Informacje ogólne

Definicja

• Osteoporoza to ogólnoustrojowa choroba kośćca charakteryzująca się:
  • niską masą kości
  • pogorszeniem jakości mikrostruktury tkanki kostnej.
• Jej skutkiem jest większa kruchość kości oraz podatność na złamania.
  • W przypadku już obecnych złamań występuje jawna osteoporoza.
• Gęstość mineralną kości (bone mineral density – BMD) mierzy się w zakresie bliższego końca kości udowej (BKKU) lub alternatywnie w zakresie kręgów lędźwiowych, wykonując badanie DXA (dual–energy X–ray absorptiometry, densytometria).
  • Wynik prezentowany jest w formie odchyleń standardowych (SD). Typowy wydruk wyniku zawiera obraz badanej okolicy oraz wyniki pomiaru:
    • gęstość powierzchniową w g/cm²
    • wskaźnik T (T–score; odchylenie od szczytowej masy kostnej u zdrowych osób osiąganej w wieku 20–29 lat; prawidłowo od +1,0 do –1,0)
    • wskaźnik Z (Z–score; odchylenie od normy dla danego wieku i płci; prawidłowo >–2).
• Definicja osteoporozy według WHO^1-2:
  
  • dla kobiet po menopauzie i mężczyzn >50. roku życia T–score ≤–2,5 SD w zakresie szyjki kości udowej lub w lokalizacji alternatywnej – kręgi lędźwiowe lub
  • wystąpienie złamania niskoenergetycznego u kobiet po menopauzie i u mężczyzn >50. roku życia w lokalizacjach głównych i T–score <–1,0 lub
  • u osób obu płci z czynnikami ryzyka w młodszych grupach wiekowych na podstawie innych kryteriów, w tym wskaźnika Z (Z–score <–2), interpretowanego jako BMD poniżej wielkości oczekiwanej dla płci i wieku.
    • Oparta na wyniku T–Score definicja obowiązuje dopiero po wykluczeniu innych chorób powodujących demineralizację kości (osteoporoza wtórna).
• Choć diagnoza osteoporozy opiera się w dużej mierze na niskiej gęstości kości, która stanowi jej zasadniczy objaw, podstawę oceny klinicznej, a zwłaszcza decyzji dotyczących rozpoczęcia leczenia, stanowi analiza indywidualnego profilu ryzyka (np. kalkulator FRAX, Q–Fracture i Garvan, które określają ryzyko złamań w ciągu 10 lat).

Epidemiologia

• WHO zalicza osteoporozę, na którą choruje około 200 milionów osób, do 10 najważniejszych chorób cywilizacyjnych.
  • Częstość występowania: zależna od wieku i płci, zwłaszcza u kobiet po okresie menopauzy
    • Dane europejskie (2019 r.):³
      
      • 32 miliony osób w wieku >50 lat (5,6% populacji >50 r.ż.).
      • Stosunek kobiet do mężczyzn – 4:1.
    • Dane polskie(2019 r.):⁴
      
      • Około 2 miliony osób [1 985 000 (wg IOF) – 2 120 000 (według NFZ)] (5,26 – 5,61%), z czego 80% stanowiły kobiety.
• Statystyki dotyczące leczenia³
  • Dostępne raporty wskazują, że odsetek osób otrzymujących adekwatne leczenie farmakologiczne w Polsce jest bardzo mały i wynosi 6% wszystkich chorych według raportu NFZ i 17% kobiet kwalifikujących się do leczenia według danych IOF.
  • W Europie luka terapeutyczna wynosi 71% (kobiety, które kwalifikują się do leczenia osteoporozy, a nie są leczone), w Polsce 83%.
• Częstość złamań z powodu osteoporozy
  • Rocznie w Polsce odnotowuje się 126 000 – 206 000 złamań niskoenergetycznych, a śmiertelność w pierwszym roku po złamaniu BKKU jest bardzo duża i sięga 30%.
  • W UE szacunkowa liczba złamań i odsetek osób w wieku >50. roku życia w 2019 roku:
    • z przebytym złamaniem szyjki kości udowej: 1,5%
    • z przebytym złamaniem w obrębie kręgosłupa: 1,7%.

Etiologia i patogeneza

• Najwyższa masa kości występuje u kobiet i mężczyzn w wieku 20–30 lat.
• Początek zależnej od wieku resorpcji kości w 4.–5. dekadzie życia.
  • Wzmożona resorpcja kości przez osteoklasty przy jednoczesnym ograniczeniu procesu kościotworzenia przez osteoblasty.
• • • U kobiet jest to związane przede wszystkim z obniżeniem poziomu estrogenów ze względu na wystąpienie menopauzy.
    • W przypadku mężczyzn ważną rolę w metabolizmie kości odgrywa testosteron; mają oni wolniejszy ubytek masy kostnej z uwagi na wolniejszy spadek poziomu hormonów płciowych w stosunku do kobiet.
• Choroba wieloczynnikowa; zmienna wytrzymałość kości (na którą wpływa ich rozmiar, gęstość i mikrostruktura) jest w dużej mierze uwarunkowana genetycznie.
• Osteoporoza to niewydolność mechanicznych funkcji kości, której towarzyszy wyższe ryzyko złamań z powodu kruchości (u osób starszych) oraz drobnych urazów.

