Content

Informacje ogólne

Definicja

• Otyłość to przewlekła choroba spowodowana nadmiernym lub nieprawidłowym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w organizmie, które prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia (WHO)¹. 
• Otyłość definiuje się także jako (wg EASO - European Association for the Study of Obesity)²:
  • BMI (Body Mass Index - wskaźnik masy ciała) ≥30 kg/m2 lub
  • BMI ≥25 kg/m2 i stosunek obwodu talii do wzrostu (WHtR - weist to height ratio) ≥0,5 oraz występujące jednocześnie medyczne, funkcjonalne lub psychologiczne zaburzenia lub powikłania.
• Wg definicji LDEC (Lancet Diabetes and Endocrinology Commission) otyłość można podzielić na: 
  • Otyłość przedkliniczna
    • Stan nadmiaru tkanki tłuszczowej, z zachowaną funkcją innych tkanek i narządów oraz zróżnicowanym, ale ogólnie zwiększonym ryzykiem rozwoju otyłości klinicznej i kilku inych chorób niezakaźnych (np. cukrzycy t.2, choroby układu krążenia, niektórych rodzajów nowotworów i zaburzeń psychicznych).1,3
  • Otyłość kliniczna
    • Połączenie stanu nadmiaru tkanki tłuszczowej z określonymi objawami przedmiotowymi utrzymującej się dysfunkcji narządó i/lub zmniejszonej zdolności do wykonywania codziennych czynności.1,3
• Ze względu na jasno sprecyzowane powikłania, jakie należy brać pod uwagę w diagnozowaniu otyłości klinicznej oraz postępowanie z chorym, w praktyce klinicznej należy stosować definicję LDEC.¹
• Nadwaga to stan poprzedzający otyłość, w którym stwierdza się nadmiar tkanki tłuszczowej, ale nie są jeszcze spełnione kryteria rozpoznania otyłości.4

Klasyfikacja masy ciała i otyłości

BMI

• BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m)²
• BMI jako jedyny parametr oceny stanu odżywienia powinien być używany tylko w badaniach epidemiologicznych (patrz niżej).¹ 
  • BMI <18 kg/m²: niedowaga.
  • BMI 18–24,9 kg/m²: waga prawidłowa.
  • BMI 25–29,9 kg/m²: nadwaga.
  • BMI 30–34,9 kg/m²: otyłość pierwszego stopnia.
  • BMI >35–39,9 kg/m²: otyłość drugiego stopnia.
  • BMI ≥40 kg/m²: otyłość trzeciego stopnia (otyłość olbrzymia).
• Wady wskaźnika BMI
  • Podwyższone wartości BMI mogą być również spowodowane dużą masą mięśniową.
  • Zmniejszenie wzrostu związane z wiekiem, przy stałej masie ciała, może prowadzić do przeszacowania procentowej zawartości tłuszczu w organizmie.
  • Wzrost masy tłuszczowej przy jednoczesnym spadku masy mięśniowej może prowadzić do niedoszacowania procentowej zawartości tłuszczu w organizmie.
  • Ogólnie nie jest to szczególnie dobry parametr prognostyczny.⁵
• W przypadku dzieci stosuje się centylowe siatki BMI zależne od wieku i płci.
  • Patrz też artykuł Nadwaga u dzieci i młodzieży.

