Nadwaga/otyłość

Streszczenie

• Definicja:Otyłość to zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej prawidłowego poziomu, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. Masa ciała jest klasyfikowana za pomocą wskaźnika masy ciała (Body Mass Index – BMI). Nadwaga definiowana jest jako BMI ≥25 kg/m², otyłość jako BMI ≥30 kg/m².
• Epidemiologia:W Europie około 53% ludności ma nadwagę, w Polsce 38%, według danych Centrum Badania Opinii Społecznej (2019).
• Objawy:Zmniejszenie wydolności fizycznej, ewentualnie duszności i dolegliwości ze strony układu mięśniowo–szkieletowego. Objawy wynikają z powikłań.
• Badanie fizykalne:Zwiększona masa ciała ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej, szczególnie brzusznej.
• Diagnostyka:Obliczenie BMI, pomiar obwodu talii.
• Leczenie:Podstawowe leczenie obejmuje dietę, ćwiczenia fizyczne i terapię behawioralną. Ograniczone znaczenie farmakoterapii (tylko u wybranych pacjentów). W indywidualnych przypadkach operacja bariatryczna.

Informacje ogólne

Definicja

• Otyłość to zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej prawidłowego poziomu, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. 
• Ocenia się wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI)
  • BMI = iloraz masy ciała i kwadratu wzrostu (kg/m²).
• Nadwaga występuje przy BMI ≥25 kg/m², otyłość przy BMI ≥30 kg/m².

Klasyfikacja masy ciała i otyłości

BMI

• BMI jest najważniejszą miarą służącą do klasyfikacji otyłości. 
  • BMI <18 kg/m²: niedowaga.
  • BMI 18–24,9 kg/m²: waga prawidłowa.
  • BMI 25–29,9 kg/m²: nadwaga.
  • BMI 30–34,9 kg/m²: otyłość pierwszego stopnia.
  • BMI >35–39,9 kg/m²: otyłość drugiego stopnia.
  • BMI ≥40 kg/m²: otyłość trzeciego stopnia (otyłość olbrzymia).
• Wady wskaźnika BMI
  • Podwyższone wartości BMI mogą być również spowodowane dużą masą mięśniową.
  • Zmniejszenie wzrostu związane z wiekiem, przy stałej masie ciała, może prowadzić do przeszacowania procentowej zawartości tłuszczu w organizmie.
  • Wzrost masy tłuszczowej przy jednoczesnym spadku masy mięśniowej może prowadzić do niedoszacowania procentowej zawartości tłuszczu w organizmie.
  • Ogólnie nie jest to szczególnie dobry parametr prognostyczny.¹
• W przypadku dzieci stosuje się centylowe siatki BMI zależne od wieku i płci.
  • Patrz też artykuł nadwaga u dzieci i młodzieży.

Obwód talii

• Prostym sposobem oceny tłuszczu trzewnego jest pomiar obwodu talii (koreluje silniej niż BMI z ryzykiem sercowo–naczyniowym).
• Przy ocenie ryzyka sercowo–naczyniowego obowiązują następujące wartości graniczne:
  • podwyższone: kobiety ≥80 cm, mężczyźni ≥94 cm.
  • znacznie podwyższone: kobiety ≥88 cm, mężczyźni ≥102 cm.
• W podstawowej opiece zdrowotnej pomiar obwodu talii jest przydatny, ale wartości progowe są mniej pomocne niż indywidualna ocena pacjenta:
  • indywidualne czynniki ryzyka
  • choroby współistniejące
  • kształt ciała z uwzględnieniem masy ciała.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości w Polsce:²
  • nadwaga (BMI ≥25 kg/m²): 59% osób dorosłych
  • otyłość (BMI ≥30 kg/m²): 21% osób dorosłych
  • wzrost rozpowszechnienia w ciągu ostatniej dekady.
• Płeć
  • W Europie około 45% kobiet i 60% mężczyzn ma nadwagę, a otyłość rozkłada się równo pomiędzy płciami.
• Wiek
  • Wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.
• Czynniki społeczne
  • Otyłość występuje częściej u osób z niskim wykształceniem w porównaniu do osób z wyższym wykształceniem.