Osteoporoza pierwotna

• Do czynników sprzyjających rozwojowi tej choroby należą wiek i płeć. Należy jednak wykluczyć inne przyczyny zaburzenia mineralizacji, choć trzeba pamiętać, że różnice pomiędzy obiema postaciami osteoporozy są nieostre.
• Osteoporoza pomenopauzalna (typu 1)
  • Najczęstsza postać choroby – związana ze spadkiem poziomu estrogenów.
• Osteoporoza starcza (typu 2)
  • Występująca po 70. roku życia – spowodowana wiekiem utrata gęstości kości w równym stopniu u kobiet i mężczyzn.

Osteoporoza wtórna

• W przypadku osteoporozy wtórnej dominujący patomechanizm stanowią następujące czynniki:
  • Leki:
    
    • przede wszystkim glikokortykosteroidy.
  • Choroby podstawowe:
    • endokrynologiczne
    • ogólnoustrojowe o podłożu zapalnym
    • nowotworowe
    • nerek
    • zespół zaburzeń wchłaniania.

Czynniki ryzyka w przypadku złamań spowodowanych osteoporozą

Ogólne czynniki ryzyka

• Wiek: zaawansowany wiek to istotny czynnik ryzyka.
• Płeć: wyższe ryzyko u kobiet niż u mężczyzn.
• Złamania trzonu kręgu: rosnące ryzyko złamań incydentalnych, z wysoką liczbą przypadków złamań trzonu kręgu.
• Złamania pozakręgowe po 50. roku życia.
• Złamanie bliższego odcinka kości udowej u ojca lub matki.
• Kilka samoistnych upadków.
• Brak mobilności.
• Ograniczona siła chwytu dłoni.
• Palenie tytoniu.
• Niedowaga, spadek masy ciała, jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa).
• Niedobór witaminy D i wapnia.
• Podwyższony poziom homocysteiny, niedobór kwasu foliowego/witaminy B.
• Hiponatremia.
• Zwiększona podaż kadmu (np. wskutek palenia papierosów, spożywania zanieczyszczonych owoców morza).
• Alkohol.

Choroby podstawowe

• Choroby endokrynologiczne
  • cukrzyca typu 1 i typu 2, zespół Cushinga i subkliniczna hiperkortyzolemia, pierwotna nadczynność przytarczyc, niedobór hormonu wzrostu w przypadku niedoczynności przysadki, męski hipogonadyzm, subkliniczna i jawna nadczynność tarczycy.
• Choroby reumatologiczne
  • reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy.
• Choroby gastroenterologiczne
  • celiakia i przewlekłe zapalne choroby jelit, resekcja żołądka B-II lub gastrektomia.
• Choroby neurologiczne
  • padaczka i leki przeciwpadaczkowe, schizofrenia, udar mózgu, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, zwiększone ryzyko upadku.
• Inne choroby
  • niewydolność serca, POChP, gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu (MGUS), alkoholowa choroba wątroby.

Leki wpływające na metabolizm kostny

• Glikokortykosteroidy: zależnie od dawki i czasu stosowania.
• Ablacja narządu wytwarzającego hormony, męski hipogonadyzm spowodowany innymi przyczynami.
• Inhibitor aromatazy.
• Leczenie tiazolidynedionami (glitazonami).
• Leki przeciwdepresyjne (SSRI, SNRI).
• Leki przeciwpadaczkowe (z wyjątkiem beznodiazepin i pregabaliny).
• Heparyna (zwłaszcza niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa).
• Antagoniści witaminy K (warfaryna).
• Leki immunosupresyjne (cyklosporyna A, takrolimus, metotreksat).
• Analogi GnRH.
• Opioidy.
• Inhibitory pompy protonowej w przypadku dłuższego stosowania.
• Diuretyki pętlowe.
• Hormony tarczycy w dużych dawkach (jatrogenna nadczynność tarczycy).

ICD–10

• M80 Osteoporoza ze złamaniami patologicznymi.
  • M80.0 Osteoporoza pomenopauzalna ze złamaniem patologicznym.
  • M80.1 Osteoporoza po zabiegu usunięcia jajników ze złamaniem patologicznym.
  • M80.2 Osteoporoza w następstwie unieruchomienia ze złamaniem patologicznym.
  • M80.3 Osteoporoza w następstwie pooperacyjnego zespołu upośledzonego wchłaniania ze złamaniem patologicznym.
  • M80.4 Osteoporoza polekowa ze złamaniem patologicznym.
  • M80.5 Osteoporoza idiopatyczna ze złamaniem patologicznym.
  • M80.8 Inne postacie osteoporozy ze złamaniem patologicznym.
  • M80.9 Nieokreślona osteoporoza ze złamaniem patologicznym.
• M81 Osteoporoza bez złamań patologicznych.
  • M81.0 Osteoporoza pomenopauzalna.
  • M81.1 Osteoporoza po zabiegu usunięcia jajników.
  • M81.2 Osteoporoza w następstwie unieruchomienia.
  • M81.3 Osteoporoza w następstwie pooperacyjnego zespołu upośledzonego wchłaniania.
  • M81.4 Osteoporoza polekowa.
  • M81.5 Osteoporoza idiopatyczna.
  • M81.8 Inne postacie osteoporozy.
  • M81.9 Osteoporoza, nieokreślona.
• M82 Osteoporoza w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • M82.0 Osteoporoza w przebiegu szpiczaka mnogiego.
  • M82.1 Osteoporoza w przebiegu chorób endokrynologicznych.
  • M82.2 Osteoporoza w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
• M83 Osteomalacja dorosłych.
  • M83.0 Osteomalacja połogowa.
  • M83.1 Osteomalacja starcza.
  • M83.2 Osteomalacja dorosłych w następstwie upośledzonego wchłaniania.
  • M83.4 Choroba kości na skutek przewlekłego stosowania soli glinu.
  • M83.5 Inna polekowa osteomalacja dorosłych.
  • M83 Inna osteomalacja dorosłych.
  • M83.9 Osteomalacja dorosłych, nieokreślona.