Obwód talii

• Prostym sposobem oceny tłuszczu trzewnego jest pomiar obwodu talii (koreluje silniej niż BMI z ryzykiem sercowo–naczyniowym).
• Przy ocenie ryzyka sercowo–naczyniowego obowiązują następujące wartości graniczne:
  • podwyższone: kobiety ≥80 cm, mężczyźni ≥94 cm.
  • znacznie podwyższone: kobiety ≥88 cm, mężczyźni ≥102 cm.
• W podstawowej opiece zdrowotnej pomiar obwodu talii jest przydatny, ale wartości progowe są mniej pomocne niż indywidualna ocena pacjenta:
  • indywidualne czynniki ryzyka
  • choroby współistniejące
  • kształt ciała z uwzględnieniem masy ciała.
• Zobacz także sekcję Diagnostyka.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości w Polsce:⁶
  • nadwaga (BMI ≥25 kg/m²): 59% osób dorosłych
  • otyłość (BMI ≥30 kg/m²): 21% osób dorosłych
  • wzrost rozpowszechnienia w ciągu ostatniej dekady.
• Płeć
  • W Europie około 45% kobiet i 60% mężczyzn ma nadwagę, a otyłość rozkłada się równo pomiędzy płciami.
• Wiek
  • Wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.
• Czynniki społeczne
  • Otyłość występuje częściej u osób z niskim wykształceniem w porównaniu do osób z wyższym wykształceniem.

Znaczenie dla lekarzy rodzinnych

• Wzrost liczby sesji doradczych dotyczących nadwagi/otyłości, także ze względu na doświadczaną stygmatyzację/dyskryminację oraz aktualne przyjęte kanony urody.
• Główną rolę w diagnostyce i leczeniu osób otyłych odgrywają lekarze rodzinni.
• Pacjenci postrzegają lekarzy rodzinnych jako partnerów do rozmowy w kwestiach profilaktyki i leczenia oraz jako osoby, które najlepiej potrafią zrozumieć ich konkretną sytuację.
• Na postępowanie z otyłymi pacjentami wpływa również postawa i samoocena własnych kompetencji lekarzy (zróżnicowane wzorce postaw: lekarze kierujący się „prewencją” oferują poradnictwo żywieniowe i działania w zakresie wczesnego wykrywania; „lekarze–trenerzy” skupiają się na treningu fizycznym i motywacji, lekarze „społeczni” oferują wsparcie psychospołeczne, „sfrustrowani” lekarze mają niską motywację terapeutyczną z powodu wieloletnich niepowodzeń w leczeniu osób z otyłością).

Choroba czy czynnik ryzyka?

Choroba

• Kwestia, czy otyłość sama w sobie jest chorobą, jest od dłuższego czasu przedmiotem intensywnej dyskusji. Oprócz aspektów medycznych brane są pod uwagę także aspekty psychologiczne, społeczno–etyczne, prawne i ekonomiczne.
• WHO i wiele wytycznych klasyfikuje otyłość jako chorobę przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania.
• Nie każda otyłość powinna być klasyfikowana jako choroba, lecz należy ją oceniać w odniesieniu do wieku, chorób towarzyszących i innych czynników.

Czynniki ryzyka

Zachorowalność 

• Otyłość jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka wielu chorób.
• Zależności patofizjologiczne są tylko częściowo poznane, a związek z chorobami jest mniej lub bardziej udowodniony.
• Znane choroby współistniejące to:
  • choroby sercowo–naczyniowe:
    • nadciśnienie tętnicze
    • choroba niedokrwienna serca
    • niewydolność serca
    • udar mózgu
    • zakrzepica żył głębokich
    • zatorowość płucna
  • choroby płuc i układu oddechowego:
    • zespół bezdechu sennego
    • zespół hipowentylacji
    • obturacyjne choroby płuc
  • choroby przewodu pokarmowego:
    • kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego
    • stłuszczenie wątroby
    • choroba refluksowa
  • zaburzenia hormonalne:
    • kobiety: hiperandrogenizm, zespół wielotorbielowatych jajników (PCOS)
    • mężczyźni: bezpłodność, obniżony poziom testosteronu
  • powikłania w ciąży i po porodzie:
    • poronienie i poród przedwczesny, śmiertelność okołoporodowa
    • cięcie cesarskie
  • zmiany zwyrodnieniowe układu mięśniowo–szkieletowego:
    • zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
    • zwyrodnienie stawów biodrowych i kolanowych
  • choroby reumatyczne:
    • reumatoidalne zapalenie stawów
    • łuszczycowe zapalenie stawów
  • nowotwory:
    • rak przełyku
    • rak jelita grubego
    • rak nerki
    • rak trzustki
    • rak pęcherzyka żółciowego
    • rak sutka
    • rak endometrium (trzonu macicy)
  • zaburzenia psychiczne:
    • depresja
    • zaburzenia lękowe
  • cukrzyca
  • dyslipidemia
  • hiperurykemia/ dna moczanowa
  • stygmatyzacja psychospołeczna
  • otępienie
  • zwiększone ryzyko powikłań przy zabiegach chirurgicznych i znieczuleniu.