Znaczenie dla lekarzy rodzinnych

• Wzrost liczby sesji doradczych dotyczących nadwagi/otyłości, także ze względu na doświadczaną stygmatyzację/dyskryminację oraz aktualne przyjęte kanony urody.
• Główną rolę w diagnostyce i leczeniu osób otyłych odgrywają lekarze rodzinni.
• Pacjenci postrzegają lekarzy rodzinnych jako partnerów do rozmowy w kwestiach profilaktyki i leczenia oraz jako osoby, które najlepiej potrafią zrozumieć ich konkretną sytuację.
• Na postępowanie z otyłymi pacjentami wpływa również postawa i samoocena własnych kompetencji lekarzy (zróżnicowane wzorce postaw: lekarze kierujący się „prewencją” oferują poradnictwo żywieniowe i działania w zakresie wczesnego wykrywania; „lekarze–trenerzy” skupiają się na treningu fizycznym i motywacji, lekarze „społeczni” oferują wsparcie psychospołeczne, „sfrustrowani” lekarze mają niską motywację terapeutyczną z powodu wieloletnich niepowodzeń w leczeniu osób z otyłością).

Choroba czy czynnik ryzyka?

Choroba

• Kwestia, czy otyłość sama w sobie jest chorobą, jest od dłuższego czasu przedmiotem intensywnej dyskusji. Oprócz aspektów medycznych brane są pod uwagę także aspekty psychologiczne, społeczno–etyczne, prawne i ekonomiczne.
• WHO i wiele wytycznych klasyfikuje otyłość jako chorobę przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania.
• Nie każda otyłość powinna być klasyfikowana jako choroba, lecz należy ją oceniać na tle wieku, chorób towarzyszących i innych czynników.

Czynnik ryzyka

Zachorowalność 

• Otyłość jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka wielu chorób.
• Zależności patofizjologiczne są tylko częściowo poznane, a związek z chorobami jest mniej lub bardziej udowodniony.
• Znane choroby współistniejące to:
  • Choroby sercowo–naczyniowe:
    • nadciśnienie tętnicze
    • choroba niedokrwienna serca
    • niewydolność serca
    • udar mózgu
    • zakrzepica żył głębokich
    • zatorowość płucna.
  • Choroby płuc i układu oddechowego:
    • zespół bezdechu sennego
    • zespół hipowentylacji
    • obturacyjne choroby płuc.
  • Choroby przewodu pokarmowego:
    • kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego
    • stłuszczenie wątroby
    • choroba refluksowa.
  • Zaburzenia hormonalne:
    • kobiety: hiperandrogenizm, zespół wielotorbielowatych jajników (PCOS)
    • mężczyźni: bezpłodność, obniżony poziom testosteronu.
  • Powikłania w ciąży i po porodzie:
    • poronienie i poród przedwczesny, śmiertelność okołoporodowa
    • cięcie cesarskie.
  • Zmiany zwyrodnieniowe układu mięśniowo–szkieletowego:
    • zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
    • zwyrodnienie stawów biodrowych i kolanowych.
  • Choroby reumatyczne:
    • reumatoidalne zapalenie stawów
    • łuszczycowe zapalenie stawów.
  • Nowotwory:
    • rak przełyku
    • rak jelita grubego
    • rak nerki
    • rak trzustki
    • rak pęcherzyka żółciowego
    • rak sutka
    • rak endometrium (trzonu macicy).
  • Zaburzenia psychiczne:
    • depresja
    • zaburzenia lękowe.
  • Cukrzyca.
  • Dyslipidemia.
  • Hiperurykemia/dna moczanowa.
  • Stygmatyzacja psychospołeczna.
  • Otępienie.
  • Zwiększone ryzyko powikłań przy zabiegach chirurgicznych i znieczuleniu.

Śmiertelność

• Mniej wyraźna korelacja z otyłością.¹
• Krzywa zależności między masą ciała a śmiertelnością przyjmuje kształt litery J, przy czym najmniejsza śmiertelność występuje przy BMI wynoszącym 22–25. 
• Niektóre badania wykazują związek między rosnącą otyłością a śmiertelnością, ale związek ten wydaje się maleć z wiekiem.¹
• Należy uwzględnić tak zwany „paradoks otyłości”: starsi pacjenci kardiologiczni z otyłością wydają się mieć lepsze rokowanie.³
• W innych badaniach „paradoks otyłości” nie został potwierdzony i wynika prawdopodobnie z nieuwzględnienia zmiennych, jak również z błędu statystycznego.