Diagnostyka⁴

• U pacjentów z podejrzeniem zwiększonego ryzyka złamań należy przeprowadzić badania przesiewowe i zakwalifikować do jednej z grup w zależności od stopnia ryzyka:
  • bardzo wysoki
  • wysoki
  • średni
  • niski.

Diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego 

• Ocena stopnia ryzyka złamań na podstawie:
  • wywiadu
  • wyników badania przedmiotowego (wzrost, siła mięśniowa)
  • oceny ryzyka upadków
  • wyników testów czynnościowych
  • wyników oceny ryzyka złamań z zatosowaniem jednego z kalkulatorów (np. FRAX^® – Fracture Risk Assessment Tool)⁵
  • Uwaga: na etapie oceny w gabinecie lekarza rodzinnego nie ma konieczności ujęcia pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD) w kalkulatorze FRAX. 

Stany sugerujące występowanie osteoporozy

Złamania

• Niskoenergetyczne
  • Występujące pomimo niewspółmiernie małej siły wywołującej, na przykład przy upadku z niskiej wysokości (np. własnego ciała) lub złamania samoistne.
  • Najczęściej występuje w:
    • bliższym końcu kości udowej 
    • trzonach kręgów
    • bliższym końcu kości ramiennej
    • kościach miednicy
    • dalszym końcu kości promieniowej.

Choroby endokrynologiczne

• Zespół Cushinga i subkliniczna hiperkortyzolemia.
• Pierwotna nadczynność przytarczyc.
• Niedobór hormonu wzrostu przy niedoczynności przysadki.
• Męski hipogonadyzm.
• Subkliniczna i jawna nadczynność tarczycy.
• Cukrzyca typu 1.
• Cukrzyca typu 2.
• Jatrogenna nadczynność tarczycy, o ile ma charakter trwały.

Choroby reumatologiczne

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• Toczeń rumieniowaty układowy.

Choroby gastroenterologiczne

• Celiakia.
• Resekcja żołądka B–II lub gastrektomia.

Zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne

• Padaczka i stosowanie leków przeciwpadaczkowych.
• Schizofrenia.
• Udar mózgu.
• Choroba Alzheimera.
• Choroba Parkinsona.
• Depresja.

Inne choroby i stany

• Niewydolność serca.
• Gammapatia monoklonalna o niezdefiniowanym znaczeniu.
• Nadużywanie alkoholu i alkoholowa choroba wątroby.
• Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa).
• Palenie tytoniu.
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Ryzyko złamań wskutek farmakoterapii

• Ablacja narządu wytwarzającego hormony, męski hipogonadyzm spowodowany innymi przyczynami.
• Stosowanie inhibitorów aromatazy.
• Obecne lub planowane leczenie glikokortykosteroidami ≥7,5 mg/dziennie ekwiwalentu prednizolonu, przez ponad 3 miesiące.
• Glikokortykosteroidy wziewne w wysokich dawkach.
• Leczenie tiazolidynedionami (glitazonami).
• Leki zwiększające ryzyko upadku.
• Leki przeciwdepresyjne.
• Leki przeciwpadaczkowe.
• Opioidy.
• Inhibitory pompy protonowej w przypadku przewlekłego stosowania.

Ogólne czynniki ryzyka

• Złamanie bliższego odcinka kości udowej u ojca lub matki.
• Kilka samoistnych upadków lub ich wysokie ryzyko.
• Brak mobilności.

Wywiad

• Stan po złamaniu niskoenergetycznym (lokalizacje główne).
• Bóle (lokalizacja, nasilenie, czas trwania).
• Upośledzenie czynnościowe.
• Upadki.
• Czynniki ryzyka złamań (patrz wyżej).
• Aktywność fizyczna lub unieruchomienie.
• Ekspozycja na promienie słoneczne.
• Dieta.
• Palenie tytoniu.
• Spożywanie alkoholu.
• Choroby podstawowe.
• Leki.

Badanie fizykalne

• Wzrost
  • zmniejszenie wzrostu ≥3 cm.
• Masa ciała, BMI
  • niedowaga.
• Kręgosłup
  • kifoza, efekt „choinki”
  • ból palpacyjny, wyrostki kolczyste
  • odległość między żebrami i miednicą <2 cm.
• Ocena siły mięśniowej.

Ocena mobilności, koordynacji i ryzyka upadku  

• W celu dokonania oceny zaleca się przeprowadzenie testu Tandem Stand oraz testu „Wstań i idź” (Timed up & go lub Chair Rising).

Test „Wstań i idź” (ocena mobilności)

• Wyposażenie: krzesło (z podłokietnikiem), oznaczenie trasy (podłoga) 3 m, stoper.
• Procedura
  • Badana osoba siada prosto na krześle z podłokietnikiem.
  • Polecenie: „Proszę wstać z krzesła, przejść do tego oznaczenia (3 m), obrócić się, wrócić do krzesła i ponownie usiąść. Będę mierzyć czas” (można korzystać ze sprzętu ułatwiającego poruszanie się).
• Ocena
  • ≤10 s: nie stwierdza się zaburzeń mobilności.
  • 11–29 s: interpretacja możliwa tylko w powiązaniu z innymi parametrami.
  • ≥30 s: należy stwierdzić zaburzenia mobilności oraz zwiększone ryzyko upadku.