Śmiertelność

• Mniej wyraźna korelacja z otyłością.⁵
• Krzywa zależności między masą ciała a śmiertelnością przyjmuje kształt litery J, przy czym najmniejsza śmiertelność występuje przy BMI wynoszącym 22–25. 
• Niektóre badania wykazują związek między rosnącą otyłością a śmiertelnością, ale związek ten wydaje się maleć z wiekiem.⁵
• Należy uwzględnić tak zwany „paradoks otyłości”: starsi pacjenci kardiologiczni z otyłością wydają się mieć lepsze rokowanie.⁷
• W innych badaniach „paradoks otyłości” nie został potwierdzony i wynika prawdopodobnie z nieuwzględnienia zmiennych, jak również z błędu statystycznego.

Etiologia i patogeneza

• Otyłość rozwija się jako konsekwencja długotrwałego dodatniego bilansu energetycznego, przy czym można założyć wieloczynnikową genezę^8-9:
  • zwiększona kaloryczność żywności przetworzonej
  • nawyki żywieniowe (np. jedzenie typu fast–food, duże porcje)
  • brak aktywności fizycznej
  • czynniki genetyczne (współdziałające z czynnikami środowiskowymi)
  • czynniki psychologiczne (w tym zaburzenia odżywiania)
  • czynniki społeczno–ekonomiczne (wychowanie, wykształcenie)
  • leki (patrz tabela Otyłość - leki)
  • środowisko pracy (stres, brak regularności spożywanych posiłków, praca zmianowa)¹
  • czynniki hormonalne (zespół Cushinga, niedoczynnośc tarczycy, uszkodzenie podwzgórza)¹
• Przy wzroście otyłości wzrasta również dysfunkcja tkanki tłuszczowej; w rozwoju chorób towarzyszących związanych z otyłością bierze udział w szczególności biała tkanka tłuszczowa.
  • Rozwój stanów zapalnych.
  • Indukcja insulinooporności.
  • Wydzielanie aterogennych adipocytokin.

ICD–10

• E65 Otyłość miejscowa.
• E66 Otyłość.
  • E66.0 Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii.
  • E66.1 Otyłość polekowa.
  • E66.2 Ciężka otyłość z hipowentylacją pęcherzykową.
  • E66.8 Inne postacie otyłości.
  • E66.9 Otyłość, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• BMI jako jedyny parametr oceny stanu odżywienia powinien być używany tylko w badaniach epidemiologicznych.¹ 
• Oprócz BMI w diagnostyce powinno się wykorzystywać jeden z poniższych sposobów oceny nadmiaru tkanki tłuszczowej trzewnej¹:
  • pomiar obwodu talii
    • u kobiet ≥88 cm
    • u mężczyzn ≥102 cm
  • stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR - waist to hip ratio)
    • u kobiet >0,85
    • u mężczyzn >0,90
  • stosunek obwodu talii do wzrostu (WHtR - waist to height ratio)
    • u obu płci >0,5
• U pacjentów z BMI ≥30, wystarczy, że co najmniej jeden w powyższych wskaźników jest nieprawidłowy.1
• U pacjentów z BMI <30, jeśli jeden z powyższych wskaźników jest nieprawidłowy, zaleca się wyliczenie drugiego.¹
  • U wszystkich pacjentów z BMI ≥25 i stwierdzonym nadmiarem tkanki tłuszczowej trzewnej należy podjąć diagnostykę w kierunku obecności objawów podmiotowych i przedmiotowych dysfunkcji narządów.