Etiologia i patogeneza

• Otyłość rozwija się jako konsekwencja długotrwałego dodatniego bilansu energetycznego, przy czym można założyć wieloczynnikową genezę^4-5:
  • zwiększona kaloryczność żywności przetworzonej
  • nawyki żywieniowe (np. jedzenie typu fast–food, duże porcje)
  • brak aktywności fizycznej
  • czynniki genetyczne (współdziałające z czynnikami środowiskowymi)
  • czynniki psychologiczne (w tym zaburzenia odżywiania)
  • czynniki społeczno–ekonomiczne (wychowanie, wykształcenie)
  • leki (patrz tabela otyłość - leki).
• Przy wzroście otyłości wzrasta również dysfunkcja tkanki tłuszczowej; w rozwoju chorób towarzyszących związanych z otyłością bierze udział w szczególności biała tkanka tłuszczowa.
  • Rozwój stanów zapalnych.
  • Indukcja insulinooporności.
  • Wydzielanie aterogennych adipocytokin.

ICD–10

• E65 Otyłość miejscowa.
• E66 Otyłość.
  • E66.0 Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii.
  • E66.1 Otyłość polekowa.
  • E66.2 Ciężka otyłość z hipowentylacją pęcherzykową.
  • E66.8 Inne postacie otyłości.
  • E66.9 Otyłość, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Nadwagę i otyłość diagnozuje się poprzez określenie wskaźnika BMI.
• Poza formalną klasyfikacją, określenie nadwagi/otyłości nie jest jednoznaczne.
  • Ocenę należy również rozpatrywać na tle obecnych kanonów piękna i ewentualnej stygmatyzacji/dyskryminacji.
  • Odchylenie od wartości prawidłowych nie jest wystarczające do wydania zaleceń terapeutycznych.

Diagnostyka różnicowa

• Niedoczynność tarczycy.
• Zespół Cushinga.
• Rzadkie zespoły, np. zespół Pradera–Williego.

Wywiad

• Masa ciała:
  • początek nadwagi
  • przebieg rozwoju
  • próby odchudzania.
• Skutki: 
  • ogólna wydolność
  • stres psychologiczny
  • skutki społeczne
  • skutki zawodowe.
• Przyczyny otyłości:
  • predyspozycje rodzinne, przyczyny genetyczne
  • styl życia (np. brak ruchu, nieprawidłowe odżywianie)
  • stała dostępność żywności
  • niedobory snu
  • stres
  • zaburzenia depresyjne
  • niski status społeczny
  • zaburzenia odżywiania (np. zespół kompulsywnego jedzenia – binge–eating disorder, zespół nałogowego jedzenia, zespół jedzenia nocnego – night–eating disorder, „zajadanie” stresu) 
  • zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga)
  • leki (np. przeciwdepresyjne, neuroleptyki, glikokortykosteroidy)
  • inne przyczyny (np. unieruchomienie, ciąża, zaprzestanie palenia papierosów).
• Choroby towarzyszące:
  • czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego
    • cukrzyca
    • nadciśnienie tętnicze
    • hiperlipidemia
    • nikotynizm
    • czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego
  • zespół bezdechu sennego, choroby płuc
  • choroby zwyrodnieniowe układu mięśniowo-szkieletowego
  • choroby reumatologiczne
  • choroby przewodu pokarmowego
  • zaburzenia psychiczne
  • powikłania podczas ciąży/po porodzie.