Chair Rising Test (ocena siły kończyn dolnych)

• Wyposażenie: krzesło (bez podłokietnika) oraz stoper.
• Procedura 
  • Osoba badana siedzi prosto na krześle bez podłokietnika.
  • Polecenie: „Proszę jak najszybciej 5 razy wstać, prostując całkowicie nogi, bez podpierania się ramionami. Będę mierzyć czas, który będzie na to potrzebny” (jeśli jest to potrzebne ze względów bezpieczeństwa: „Proszę skrzyżować ramiona na piersiach”).
• Ocena
  • ≤10 s: nie stwierdza się związanej z siłą niepewności chodu.
  • ≥11 s: należy zakładać niepewność chodu (głównie osłabienie mięśni).

Tandem Stand  Test (ocena równowagi)

• Wyposażenie
  • Linia prosta (na podłodze) 0,5 m oraz stoper.
• Procedura
  • Osoba badana stoi wyprostowana.
  • Polecenie: „Proszę umieścić stopy dokładnie jedna za drugą na linii, kładąc piętę przedniej stopy dokładnie przed palcem tylnej. Jeżeli czuje się Pan/Pani przy tym niepewnie, proszę stabilnie oprzeć bok ciała, na przykład o ścianę lub o stół. Będę mierzyć czas, jaki wytrzyma Pan/Pani w tej pozycji”.
• Ocena
  • ≥10 s: nie stwierdza się zaburzeń równowagi.
  • <10 s: należy stwierdzić zaburzenie równowagi i zwiększone ryzyko upadku.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne pozwalają: 
  • wykryć laboratoryjne czynniki ryzyka oraz czynniki wpływające na rozwój osteoporozy wtórnej, a także, w przypadku diagnostyki różnicowej, inne rodzaje osteopatii
  • określić przeciwwskazania do farmakoterapii.
• Podstawowe badania oraz powiązane kwestie:
  • Wapń
    • ↑ pierwotna nadczynność przytarczyc lub inne przyczyny hiperkalcemii
    • ↓ np. wtórna nadczynność przytarczyc, zaburzenia wchłaniania
    • hipokalcemia jako przeciwwskazanie do przyjmowania wielu leków na osteoporozę.
  • ALP
    • ↑ np. osteomalacja
    • ↓ potencjalna wskazówka dotycząca występowania hipofosfatazji.
  • GGTP
    • w diagnostyce różnicowej wzrostu fosfatazy zasadowej związanego z chorobami wątroby
    • celiakia lub nadużywanie alkoholu (ryzyko upadku).
  • eGFR
    • ↓ osteopatia nerkowa
    • niewydolność nerek wyższego stopnia jako przeciwwskazanie do przyjmowania różnych leków.
  • OB/CRP
    • ↑ choroby reumatyczne o podłożu zapalnym, nowotwory złośliwe w zaawansowanym stadium.
  • Morfologia
    • wskazanie dotyczące chorób o podłożu zapalnym lub nowotworów złośliwych lub celiakii.
  • Sód
    • ↓ podwyższone ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych.
  • TSH
    • <0,3 mU/l endogenne lub spowodowane przyjmowaniem L–tyroksyny jako czynnik ryzyka złamań.

Badanie rentgenowskie

• Wykrywanie złamań (uwaga: rutynowe badanie rentgenowskie często nie pozwala jednoznacznie wykryć świeżych pęknięć trzonu kręgu).

Diagnostyka specjalistyczna 

Według polskich rekomendacji⁴ etapy diagnostyki specjalistycznej obejmują: 

• Diagnostykę różnicową (osteoporoza wtórna, inne choroby kości).
• Wykonanie badania densytometrycznego (dual energy X–ray absorptiometry – DXA).
• Szczegółowe ustalenie wszystkich czynników ryzyka złamań i precyzyjne określenie ryzyka złamań w ciągu kolejnych 10 lat (kalkulator FRAX z ujęciem BMD).
• Ocena bilansu wapniowego.
• Ocena aktywności markerów obrotu kostnego.
• Rozszerzone badania laboratoryjne:
  • Fosforany
    • ↑ niewydolność nerek stadium IV, wtórna nerkowa nadczynność przytarczyc
    • ↓ zaburzenia wchłaniania.
  • 25(OH)D₃ (25–hydroksy–witamina D₃)
    • podejrzenie niedoboru witaminy D.
  • Testosteron u mężczyzn
    • podejrzenie niedoboru testosteronu.
  • Wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu
    • w przypadku podejrzenia idiopatycznej hiperkalciurii.
  • Określenie stężenia kadmu w moczu
    • podejrzenie zwiększonej ekspozycji na kadm.
  • Elektroforeza białek surowicy = proteinogram (z immunofiksacją w razie potrzeby)
    • wskazana w przypadku budzących podejrzenia parametrów stanu zapalnego lub morfologii.

Densytometria kostna (DXA)

• Złoty standard pomiaru gęstości kostnej (BMD):
  • bardzo niewielka dawka promieniowania
  • możliwość szybkiego przeprowadzenia badania
  • niewielki koszt badania.
• Podstawa większości modeli kalkulatorów ryzyka złamania.
• Pomiaru dokonuje się na odcinku lędźwiowym kręgosłupa (L1–L4) oraz na kości udowej (szyjce kości udowej, całej kości udowej).
• Najważniejszym parametrem DXA jest tzw. wskaźnik T (T–score): odchylenie od średniej wartości u młodych osób dorosłych.
• Od wartości T <-1 występuje osteopenia, natomiast od wartości <–2,5 – osteoporoza.
• W ramach uzupełnienia można także określić tzw. wskaźnik Trabecular Bone Score (TBS) umożliwiający ocenę mikroarchitektury.⁶
• Badanie DXA pozwala:
  • sprawdzić, czy występuje osteoporoza zgodna z definicją WHO (T–Score <–2,5)
  • zoptymalizować ocenę ryzyka złamania
  • ocenić wskazania do farmakoterapii.