Diagnostyka różnicowa

• Niedoczynność tarczycy.
• Zespół Cushinga.
• Rzadkie zespoły, np. zespół Pradera–Williego.

Wywiad

• Masa ciała:
  • początek nadwagi
  • przebieg rozwoju
  • próby utraty masy ciała (odchudzania).
• Skutki: 
  • ogólna wydolność
  • stres psychologiczny
  • skutki społeczne
  • skutki zawodowe.
• Przyczyny otyłości:
  • predyspozycje rodzinne, przyczyny genetyczne
  • styl życia (np. brak ruchu, nieprawidłowe odżywianie, nawyki żywieniowe)
  • stała dostępność żywności
  • niedobory snu
  • stres
  • zaburzenia depresyjne
  • niski status społeczny
  • zaburzenia odżywiania (np. zespół kompulsywnego jedzenia – binge–eating disorder, zespół nałogowego jedzenia, zespół jedzenia nocnego – night–eating disorder, „zajadanie” stresu) 
  • zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga)¹
  • leki (np. przeciwdepresyjne, neuroleptyki, glikokortykosteroidy)
  • inne przyczyny (np. unieruchomienie, ciąża, zaprzestanie palenia papierosów).
• Choroby towarzyszące:
  • czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego
    • cukrzyca
    • nadciśnienie tętnicze
    • hiperlipidemia
    • nikotynizm
  • zespół bezdechu sennego, choroby płuc
  • choroby zwyrodnieniowe układu mięśniowo-szkieletowego
  • choroby reumatologiczne
  • choroby przewodu pokarmowego
  • zaburzenia psychiczne
  • powikłania podczas ciąży/po porodzie.

Badanie fizykalne

• Pomiar wzrostu i masy ciała w celu ustalenia BMI.
• Pomiar obwodu talii
  • Pomiar obwodu talii w podstawowej opiece zdrowotnej jest zalecany i przeprowadza się go szczególnie po uwzględnieniu indywidualnej sytuacji.
• Stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR - waist to hip ratio).
• Stosunek obwodu talii do wzrostu (WHtR - waist to height ratio).
• Pomiar ciśnienia tętniczego (patrz też artykuł Pomiar ciśnienia tętniczego).
• Pomiar tętna.
• Osłuchanie serca (patrz też artykuł Szmery w sercu u dorosłych).
• Układ mięśniowo-szkieletowy.
• W pojedynczych przypadkach objawy kliniczne zespołu Cushinga lub niedoczynności tarczycy.

Badania laboratoryjne

• U wszystkich chorych z otyłością zaleca się wykonanie następujących badań1:
  • stężenie glukozy w surowicy na czczo, OGTT lub HbA1c
  • profil lipidowy
  • TSH
  • AST, ALT
  • kreatynina, eGFR
  • badanie ogólne moczu.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Diagnostyka w zależności od dolegliwości, objawów i znanych chorób towarzyszących.
• Obliczanie ryzyka sercowo–naczyniowego.
• U wszystkich chorych z nadwagą i/lub  otyłością nakeży wykonać badanie USG jamy brzusznej (m.in. pod kątem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby).¹

Skierowanie do dietetyka

• Wskazane w określonych sytuacjach w ramach NFZ w opiece koordynowanej i w ramach programu Moje Zdrowie - bilans zdrowia osoby dorosłej, w celu:
  • opracowania indywidualnej diety
  • obliczenia wydatku energetycznego określającego energetyczność diety.

