca.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Czerniak
• Znamiona skórne
• Cytostatyki (chemioterapia przeciwnowotworowa)
• Przygotowanie do radioterapii
• Ból i terapia bólu
• Słońce i filtry przeciwsłoneczne
• Jedzenie przy utracie apetytu

Leczenie łagodzące przy zaawansowanym nowotworze złośliwym

• Opieka paliatywna
• Leczenie lęku
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Suchość błony śluzowej jamy ustnej
• Trudności z oddychaniem
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej
• Depresja
• Majaczenie

Ilustracje

Kryteria ABCDE i kryterium „brzydkiego kaczątka” są pomocne w rozpoznaniu czerniaka

Najczęstszy podtyp histopatologiczny czerniaka szerzącego się powierzchownie: lekko uniesiony, nieregularnie odgraniczony i wielobarwny guz skóry

Inwazyjny czerniak lentiginalny stanowi 5% wszystkich czerniaków; rozwija się głównie na mocno uszkodzonej przez słońce skórze, szczególnie u starszych pacjentów; zwykle zlokalizowane są na twarzy lub szyi

Wariant guzkowy stanowi 10–15% wszystkich czerniaków; może rozwinąć się we wcześniej istniejącym znamieniu, ale częściej rozwija się na skórze niezmienionej; zazwyczaj są to niebiesko-czarne guzki, ewentualnie z czerwonymi lub niebiesko-białymi fragmentami

Czerniak tęczówki

Czerniak in situ

Czerniaki odsiebnych części kończyn występują na dłoniach, podeszwach stóp, pod paznokciami

Przerzutowy czerniak do skóry

Obraz dermatoskopowy (A) oraz obraz makroskopowy (B); należy zwrócić szczególną uwagę na różne kolory, hiperpigmentowane plamy, atypowe czarne kropki, niebiesko-biały welon