QCT (ilościowa tomografia komputerowa)

• Pomocna w wybranych przypadkach, zwłaszcza osteoporozy wtórnej.
• Umożliwia określenie fizycznej gęstości kości kręgosłupa lub kości obwodowych.
• Umożliwia ocenę ryzyka złamania.
• Brak standaryzowanych danych referencyjnych i zakrojonych na szeroką skalę badań prospektywnych.
• Wskaźnika T w ilościowej tomografii komputerowej (QTC) nie da się przełożyć na wyniki badania DXA.
• Brak rutynowego zastosowania w diagnostyce osteoporozy.
• Znacznie większa dawka promieniowania i wyższe koszty.

Wskazania do opieki w poradni specjalistycznej lub szpitalnej

• Skierowanie do poradni leczenia osteoporozy:
  • w przypadku konieczności wykonania badań diagnostycznych wykraczających poza zakres podstawowej opieki zdrowotnej.
• Skierowanie do szpitala:
  • w przypadku poważnych złamań
  • w przypadku konieczności leczenia bólu w warunkach szpitalnych.

Leczenie

Cele leczenia

• Unikanie złamań, również poprzez zmniejszenie ryzyka upadków.
• Wydłużenie oczekiwanej długości życia.
• Poprawa lub utrzymanie jakości życia pomimo choroby.
• Zwiększenie samodzielności lub jej utrzymanie.
• Ograniczenie bólu.
• Zwiększenie lub utrzymanie sprawności i ruchliwości (mobilności).
• Zapobieganie postępowi choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie osteoporozy obejmuje: 
  • leczenie podstawowe
  • określony rodzaj farmakoterapii
  • uzupełniające procedury terapeutyczne.
• Kompleksowe leczenie, w tym leczenie farmakologiczne, rozpoczyna się u pacjentów:
  • ≥50. roku życia bez złamań niskoenergetycznych, gdy ryzyko złamań w lokalizacjach głównych w ciągu 10 lat wynosi ≥10% lub
  • z ryzykiem ≥3% złamań BKKU lub
  • ze wskaźnikiem T (T–score) ≤–2,5 SD w zakresie BKKU lub w zakresie kręgów lędźwiowych.
• Ryzyko ocenione pomiędzy 5% a 10% jest wskazaniem do dalszej weryfikacji lekarskiej i ewentualnego leczenia. U pacjentów z niskim ryzykiem złamań (ryzyko złamań głównych według FRAX PL ≤5%) zaleca się wdrożenie działań profilaktycznych
• Wskazanie do określonej farmakoterapii występuje, gdy korzyści płynące z przyjmowania leków znacznie przewyższają związane z leczeniem ryzyko. 

Leczenie podstawowe

• Ogólne działania dotyczące profilaktyki złamań należy wdrożyć we wszystkich grupach ryzyka.
  • Zalecenie dotyczące ograniczenia czynników ryzyka, na które pacjent ma wpływ.
  • Zalecenia dotyczące dodatkowego wsparcia w walce z chorobą (np. grupy samopomocowe).
• Należy zapewnić wystarczającą dawkę wapnia oraz witaminy D.
  • Pacjenci, w przypadku których nie wdrożono określonej farmakoterapii, powinni przyjmować w diecie 1000 mg wapnia, a gdy nie ma takiej możliwości, należy stosować odpowiednie suplementy.
  • Suplementacja witaminy D w profilaktyce niedoboru w poszczególnych grupach wiekowych:⁷ 
    • dorośli 19–65 lat: 1000–2000 IU/dobę
    • osoby starsze 65–75 lat: 1000–2000 IU/dobę
    • seniorzy >75 lat: 2000–4000 IU/dobę.
  • W przypadku pacjentów z otyłością rekomenduje się podwójną dawkę cholekalcyferolu w stosunku do osób z prawidłową masą ciała.

Aktywność fizyczna, unikanie upadków

• Wzmacnianie siły mięśni i koordynacji zgodnie ze stanem sprawności pacjenta
  • Wystarczające obciążenie układu mięśniowo–szkieletowego: ćwiczenia z wykorzystaniem własnej masy ciała (weight–bearing exercises).
  • Odpowiednie są np. wchodzenie po schodach, jazda na rowerze, wędrówki, taniec, gimnastyka tradycyjna i w wodzie, trening siłowy.
• Unikanie unieruchomienia.
• Roczna historia upadków w przypadku ich wysokiego ryzyka i od 8. dekady życia
  • określenie przyczyn i ryzyka
  • leczenie możliwych do uniknięcia przyczyn upadków.
• Doradztwo w zakresie odpowiednich środków leczniczych i sprzętu medycznego
  • Pacjentom leczonym stacjonarnie należy zaproponować ochraniacze bioder.^8-10

Styl życia

• Systematyczne przebywanie na świeżym powietrzu i ekspozycja na promienie słoneczne w celu uniknięcia niedoboru witaminy D (około 30 minut dziennie, bez zasłaniania głowy i dłoni).
• Rezygnacja z wyrobów nikotynowych.
• Ograniczenie spożywania alkoholu.