Skierowanie do specjalisty

• Wskazania do skierowania:
  • Wynikają z somatycznych lub psychiatrycznych chorób współistniejących.
  • Celem ustalenia wskazań i planowania zabiegów bariatrycznych.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Nadwaga i otyłość

• Cel skierowania:
  • doradztwo, leczenie.
• Wywiad:
  • czas trwania i rozwój otyłości
  • wcześniejsze próby leczenia: rodzaj i rezultat
  • predyspozycje rodzinne
  • choroby będące następstwem otyłości
  • leki.
• Badanie fizykalne:
  • wzrost, masa ciała, BMI, obwód talii, ciśnienie tętnicze, tętno
  • stwierdzenie chorób towarzyszących.
• Badania uzupełniające:
  • ogólne ryzyko sercowo–naczyniowe
  • badania laboratoryjne.

Leczenie

Uczestniczenie w podejmowaniu decyzji

• Nadwaga odgrywa szczególnie istotną rolę w przypadku pacjentów zgłaszających się do gabinetu lekarza rodzinnego w związku z takimi chorobami jak: 
  • cukrzyca
  • zespół bezdechu sennego
  • nadciśnienie tętnicze
  • choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Zaleca się, by pacjenci z nadwagą/ otyłością uczestniczyli w podejmowaniu decyzji dotyczących ustalania i realizacji celów.
  • W przypadku pacjentów z wielochorobowością, należy uwzględnić ich potencjalne uczucie dodatkowego obciążenia związanego ze wspólnym podejmowaniem decyzji.
• Punktem wyjścia nie powinny być wartości parametrów, ale cała sytuacja życiowa, zdrowotna i terapeutyczna pacjenta.
  • Wywiad uwzględniający życiorys, pochodzenie rodzinne i środowisko społeczne.
• Należy wspólnie sformułować i zapisać cele do osiągnięcia. 

Zasada 5 A w leczeniu otyłości w gabinecie lekarza rodzinnego¹

• Ask (Pytaj)
  • wywiad i wytłumaczenie pacjentowi istoty choroby oraz jej konsekwencji, a także ocena jego gotowości do zmiany
• Assess (Przeprowadź ocenę)
  • ocena przyczyn przyrostu masy ciała, stanu zdrowia i występowania powikłań spowodowanych obecnością tkanki tłuszczowej
• Advise (Poradź)
  • przedstawienie opcji leczenia 
• Agree (Uzgodnij)
  • uzyskanie zgody pacjenta na proponowany cel terapeutyczny i plan leczenia
• Assist (Pomóż)
  • wspieranie pacjenta w procesie terapeutycznym.

Leczenie zachowawcze

• Podstawa leczenia (w połączeniu lub osobno):¹⁰
  • leczenie żywieniowe
  • leczenie ćwiczeniami fizycznymi
  • psychoterapia behawioralna.
• Istnieje niewiele dowodów naukowych na długoterminową skuteczność poszczególnych metod.
• Najbardziej skuteczne wydaje się indywidualne podejście uwzględniające kilka podstawowych zasad.

Leczenie żywieniowe

• Celem leczenia żywieniowego jest osiągnięcie deficytu energetycznego na poziomie około 500 kcal na dobę.
  • Pomocne może być prowadzenie dzienniczka żywieniowego.
• Możliwe strategie żywieniowe:
  • zmniejszenie spożycia tłuszczów
  • zmniejszenie spożycia węglowodanów
  • zmniejszenie spożycia tłuszczów i węglowodanów.
• Przykładowo ograniczenie spożycia tłuszczu do około 60 g na dobę, spadek masy ciała o 3–4 kg w ciągu około sześciu miesięcy.
• Prawdopodobnie redukcja masy ciała na diecie o obniżonej zawartości węglowodanów jest nieco większa niż na diecie o obniżonej zawartości tłuszczu w pierwszych 6 miesiącach, ale brak istotnej różnicy po 12 miesiącach.
• Brak klinicznie istotnych różnic pomiędzy różnymi dietami niskokalorycznymi w odniesieniu do następujących efektów:
  • spadek masy ciała
  • modyfikacja współistniejących czynników ryzyka.
    • Należy zalecać zmianę nawyków żywieniowych, a nie samej diety (ważna jest ilość i rozkład posiłków).⁴
• Tabele z danymi J/kcal stosowane w medycynie żywieniowej odnoszą się do właściwości wyłącznie fizycznych i nie uwzględniają skomplikowanych procesów zachodzących w organizmie człowieka.
  • Reakcje organizmu na deficyt energii, takie jak „efekt jojo”, zmieniają obliczoną ogólną równowagę.
• Nie udowodniono korzyści ze stosowania konkretnych zaleceń żywieniowych (diet) w zakresie trwałej redukcji masy ciała czy korzystnego wpływu na ryzyko sercowo–naczyniowe.
  • Diety w postaci gotowych napojów, zupek w proszku, koktajli, ocenia się w tym kontekście również krytycznie (wysoki odsetek rezygnacji, ponowny przyrost masy ciała).