Badanie fizykalne

• Pomiar wzrostu i masy ciała w celu ustalenia BMI.
• Pomiar obwodu talii
  • Pomiar obwodu talii w podstawowej opiece zdrowotnej jest zalecany i przeprowadza się go szczególnie po uwzględnieniu indywidualnej sytuacji.
• Pomiar ciśnienia tętniczego (patrz też artykuł dotyczący pomiaru ciśnienia tętniczego).
• Pomiar tętna.
• Osłuchanie serca (patrz też artykuł szmery w sercu u dorosłych).
• Układ mięśniowo-szkieletowy.
• W pojedynczych przypadkach objawy kliniczne zespołu Cushinga lub niedoczynności tarczycy.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Diagnostyka w zależności od dolegliwości, objawów i znanych chorób towarzyszących.
• Indywidualne oznaczanie endokrynologicznych parametrów metabolicznych (TSH, glukoza, HbA1c).
• Obliczanie ryzyka sercowo–naczyniowego.

Skierowanie do specjalisty

• Wskazania do skierowania:
  • Wynikają z somatycznych lub psychiatrycznych chorób współistniejących.
  • Celem ustalenia wskazań i planowania zabiegów bariatrycznych.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Nadwaga i otyłość

• Cel skierowania:
  • doradztwo, leczenie.
• Wywiad:
  • czas trwania i rozwój otyłości
  • wcześniejsze próby leczenia: rodzaj i rezultat
  • predyspozycje rodzinne
  • choroby będące następstwem otyłości
  • leki.
• Badanie fizykalne:
  • wzrost, masa ciała, BMI, obwód talii, ciśnienie tętnicze, tętno
  • stwierdzenie chorób towarzyszących.
• Badania uzupełniające:
  • ogólne ryzyko sercowo–naczyniowe
  • badania laboratoryjne.

Leczenie

Uczestniczenie w podejmowaniu decyzji

• Nadwaga odgrywa szczególnie istotną rolę w przypadku pacjentów zgłaszających się do gabinetu lekarza rodzinnego w związku z takimi chorobami jak: 
  • cukrzyca
  • zespół bezdechu sennego
  • nadciśnienie tętnicze
  • choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Zaleca się, by pacjenci z nadwagą/otyłością uczestniczyli w podejmowaniu decyzji dotyczących ustalania i realizacji celów.
  • W przypadku pacjentów z wielochorobowością, należy uwzględnić ich potencjalne uczucie dodatkowego obciążenia związanego ze wspólnym podejmowaniem decyzji.
• Punktem wyjścia nie powinny być wartości parametrów, ale cała sytuacja życiowa, zdrowotna i lecznicza pacjenta.
  • Wywiad uwzględniający życiorys, pochodzenie rodzinne i środowisko społeczne.
• Należy wspólnie sformułować i zapisać cele do osiągnięcia. 

Leczenie zachowawcze

• Podstawa leczenia (w połączeniu lub osobno):⁴⁶
  • leczenie żywieniowe
  • leczenie ćwiczeniami fizycznymi
  • psychoterapia behawioralna.
• Istnieje niewiele dowodów naukowych na długoterminową skuteczność poszczególnych metod.
• Najbardziej skuteczne wydaje się indywidualne podejście uwzględniające kilka podstawowych zasad.

Leczenie żywieniowe

• Celem leczenia żywieniowego jest osiągnięcie deficytu energetycznego na poziomie około 500 kcal na dobę.
  • Pomocne może być prowadzenie dzienniczka żywieniowego.
• Możliwe strategie żywieniowe:
  • zmniejszenie spożycia tłuszczów
  • zmniejszenie spożycia węglowodanów
  • zmniejszenie spożycia tłuszczów i węglowodanów.
• Przykładowo ograniczenie spożycia tłuszczu do około 60 g na dobę, spadek masy ciała o 3–4 kg w ciągu około sześciu miesięcy.
• Prawdopodobnie redukcja masy ciała na diecie o obniżonej zawartości węglowodanów jest nieco większa niż na diecie o obniżonej zawartości tłuszczu w pierwszych 6 miesiącach, ale brak istotnej różnicy po 12 miesiącach.
• Brak klinicznie istotnych różnic pomiędzy różnymi dietami niskokalorycznymi w odniesieniu do następujących efektów:
  • spadek masy ciała
  • modyfikacja współistniejących czynników ryzyka.
    • Należy zalecać zmianę nawyków żywieniowych, a nie samej diety (ważna jest ilość i rozkład posiłków).⁵⁷
• Tabele z danymi J/kcal stosowane w medycynie żywieniowej odnoszą się do właściwości wyłącznie fizycznych i nie uwzględniają skomplikowanych procesów zachodzących w organizmie człowieka.
  • Reakcje organizmu na deficyt energii, takie jak „efekt jojo”, zmieniają obliczoną ogólną równowagę.
• Nie udowodniono korzyści ze stosowania konkretnych zaleceń żywieniowych (diet) w zakresie trwałej redukcji masy ciała czy korzystnego wpływu na ryzyko sercowo–naczyniowe.
  • Diety w postaci gotowych napojów, zupek w proszku, koktajli, ocenia się w tym kontekście również krytycznie (wysoki odsetek rezygnacji, ponowny przyrost masy ciała).