Dieta bogata w wapń i witaminę D

• Unikanie niedowagi, BMI >20 kg/m², bez nadmiernego przybierania na wadze (unikanie otyłości).
• Zapewnienie całkowitej dziennej podaży 1000 mg wapnia oraz odpowiednich dawek witaminy D₃.
  • Suplementy wapnia należy stosować tylko w przypadku zbyt niskiej zawartości tego pierwiastka w diecie.
  • Nie zaleca się podawania witaminy D₃ bez codziennego przyjmowania 1000 mg wapnia.^11-12
  • W przypadku wysokiego ryzyka upadku lub złamań albo przy niewielkiej ekspozycji na promieniowanie słoneczne codzienne, doustna suplementacja witaminy D₃.
  • Uwaga: zalecenia dotyczące wapnia i witaminy D₃ nie dotyczą m.in. pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc, kamicą nerkową, hiperkalciurią oraz aktywnymi chorobami ziarniniakowymi.
  • Uwaga: zbyt wysoka podaż wapnia lub witaminy D (niebezpieczeństwo nefrokalcynozy, hiperkalcemii) wskutek jednoczesnego przyjmowania suplementów diety lub różnych wzbogaconych produktów leczniczych.
  • Podawanie w bolusie dożylnym nie przynosi korzyści a może zwiększać ryzyko upadku.¹³
• Brak jednoznacznych dowodów na skuteczność witaminy B, kwasu foliowego i zielonej herbaty.

Ocena stosunku korzyści do ryzyka stosowania leków powodujących zwiększone ryzyko osteoporozy

• Systematyczna kontrola stosunku korzyści do ryzyka w przypadku stosowania następujących substancji:
  • doustne i wziewne glikokortykosteroidy
  • glitazony
  • leki przeciwpadaczkowe
  • leki przeciwdepresyjne
  • neuroleptyki
  • leki wywołujące hipotensję ortostatyczną
  • inhibitory pompy protonowej (zwłaszcza w przypadku dłuższego stosowania)
  • opioidy
  • leki uspokajające
  • w przypadku przyjmowania L–tyroksyny: TSH >0,3 mlU/l (wyjątki w przypadku zróżnicowanego raka tarczycy).

Wskazanie dotyczące określonego rodzaju farmakoterapii

Ogólne wskazanie

• Ogólne wskazanie w przypadku:
  • spowodowanych osteoporozą złamań trzonu kręgu lub kości udowej
  • trwającej przez dłuższy czas terapii glikokortykosteroidami w wysokich dawkach (≥7,5 mg ekwiwalentu prednizolonu) w połączeniu z obniżoną wartością T–score lub złamaniami niskoenergetycznymi.
• W przypadku typowego obrazu klinicznego i radiologicznego złamania trzonu kręgu lub złamania kości udowej spowodowanego osteoporozą, leczenie można wdrożyć nawet bez wcześniejszego przeprowadzenia badania DXA.

Ocena ryzyka złamań

• Zalecana indywidualna stratyfikacja ryzyka z 10–letnim ryzykiem złamań
  • do oceny ryzyka wymagane przeprowadzenie badania DXA
  • kalkulator FRAX.
• Na podstawie ryzyka złamań można ustalić odpowiednie leczenie.

Określony rodzaj farmakoterapii

Zasady leczenia

• Dostępne są następujące możliwości farmakoterapii:
  • substancje antyresorpcyjne
  • substancje osteoanaboliczne.
• Leczenie antyresorpcyjne zazwyczaj przy wstępnym rozpoznaniu:
  • Martwica kości szczęki i żuchwy oraz atypowe złamania kości udowej stanowią w przypadku tych substancji rzadkie, ale ciężkie działania niepożądane.^14-16
  • Unikanie dalszej utraty gęstości kości, stabilizacja obecnej tkanki kostnej.
  • Najczęściej przy wykorzystaniu bisfosfonianów lub przeciwciała monoklonalnego (denosumab).
• Leczenie osteoanaboliczne w przypadku już postępującej utraty struktury, wielokrotnych złamań lub kolejnych złamań pomimo leczenia antyresorpcyjnego.
  • Odbudowa mikroarchitektury, poprawa wytrzymałości kości.
• Nowszą substancją o podwójnej skuteczności jest romosozumab¹⁷ – przeciwciało monoklonalne hamujące sklerostynę (inhibitor osteoblastów).

Wybór substancji czynnej

• Dokonując wyboru w przypadku poszczególnych pacjentów, należy uwzględnić następujące czynniki: potencjalne działania niepożądane, choroby współistniejące, okres działania po odstawieniu produktu leczniczego, sposób podawania, preferencje pacjenta i dopuszczenie do obrotu (lub jego brak).
• Leki dostępne w Polsce z udowodnioną skutecznością u kobiet: 
  • bisfosfoniany (kwas alendronowy¹⁸, kwas ryzedronowy, kwas zoledronowy^19-20, kwas ibandronowy)
  • denosumab^21-22 (przeciwciało monoklonalne)
  • estrogeny (tradycyjne leczenie osteoporozy jest wskazane tylko w przypadku, gdy pacjentka nie toleruje innych produktów leczniczych).
• W przypadku mężczyzn dopuszczone są następujące substancje (mniejsza dowiedziona skuteczność niż w przypadku kobiet):
  • kwas alendronowy, kwas ryzedronowy, kwas zoledronowy
  • denosumab
    • Denosumab jest dopuszczony do leczenia osteoporozy w związku z ablacją narządu wytwarzającego hormony u mężczyzn chorujących na raka prostaty, u których występuje podwyższone ryzyko złamań.