Częstość poradnictwa żywieniowego

• Odpowiednią okazją jest wizyta kontrolna u lekarza rodzinnego z powodu chorób przewlekłych.⁴ 
  • Omawianie kwestii nadwagi/ otyłości przy każdej wizycie nie jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego, a dodatkowo może wywoływać stres u pacjenta.
• Porady żywieniowe są konieczne w przypadku szczególnych problemów żywieniowych (np. nietolerancja pokarmowa).

Wywiad

• Czy pacjent był w stanie dotrzymać ustalonych celów dotyczących zachowań żywieniowych, aktywności fizycznej i spadku masy ciała?
• Czy przyjmowana ilość kalorii, skład diety i aktywność fizyczna są odpowiednie do osiągnięcia lub utrzymania docelowej masy ciała?

Zalecenia praktyczne

• Unikanie dużych porcji i częstego spożywania pokarmów wysokotłuszczowych, np. bogatych w tłuszcz mięs, wędlin, serów, pieczywa, dań gotowych i dań typu fast–food, a także śmietany, czekolady, chipsów, itp.
• Zmniejszenie ilości spożywanych tłuszczów i wybieranie tłuszczy roślinnych (np. oleje, orzechy, nasiona).
• Częste spożywanie pokarmów bogatych w błonnik, np. warzywa, świeże owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe.
• Spożywanie z umiarem wysokoenergetycznych napojów bezalkoholowych (np. napoje orzeźwiające, soki, nektary, napoje owocowe, herbaty mrożone), wybieranie bezkalorycznych zamienników (np. wody).
• Zwrócenie uwagi na wartość energetyczną gotowych posiłków.
• Ograniczenie spożywania alkoholu. Nie należy spożywać więcej niż 1–2 małych porcji alkoholu dziennie.
• Zaleca się wybór zróżnicowanych posiłków.
• Regularne kontrolowanie masy ciała.
• Zmniejszenie podaży energii o 500–800 kcal na dobę, głównie poprzez zmniejszenie wielkości porcji i wybieranie pokarmów o niższej wartości energetycznej.
• Pisemne monitorowanie spożytych produktów i napojów oraz regularny rytm posiłków ułatwiają przestrzeganie wyżej wymienionych zaleceń.