Częstość poradnictwa żywieniowego

• Odpowiednią okazją jest wizyta kontrolna u lekarza rodzinnego z powodu chorób przewlekłych.⁵⁷ 
  • Omawianie kwestii nadwagi/ otyłości przy każdej wizycie nie jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego, a dodatkowo może wywoływać stres u osoby dotkniętej chorobą.
• Porady żywieniowe są konieczne w przypadku szczególnych problemów żywieniowych (np. nietolerancja pokarmowa).

Wywiad

• Czy pacjent był w stanie dotrzymać ustalonych celów dotyczących zachowań żywieniowych, aktywności fizycznej i spadku masy ciała?
• Czy przyjmowana ilość kalorii, skład diety i aktywność fizyczna są odpowiednie do osiągnięcia lub utrzymania docelowej masy ciała?

Zalecenia praktyczne

• Unikanie dużych porcji i częstego spożywania pokarmów wysokotłuszczowych, np. bogatych w tłuszcz mięsa, wędlin, serów, pieczywa, dań gotowych i dań typu fast–food, a także śmietany, czekolady, chipsów, itp.
• Zmniejszenie ilości spożywanych tłuszczów i wybieranie tłuszczy roślinnych (np. oleje, orzechy, nasiona).
• Częste spożywanie pokarmów bogatych w błonnik, np. warzywa, świeże owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe.
• Spożywanie z umiarem wysokoenergetycznych napojów bezalkoholowych (np. napoje orzeźwiające, soki, nektary, napoje owocowe, herbaty mrożone), wybieranie bezkalorycznych zamienników (np. wody).
• Zwrócenie uwagi na wartość energetyczną gotowych posiłków.
• Ograniczenie spożywania alkoholu. Nie należy spożywać więcej niż 1–2 małych porcji alkoholu dziennie.
• Zaleca się wybór zróżnicowanych posiłków.
• Regularne sprawdzanie masy ciała.
• Zmniejszenie podaży energii o 500–800 kcal na dobę, głównie poprzez zmniejszenie wielkości porcji i wybieranie pokarmów o niższej wartości energetycznej.
• Pisemne monitorowanie spożytych produktów i napojów oraz regularny rytm posiłków ułatwiają przestrzeganie wyżej wymienionych zaleceń.

Leczenie ćwiczeniami fizycznymi

• Trwały spadek masy ciała można osiągnąć zwłaszcza wtedy, gdy terapia obejmuje również elementy aktywności fizycznej.
  • Negatywny wpływ na bilans energetyczny ze względu na zwiększone zużycie energii.
• Rezygnacja z terapii ruchowej zmniejsza szanse powodzenia utraty masy ciała.
• Inne pozytywne efekty
  • korzystny wpływ na przebieg chorób związanych z otyłością
  • poprawa jakości życia.
• Zaleca się następujące ćwiczenia ruchowe:
  • umiarkowana intensywność (częstość oddechów lub tętno zauważalnie wzrastają, uczucie ciepła/obecność potu bez uczucia wyczerpania).
  • w miarę możliwości pięć dni w tygodniu
  • każdorazowo co najmniej 30 minut.
• Poza ćwiczeniami tlenowymi wskazane są 1–2 razy w tygodniu ćwiczenia oporowe wzmacniające mięśnie.⁵⁷
• Znaczenie ma każda regularna sesja umiarkowanych ćwiczeń fizycznych trwających ponad 10 min.; efektów ćwiczeń o umiarkowanej intensywności można oczekiwać przy wykonywaniu ich 15 min. dziennie lub 90 min. tygodniowo.
• Aktywność fizyczną należy wybierać w oparciu o preferencje/możliwości danej osoby.
• Wspieranie motywacji, np.:
  • korzystanie z krokomierza
  • karta historii aktywności fizycznej.
• Patrz też artykuł aktywność fizyczna przy nadwadze i otyłości.