Przeciwwskazania

• W przypadku różnych grup substancji należy uwzględnić następujące przeciwwskazania:
  • bisfosfoniany: hipokalcemia, niewydolność nerek; przy stosowaniu doustnym choroby przełyku, choroba wrzodowa
  • denusomab: hipokalcemia
  • estrogeny: podejrzenie raka macicy/raka piersi, choroby płuc, incydenty zakrzepowo–zatorowe, żółtaczki, krwawienie z dróg rodnych o niewyjaśnionej etiologii, anemia sierpowata, otoskleroza, choroba niedokrwienna serca (dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego).

Substancje czynne oraz dawkowanie

Bisfosfoniany

• Kwas alendronowy (kobiety po okresie menopauzy i mężczyźni)
  • Dawkowanie: 70 mg doustnie 1 x w tygodniu.
  • Uwagi szczególne:
    • Lek należy przyjmować rano bezpośrednio po wstaniu z łóżka i popijać całą szklanką wody (co najmniej 200 ml).
    • Tabletki nie należy żuć/rozgryzać ani pozwalać, by rozpuściła się w jamie ustnej (ryzyko powstawania owrzodzeń).
    • Nie kłaść się przez co najmniej 30 minut po przyjęciu leku.
    • Jedzenie najwcześniej 30 minut po zażyciu leku. 

Denosumab (kobiety po okresie menopauzy i mężczyźni)

• Dawkowanie: 60 mg podskórnie 1 x co 6 miesięcy.
• Uwagi szczególne: pacjentom należy przekazać ulotkę oraz kartkę przypominającą o przyjmowaniu leku.

Czas leczenia 

• Specjalistyczne leczenie powinno zazwyczaj trwać co najmniej 3 lata.
  • W zależności od indywidualnego ryzyka złamań może być konieczne kontynuowanie go przez całe życie.
• Co do zasady, po upływie od 3 do 5 lat leczenie należy ponownie ocenić pod kątem stosunku korzyści do ryzyka. 
• Bisfosfoniany wykazują długo utrzymujące się działanie nawet po zakończeniu leczenia (są gromadzone w kościach). Dotyczy to zwłaszcza kwasu alendronowego i kwasu zoledronowego.
  • W przypadku leczenia trwającego ponad 5 lat brak korzyści w stosunku do przerwania leczenia. 
    • Niewielka korzyść w przypadku złamań trzonu kręgu (badanie FLEX).²³
  • Okresowe przerwy w leczeniu – około 3 lata od rozpoczęcia podawania dożylnego i 5 lat od rozpoczęcia podawania doustnego.
    • Bisfosfoniany wykazują działanie ograniczające złamania przez co najmniej 12 miesięcy od zakończenia leczenia.
    • Czas trwania przerw w leczeniu nie jest dokładnie określony.
• W przypadku innych leków po zakończeniu leczenia ich efekty mogą szybko zniknąć.
  • Trwające ponad rok leczenie denosumabem może spowodować „efekt odbicia” polegający na ponownym spadku masy kości. 
    • Leczenie denosumabem należy zatem zakończyć trwającą co najmniej 6 miesięcy fazą, w której podawany jest bisfosfonian.

Przestrzeganie zasad leczenia (compliance)

• Problemy z przestrzeganiem zasad leczenia znane są zwłaszcza w przypadku doustnego podawania leków.
• Już po upływie 1 roku zgodnie z zaleceniami lekarza przyjmuje je jeszcze tylko około 60% pacjentów.
• Ważne jest, aby uświadomić pacjentom konieczność systematycznego przyjmowania leków. Jak pokazuje doświadczenie, wiele osób nie rozumie bowiem jeszcze na początku swojej choroby.
  • Przerwanie leczenia może powodować poważne działania niepożądane, np. dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
• Lepsze przestrzeganie zasad można osiągnąć, podając bisfosfoniany dożylnie, a denosumab podskórnie.

Leczenie uzupełniające

Fizjoterapia

• Zabiegi fizjoterapeutyczne są nakierowane zarówno na profilaktykę złamań wskutek osteoporozy, jak i ich leczenie.^24-26
• Celem fizjoterapii jest obecnie nie tylko leczenie złamań i pomoc w kontroli bólu, ale też zapobieganie głównym przyczynom złamań: upadkom i ograniczeniu zdolności nerwowo–mięśniowej.
• Profilaktyka fizjoterapeutyczna opiera się na 3 kluczowych zasadach:
  • utrzymanie lub wzrost masy oraz wytrzymałości kości
  • zapobieganie upadkom
  • ograniczenie lęku przed upadkiem, przez to utrzymanie aktywności fizycznej.
• Warunkiem powodzenia leczenia jest odpowiednia komunikacja i współpraca pomiędzy fizjoterapeutą a lekarzem.
• Aby umożliwić niemal bezbolesny ruch, zwłaszcza w przypadku ostrych złamań, należy rozważyć stosowanie ortezy prostującej kręgosłup (gorset).
• Jednocześnie pacjenci powinni przy tym mieć możliwość skorzystania z programów ćwiczeń fizjoterapeutycznych oraz szkoleń na temat prawidłowej postawy.
• Zabiegi polem elektrycznym oraz elektroterapia, taka jak terapia prądem interferencyjnym, pozwala ograniczyć ból w przypadku wielokrotnych złamań trzonu kręgu, zapewniając poprawę sprawności.
• Nadzorowane przez fizjoterapeutę programy ćwiczeń uzupełnione o instruktaż dla pacjenta są w stanie złagodzić ból oraz zapewnić lepszą jakość życia.
• Jeżeli pomimo zastosowania domowego mono– lub multimodalnego, tradycyjnego leczenia, nadal utrzymują się ból i ograniczenie sprawności, może być konieczne leczenie stacjonarne.