Leczenie ćwiczeniami fizycznymi

• Trwały spadek masy ciała można osiągnąć zwłaszcza wtedy, gdy terapia obejmuje również elementy aktywności fizycznej.
  • Negatywny wpływ na bilans energetyczny ze względu na zwiększone zużycie energii.
• Rezygnacja z terapii ruchowej zmniejsza szanse powodzenia utraty masy ciała.
• Inne pozytywne efekty
  • korzystny wpływ na przebieg chorób związanych z otyłością
  • poprawa jakości życia.
• Zaleca się następujące ćwiczenia ruchowe:
  • umiarkowana intensywność (częstość oddechów lub tętno zauważalnie wzrastają, uczucie ciepła/ obecność potu bez uczucia wyczerpania).
  • w miarę możliwości pięć dni w tygodniu
  • każdorazowo co najmniej 30 minut.
• Poza ćwiczeniami tlenowymi wskazane są 1–2 razy w tygodniu ćwiczenia oporowe wzmacniające mięśnie.⁴
• Znaczenie ma każda regularna sesja umiarkowanych ćwiczeń fizycznych trwających ponad 10 min.; efektów ćwiczeń o umiarkowanej intensywności można oczekiwać przy wykonywaniu ich przez 15 minut dziennie lub 90 minut tygodniowo.
• Aktywność fizyczną należy wybierać w oparciu o preferencje/ możliwości danej osoby.
• Wspieranie motywacji, np.:
  • korzystanie z krokomierza
  • karta historii aktywności fizycznej.
• Patrz też artykuł Aktywność fizyczna przy nadwadze i otyłości.

Psychoterapia behawioralna

• Interwencje i strategie terapii behawioralnej należy stosować indywidualnie.
• Zakres odpowiednich interwencji/ strategii:
  • samokontrola zachowań i postępów (masa ciała, ilość spożywanych posiłków, ćwiczenia)
  • elastyczna kontrola zachowań żywieniowych i wysiłkowych (w przeciwieństwie do sztywnej kontroli behawioralnej)
  • kontrola bodźców
  • restrukturyzacja poznawcza (modyfikacja dysfunkcyjnego wzorca myślowego)
  • ustalenia dotyczące celów
  • szkolenie w zakresie rozwiązywania problemów/ konfliktów
  • trening umiejętności społecznych/ trening samooceny
  • strategie wzmacniania (np. nagradzanie zmian)
  • zapobieganie nawrotom
  • strategie radzenia sobie przed powrotem do dawnej masy ciała
  • wsparcie społeczne.

Programy utraty masy ciała

• Programy utraty masy ciała zawierają w różnym stopniu elementy podstawowego programu żywienia, ćwiczeń i terapii behawioralnej.
  • Oferty w różnych formach (np. przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w powiązaniu z praktyką lekarską, przez Internet).
• Trudno jest ustalić ogólne zalecenia ze względu na częsty brak dowodów naukowych; należy zalecać pozytywnie ocenione programy redukcji masy ciała z ukierunkowaniem na indywidualną sytuację i cele leczenia. 

Farmakoterapia

• Stosowanie leków nie jest podstawową formą leczenia i powinno – jeśli w ogóle – być prowadzone tylko w połączeniu z programem podstawowym (leczenie żywieniowe, leczenie ćwiczeniami, terapia behawioralna):
  • pacjenci z BMI ≥28 kg/m2 i dodatkowymi czynnikami ryzyka lub chorobami współistniejącymi
  • pacjenci z BMI ≥30 kg/m2
    • utrata masy ciała o <5% wartości wyjściowej w ciągu 6 miesięcy przy leczeniu podstawowym
    • przyrost masy ciała o >5% wartości wyjściowej w ciągu 6 miesięcy po fazie zmniejszenia masy ciała.
• Orlistat
  • Zarejestrowany dla pacjentów z BMI ≥28 kg/m².
  • Zmniejsza wchłanianie tłuszczów w wyniku hamowania aktywności lipaz (częste działania uboczne: miękkie stolce, zwiększona częstość oddawania stolca, biegunka tłuszczowa i wzdęcia).
  • Brak wpływu na odczuwanie głodu, sytości i apetytu.
  • Dzięki niskiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego nie wywołuje objawów ogólnych.
• Agoniści receptora GLP–1, inhibitory SGLT2
  • U pacjentów z cukrzycą stosowanie agonistów receptora GLP–1 i inhibitorów SGLT–2 jest opcją, która oprócz działania antyhiperglikemicznego korzystnie wpływa na masę ciała.
  • Do leczenia otyłości u pacjentów bez cukrzycy zatwierdzone są również liraglutyd (GLP–1–RA) i semaglutyd.
  • Bardzo długodziałający antagnista receptora GLP-1 i GIP (tirzepatyd), który dzięki dodatkowemu wpływowi na receptory GIP wykazuje działanie silniejsze niż agoniści GLP-1.
• Preparat łączony chlorowodorku naltreksonu z chlorowodorkiem bupropionu oraz fenterminy z topiramatem.
  • Połączenie bupropionu i naltreksonu stymuluje i wydłuża odczuwanie sytości, działa na ośrodek głodu i nagrody w OUN; szczególnie pomocny u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.⁴