Psychoterapia behawioralna

• Interwencje i strategie terapii behawioralnej należy stosować indywidualnie.
• Zakres odpowiednich interwencji/strategii:
  • samokontrola zachowań i postępów (masa ciała, ilość spożywanych posiłków, ćwiczenia)
  • elastyczna kontrola zachowań żywieniowych i wysiłkowych (w przeciwieństwie do sztywnej kontroli behawioralnej)
  • kontrola bodźców
  • restrukturyzacja poznawcza (modyfikacja dysfunkcyjnego wzorca myślowego)
  • ustalenia dotyczące celów
  • szkolenie w zakresie rozwiązywania problemów/konfliktów
  • trening umiejętności społecznych/trening samooceny
  • strategie wzmacniania (np. nagradzanie zmian)
  • zapobieganie nawrotom
  • strategie radzenia sobie przed powrotem do dawnej masy ciała
  • wsparcie społeczne.

Programy utraty masy ciała

• Programy utraty masy ciała zawierają w różnym stopniu elementy podstawowego programu żywienia, ćwiczeń i terapii behawioralnej.
  • Oferty w różnych formach (np. przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w powiązaniu z praktyką lekarską, przez Internet).
• Trudno jest ustalić ogólne zalecenia ze względu na częsty brak dowodów naukowych; należy zalecać pozytywnie ocenione programy redukcji masy ciała z ukierunkowaniem na indywidualną sytuację i cele leczenia. 

Farmakoterapia

• Stosowanie leków nie jest podstawową formą leczenia i powinno – jeśli w ogóle – być prowadzone tylko w połączeniu z programem podstawowym (leczenie żywieniowe, leczenie ćwiczeniami, terapia behawioralna):
  • UtratPacjenci z BMI ≥28 kg/m2 i dodatkowymi czynnikami ryzyka lub chorobami współistniejącymi.
  • Pacjenci z BMI ≥30 kg/m2.
    • Utrata masy ciała o <5% wartości wyjściowej w ciągu 6 miesięcy przy leczeniu podstawowym.
    • PrzyrostemPrzyrost masy ciała o >5% wartości wyjściowej w ciągu 6 miesięcy po fazie zmniejszenia masy ciała.
    • Pacjenci z BMI ≥28 kg/m² i dodatkowymi czynnikami ryzyka lub chorobami współistniejącymi.
  • Pacjenci z BMI ≥30 kg/m².
• Orlistat
  • Zarejestrowany dla pacjentów z BMI ≥28 kg/m².
  • Zmniejszone wchłanianie tłuszczów w wyniku zahamowania działania lipaz (częste działania uboczne: miękkie stolce, zwiększona częstość oddawania stolca, biegunka tłuszczowa i wzdęcia).
• Agoniści receptora GLP–1, inhibitory SGLT2
  • U pacjentów z cukrzycą stosowanie agonistów receptora GLP–1 i inhibitorów SGLT–2 jest opcją, która oprócz działania antyhiperglikemicznego korzystnie wpływa na masę ciała.
  • Do leczenia otyłości u pacjentów bez cukrzycy zatwierdzone są również liraglutyd (GLP–1–RA) i semaglutyd.
• Preparat łączony chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu
  • Połączenie bupropionu i naltreksonu stymuluje i wydłuża odczuwanie sytości, działa na ośrodek głodu i nagrody w OUN; szczególnie pomocny u pacjentów z zaburzeniami odżywiania.⁵⁷

Leczenie chirurgiczne (operacja bariatryczna)