Farmakologiczne leczenie bólu 

• Co do zasady, leczenie przeciwbólowe powinno opierać się o drabinę analgetyczną opracowaną przez WHO.
• W leczeniu bólu wskutek złamania sprawdzają się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), metamizol i opiaty.
• Przeciwwskazania i działania niepożądane powodują nierzadko konieczność odejścia od opracowanego przez WHO schematu. Z uwagi na to, że leczeniu poddawane są zwykle osoby starsze, należy przestrzegać zasad „leczenia bólu u osób starszych”, uwzględniając choroby współistniejące, działania niepożądane i inne przyjmowane leki.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Złamania.
• Pogorszenie jakości życia.
• Unieruchomienie.
• Niepełnosprawność.
• Działania niepożądane określonego rodzaju farmakoterapii.

Przebieg i rokowanie

• Większość pacjentów z osteoporozą ma chorobę przewlekłą ze stale podwyższonym ryzykiem złamań.
  • Znacznie pogorszona jakość życia zwłaszcza w przypadku istniejących złamań.
  • U pacjentów ze złamaniami spowodowanymi przez osteoporozę wzrasta śmiertelność, zwłaszcza w pierwszym roku po złamaniu.
• W poszczególnych przypadkach podwyższone ryzyko złamania jest, po ustaniu potęgującego go czynnika, odwracalne w ciągu 1–2 lat.
  • Np. zaprzestanie palenia, zakończenie leczenia lekami przeciwpadaczkowymi, zakończenie leczenia doustnymi glikokortykosteroidami, zakończenie leczenia inhibitorami aromatazy, itp.
• Leczenie podstawowe powinno trwać tak długo, jak utrzymuje się podwyższone ryzyko złamań.
• Przyjmowanie określonych leków może ograniczyć ryzyko złamań spowodowanych osteoporozą o średnio 50%, a w przypadku ciężkiej osteoporozy nawet do 80%. Ryzyko wszystkich złamań wymagających hospitalizacji zostaje zmniejszone o co najmniej 1/3.

Kontrola przebiegu

• Bez farmakoterapii: okresowa kontrola w zależności od zmiany występujących lub nowych dolegliwości, obecnego ryzyka, chorób współistniejących oraz wyników wcześniejszych badań.
• W ramach farmakoterapii: przeprowadzana co 3 do 6 miesięcy kontrola tolerancji leczenia oraz przestrzegania zasad, systematyczna kontrola przeciwwskazań, regularne kontrole stomatologiczne przy stosowaniu bisfosfonianu i denosumabu.
• Kontrola przebiegu choroby powinna obejmować następujące elementy:
  • Wywiad dotyczący upadków.
  • Wykrywanie złamań lub klinicznych objawów złamań.
  • Ocenę wystarczającej podaży wapnia i witaminy D.
  • Motywowanie do odpowiedniej i systematycznej aktywności fizycznej.
  • U kobiet po menopauzie: hormonalną terapę zastępczą.
  • Uwzględnienie innych przyjmowanych leków zwiększających ryzyko złamań.
  • Kontrola leków stosowanych do leczenia osteoporozy:
    • kontrola przeciwwskazań (np. występująca od niedawna niewydolności nerek)
    • kontrola przestrzegania zasad leczenia
    • zachowanie zalecanych schematów przyjmowania leków (zwłaszcza w przypadku bisfosfonianów)
    • odnotowanie działań niepożądanych
    • rozważenie kontynuacji leczenia osteoporozy zależnie od korzyści, działań niepożądanych i ryzyka.
• Badanie DXA celem kontroli przebiegu choroby i optymalizacji leczenia najwcześniej po 5 latach, jeśli nie będzie ono wskazane wcześniej z uwagi szczególnie elementy wywiadu lub obrazu klinicznego.
  • Częstość pomiarów BMD powinna się opierać na wyjściowej gęstości mineralnej kości, a zwłaszcza na prawdopodobieństwie przekroczenia, w ramach okresu pomiędzy pomiarami, progu interwencyjnego dotyczącego określonego leczenia.
  • W przypadku bieżącego leczenia korzyści kontrolnych pomiarów gęstości kości nie zostały udowodnione i mogą pomóc co najwyżej uzyskać lepsze przestrzeganie zasad leczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Osteoporoza.

Ilustracje

Osteoporoza kręgosłupa lędźwiowego: zmniejszona gęstość kości i złamanie blaszki granicznej górnej trzonów kręgu

Ilustracja najczęstsze miejsca złamań w przebiegu osteoporozy

Ryzyko złamań w przebiegu osteoporozy w ciągu najbliższych 10 lat u mężczyzn (kolor niebieski) i kobiet (kolor czerwony) średnio dla populacji oraz w przypadku kobiet, u których wystąpiły już złamania trzonu kręgu (kolor zielony). Współczynniki powyżej 50% stanowią ekstrapolację i prawdopodobnie przeszacowują ryzyko (źródło: Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie [DVO]). Profilaktyka, diagnostyka i leczenie osteoporozy u kobiet po okresie menopauzy oraz u mężczyzn