Leczenie chirurgiczne (operacja bariatryczna)

Informacje ogólne

• Chirurgia bariatryczna prowadzi do większej redukcji masy ciała niż inne formy leczenia.¹¹
• Interwencję chirurgiczną należy rozważyć u pacjentów z otyłością olbrzymią.
  • Wskazaniem może być otyłość III stopnia (BMI ≥40 kg/m²) lub II stopnia (BMI 35–39,9 kg/m²) z występującymi powikłaniami otyłości (np. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów), których przebieg mógłby ulec poprawie w wyniku zmniejszenia masy ciała.⁴
  • Jeśli BMI ≥50 kg/m²: pierwotne leczenie chirurgiczne w indywidualnych przypadkach (brak perspektyw powodzenia leczenia zachowawczego, ciężkie choroby towarzyszące).
• Obecnie operacje bariatryczne przeprowadzane są laparoskopowo, a decyzję należy podejmować indywidualnie, rozważając stosunek ewentualnych korzyści do ryzyka.
• Przeciwwskazania:
  • niestabilne stany psychopatologiczne
  • wyniszczające choroby, nowotwory
  • uzależnienie od substancji 
  • nieleczona bulimia nervosa (żarłoczność psychiczna)
  • choroby przewlekłe, takie jak marskość wątroby
  • inne poważnie ograniczające schorzenia, które mogą ulec zaostrzeniu w wyniku katabolizmu pooperacyjnego.
• Można zaproponować wiele różnych zabiegów chirurgicznych, najwięcej dowodów skuteczności dotyczy rękawowego wycięcia i wyłączenia żołądka na pętli Roux–en–Y.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania pojawiają się w kontekście chorób wywołanych lub związanych z nadwagą/ otyłością (patrz wyżej) oraz mechanicznych konsekwencji nadmiernego gromadzenia sie tłuszczu trzewnego, m.in¹:
  • choroba refluksowa przełyku (GERD)
  • zespół hipowentylacji spowodowanej otyłością
  • obturacyjny bezdech senny
  • choroba zwyrodnieniowa stawów
  • kamica żółciowa.

Przebieg i rokowanie

• Nawet jeśli niektórzy pacjenci osiągają redukcję masy ciała, często nie ma trwałego sukcesu terapeutycznego.
  • Większość pacjentów ponownie przybiera 30–50% utraconej masy ciała w ciągu 1 roku.
  • Ponad połowa pacjentów odzyskuje początkową wagę w ciągu 3–5 lat.
  • Przy braku aktywności fizycznej tylko nielicznym pacjentom udaje się ustabilizować wagę po redukcji masy ciała.
• Długoterminowemu sukcesowi sprzyjają następujące czynniki:
  • żywność o obniżonej zawartości tłuszczu 
  • regularna aktywność fizyczna
  • regularne monitorowanie wagi
  • długotrwały, stały kontakt między pacjentem a terapeutą
  • kontakt z grupą samopomocową i wsparcie ze strony otoczenia społecznego.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadwaga.
• Zespół metaboliczny.
• Chirurgiczne leczenie otyłości.
• Dzienniczek żywieniowy.
• Praktyczne wskazówki dotyczące zwiększenia ilości ruchu.
• Aktywność fizyczna: lekarstwo dla ciała i ducha.
• Karta historii aktywności fizycznej.