Ogólne

• Chirurgia bariatryczna prowadzi do większej redukcji masy ciała niż inne formy leczenia.⁶⁸
• Interwencję chirurgiczną należy rozważyć u pacjentów z otyłością olbrzymią.
  • Wskazaniem może być otyłość III stopnia (BMI ≥40 kg/m²) lub II stopnia (BMI 35–39,9 kg/m²) z występującymi powikłaniami otyłości (np. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów), których przebieg mógłby ulec poprawie w wyniku zmniejszenia masy ciała.⁵⁷
  • Jeśli BMI ≥50 kg/m², pierwotne leczenie chirurgiczne w indywidualnych przypadkach (brak perspektyw powodzenia leczenia zachowawczego, ciężkie choroby towarzyszące).
• Ze względu na brak wystarczającej ilości długoterminowych badań, decyzję należy podejmować indywidualnie, rozważając stosunek ewentualnych korzyści do ryzyka.
• Przeciwwskazania:
  • niestabilne stany psychopatologiczne
  • wyniszczające choroby, nowotwory
  • uzależnienie od substancji 
  • nieleczona bulimia nervosa (żarłoczność psychiczna)
  • choroby przewlekłe, takie jak marskość wątroby
  • inne poważnie ograniczające schorzenia, które mogą ulec zaostrzeniu w wyniku katabolizmu pooperacyjnego.
• Wybór zabiegu chirurgicznego jest decyzją indywidualną, brak ogólnie zalecanego sposobu postępowania.
• Można zaproponować wiele różnych zabiegów chirurgicznych, najwięcej dowodów skuteczności dotyczy rękawowego wycięcia i wyłączenia żołądka na pętli Roux–en–Y.

Rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy)

• Resekcja dużej krzywizny żołądka.

Pętla Roux–en–Y (roux en Y gastric by–pass)

• Utworzenie zbiornika z proksymalnej części żołądka (15–20 ml) na pętli Roux–en–Y.

Opaska żołądkowa

• Niezalecana jako interwencja pierwotna ze względu na stosunkowo niską skuteczność (tylko po specjalnym rozpatrzeniu i na specjalne życzenie).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania pojawiają się w kontekście chorób wywołanych lub związanych z nadwagą/otyłością (patrz wyżej).

Przebieg i rokowanie

• Nawet jeśli niektórzy pacjenci osiągają trwałą redukcję masy ciała, często nie ma trwałego sukcesu terapeutycznego.
  • Większość pacjentów ponownie przybiera 30–50% utraconej masy ciała w ciągu 1 roku.
  • Ponad połowa pacjentów odzyskuje początkową wagę w ciągu 3–5 lat.
  • Przy braku aktywności fizycznej tylko nielicznym pacjentom udaje się ustabilizować wagę po redukcji masy ciała.
• Długoterminowemu sukcesowi sprzyjają następujące czynniki:
  • żywność o obniżonej zawartości tłuszczu 
  • regularna aktywność fizyczna
  • regularne monitorowanie wagi
  • długotrwały, stały kontakt między pacjentem a terapeutą
  • kontakt z grupą samopomocową i wsparcie ze strony otoczenia społecznego.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadwaga.
• Zespół metaboliczny.
• Chirurgia bariatryczna.
• Dzienniczek żywieniowy.
• Praktyczne wskazówki dotyczące zwiększenia ilości ruchu.
• Aktywność fizyczna: lekarstwo dla ciała i ducha.
• Karta historii aktywności fizycznej.

Otyłość; Nadwaga; Body mass index; BMI; Spadek masy ciała; Leczenie żywieniowe; Aktywność fizyczna; Psychoterapia behawioralna; Zmiana stylu życia; Operacja bariatryczna; Rękawowa resekcja; Sleeve gastrectomy; Wyłączenie żołądkowe Roux–en–Y; Orlistat; Agoniści receptora GLP–1; Inhibitory SGLT2

Nadwaga/otyłość

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Otyłość to zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej prawidłowego poziomu, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. Masa ciała jest klasyfikowana za pomocą wskaźnika masy ciała (Body Mass Index – BMI). Nadwaga definiowana jest jako BMI ≥25 kg/m2, otyłość jako BMI ≥30 kg/m2.

Endokrynologia/Diabetologia

Nadwaga/otyłość

/link/401ffb3ee6744809927004cd48ee163e.aspx

/link/401ffb3ee6744809927004cd48ee163e.aspx

nadwagaotylosc

SiteDisease

Nadwaga/otyłość

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl