Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem aldosteronu (mineralokortykoidu wytwarzanego przez korę nadnerczy), który odgrywa kluczową rolę w regulacji równowagi wodno-elektrolitowej i ma wpływ na ciśnienie tętnicze.¹
• W zależności od przyczyny rozróżnia się¹:
  • pierwotny hiperaldosteronizm: 
    • nadmierne wydzielanie aldosteronu, które jest nieadekwatne do spożycia sodu oraz względnie niezależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) i stężenia potasu w surowicy
    • najczęściej przyczyną jest gruczolak lub rozrost nadnerczy (zwykle obustronny)
    • nadmiar aldosteronu jest przyczyną nadciśnienia tętniczego, zatrzymywania sodu, zahamowania wydzielania reniny, zwiększonego wydalania potasu z moczem i hipokaliemii oraz uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego
  • wtórny hiperaldosteronizm:
    • zwiększone uwalnianie aldosteronu w wyniku stymulacji przez reninę
    • np. w przypadku leczenia diuretykami lub zwężenia tętnicy nerkowej.
• Główne objawy to wtórne nadciśnienie tętnicze (często ciężkie, oporne na leczenie) z hipokaliemią lub bez.
  • Przebieg z normokaliemią jest częstszy.¹
• Hiperaldosteronizm prowadzi do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym przy porównywalnych poziomach ciśnienia tętniczego.¹
• W zależności od etiologii, leczenie polega na leczeniu farmakologicznym antagonistami aldosteronu i/lub chirurgicznej adrenalektomii.¹

Epidemiologia

• Szacuje się, że dotyczy 1,5–3,5% populacji.
• Prawdopodobnie najczęstsza przyczyna wtórnego nadciśnienia tętniczego.
  • Częstość występowania wśród osób z nadciśnieniem tętniczym 5–12%.^1-2
• Chorobę rozpoznaje się obecnie częściej, co wynika z rozpoznawania hiperaldosteronizmu pierwotnego u osób z normokaliemią i poprawy diagnostyki.^1,3-4

Etiologia i patogeneza

Podstawy fizjologiczne

• Mineralokortykoid – aldosteron należy do hormonów steroidowych i jest wytwarzany w korze nadnerczy.
  • Głównymi czynnikami stymulującymi produkcję aldosteronu są angiotensyna II lub hiperkaliemia.
• Aldosteron jest częścią układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), który służy do regulacji równowagi wodno-elektrolitowej.
  • Aldosteron poprzez receptor mineralokortykoidowy działa na cewkę nerkową dalszą (przez kanały sodowe i potasowe).
  • Efektem jest zwiększone wchłanianie zwrotne sodu oraz wydalanie potasu i jonów wodorowych.
  • Wydzielany w nadmiarze aldosteron:
    • prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego
    • może być przyczyną hipokaliemii
    • działa bezpośrednio niekorzystnie na serce i naczynia krwionośne (upośledzenie funkcji śródbłonka, przerost mięśnia sercowego, przebudowa i włóknienie naczyń krwionośnych)
    • może być przyczyną rozwoju nefropatii (zwłaszcza przy dużej podaży sodu).

Etiologia

Hiperaldosteronizm pierwotny

• Najczęstsze przyczyny¹:
  • obustronny rozrost kory nadnerczy (obustronny hiperaldosteronizm idiopatyczny)
  • gruczolak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron (zespół Conna): 30–50% przypadków.
• Inne przyczyny hiperaldosteronizmu pierwotnego:
  • jednostronny rozrost kory nadnerczy (rzadko)
  • rodzinny hiperaldosteronizm (rzadko) – nadciśnienie tętnicze ujawnia się w dzieciństwie, ma ciężki przebieg, często występują powikłania narządowe, głównie udary mózgu:
    • typ I: hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami
    • typ II: mutacja germinalna genu CLCN2 kanału chlorkowego
    • typ III: mutacja germinalna genu KCNJ5 kanału potasowego
    • typ IV: mutacja germinalna genu CACNA1H kanału wapniowego
  • rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron (bardzo rzadko)
  • ektopowe wydzielanie aldosteronu przez nowotwór (pojedyncze przypadki).

Hiperaldosteronizm wtórny

• Zwiększone wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy w wyniku nadmiernego, długotrwałego pobudzenia układu RAA.
• Najczęstsze przyczyny wtórnego hiperaldosteronizmu:
  • utrata sodu
  • niewydolność serca
  • zawał serca
  • hipowolemia
  • zwężenie tętnic nerkowych
  • marskość wątroby z wodobrzuszem
  • zespół nerczycowy
  • leczenie moczopędne (przyjmowanie zbyt dużych dawek leków)
  • guz wydzielający reninę
  • faza przyspieszona nadciśnienia tętniczego.

Czynniki predysponujące

• Gruczolak kory nadnerczy.
• Hiperplazja kory nadnerczy.

ICD-10

• E26 Hiperaldosteronizm.
  • E26.0 Pierwotny hiperaldosteronizm.
  • E26.1 Wtórny hiperaldosteronizm.
  • E26.8 Inne zespoły z hiperaldosteronizmem.
  • E26.9 Hiperaldosteronizm, nieokreślony.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Występowanie nadciśnienia tętniczego.¹
• Występowanie objawów hipokaliemii (rzadko).
• Diagnostyka hormonalna z testem przesiewowym i potwierdzającym w celu rozróżnienia pierwotnego i wtórnego hiperaldosteronizmu.¹
• Wyjaśnienie przyczyny pierwotnego hiperaldosteronizmu, w tym diagnostyka obrazowa jamy brzusznej (TK lub RM).
• Rzadko klasyczna triada pierwotnego hiperaldosteronizmu (zespół Conna):
  • nadciśnienie tętnicze
  • hipokaliemia
  • zasadowica metaboliczna.

Diagnostyka różnicowa

• Pierwotne nadciśnienie tętnicze.
• Inne wtórne formy nadciśnienia tętniczego:
  • guz chromochłonny
  • zwężenie tętnic nerkowych
  • zespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS)
  • nadczynność tarczycy
  • hiperkortyzolemia (zespół Cushinga)
  • koarktacja aorty
  • choroba miąższowa nerek.
• Pseudoaldosteronizm (nadmierne spożycie lukrecji).
  • Ekstrakty z korzenia lukrecji (np. glicyryzyna) hamują rozkład kortyzolu, który ma również działanie mineralokortykoidowe.
  • Objawy: hipokaliemia, nadciśnienie tętnicze, ból głowy, obrzęki.

Wywiad lekarski

• Objawia się zwykle (ciężkim) nadciśnieniem tętniczym.
  • Ewentualnie objawy powikłań narządowych utrwalonego nadciśnienia tętniczego, przy nagłym stanie nadciśnieniowym (np. ból głowy, zawroty głowy).
• Podejrzenie wtórnego nadciśnienia tętniczego:
  • ciężkie nadciśnienie już w młodym wieku⁵
  • brak nocnego spadku ciśnienia tętniczego albo niewielki spadek
  • niewystarczająca kontrola ciśnienia tętniczego pomimo skojarzonego leczenia nadciśnienia 3 lekami hipotensyjnymi,¹
• Możliwe objawy hipokaliemii:
  • znużenie, zmęczenie i brak apetytu
  • osłabienie mięśni i hiporefleksja
  • zaparcia
  • poliuria i polidypsja
  • parestezje, tężyczka (szczególnie w przypadku zasadowicy metabolicznej)
  • niebezpieczeństwo wystąpienia zaburzeń rytmu serca.
• Wywiad rodzinny:
  • częste występowanie pierwotnego hiperaldosteronizmu jako objaw postaci uwarunkowanych genetycznie.

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne z oceną parametrów życiowych.
• Pomiar ciśnienia tętniczego (nadciśnienie tętnicze)⁵:
  • pomiar po 5 minutach siedzenia w spokojnym otoczeniu
  • trzy pomiary w odstępie od 1 minuty do 2 minut, pod uwagę bierze się średnią wartości z dwóch ostatnich pomiarów.
• Wskazówki kliniczne świadczące o innych rodzajach wtórnego nadciśnienia⁵:
  • porównanie tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty)
  • osłuchiwanie tętnic sercowych i nerkowych (koarktacja aorty, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe)
  • palpacyjna ocena wielkości nerek (nerki wielotorbielowate)
  • objawy zespołu Cushinga
  • objawy akromegalii
  • objawy nadczynności lub niedoczynności tarczycy
  • zmiany skórne: plamy koloru kawy z mlekiem (café au lait) (nerwiakowłókniakowatość)
  • guz chromochłonny.

Badania uzupełniające

EKG

• Oznaki przerostu lewej komory serca, arytmii, współistniejącej choroby serca.
• Zobacz także artykuł Lista kontrolna EKG.

Diagnostyka laboratoryjna

• Morfologia krwi.
• Glukoza, HbA1c.
• Cholesterol całkowity, cholesterol LDL, cholesterol HDL, trójglicerydy.
• Kreatynina, kwas moczowy.
• Elektrolity (sód, potas):
  • zwykle prawidłowe stężenie sodu w surowicy, w górnej granicy normy lub hipernatremia
  • hipokaliemia (potas <3,5 mmol l) tylko w 9–37% przypadków.^1,3,6
• Gazometria.
  • Ewent. zasadowica metaboliczna przy hipokaliemii.

Długotrwały pomiar ciśnienia tętniczego

• Spadek wartości nocnego ciśnienia tętniczego o mniej niż 10% wskazuje na wtórne nadciśnienie tętnicze.

USG jamy brzusznej

• Ewent. wykrycie guza nadnerczy (incydentaloma).

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

• W przypadku nieprawidłowych wyników EKG.
• Hiperaldosteronizm jest związany z hipertrofią i przerostem lewej komory serca.¹

Diagnostyka hormonalna "krok po kroku"

• Badania przesiewowe w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu:
  • wskazania do badań przesiewowych¹:
    • ciężkie nadciśnienie tętnicze (>160/100 mmHg)
    • nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie – niewystarczająca kontrola ciśnienia tętniczego (CTK >140/90 mmHg) pomimo skojarzonego leczenia 3 lekami hipotensyjnymi
    • współistnienie nadciśnienia tętniczego i hipokaliemii (również hipokaliemii wywołanej diuretykami)
    • nadciśnienie tętnicze u chorego z incydentaloma nadnerczy
    • nadciśnienie tętnicze i zdarzenia naczyniowo-mózgowe w wywiadzie rodzinnym
    • nadciśnienie tętnicze w młodym wieku (<40. r.ż.)
    • w wywiadzie rodzinnym – nadciśnienie tętnicze i incydenty naczyniowo-mózgowe w młodym wieku lub hiperaldosteronizm pierwotny
  • test przesiewowy – ocena wskaźnika aldosteronowo/reninowego^1,7:
    • w celu obliczenia wskaźnika aldosteronowo-reninowego należy oznaczyć stężenie aldosteronu w surowicy oraz oznaczyć aktywność reninową osocza (ARO) lub bezpośrednie stężenie reniny (direct renic concentration – DRC)
    • wskaźnik aldosteronowo-reninowy to iloraz stężenia aldosteronu i ARO (aldosteron-renin ratio – ARR) lub aldosteronu i DRC (aldosterone-direct renin ratio – ADRR)
    • badania wykonuje się w godzinach rannych, najlepiej po około 2 godzinach przebywania pacjenta w pozycji pionowej
    • 4 tygodnie przed wykonaniem badań nie należy stosować spironolaktonu, eplerenonu¹
    • jeżeli to możliwe, na około 2 tygodnie przed badaniem odstawić leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensynowego, beta-blokery, dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego)
    • u chorych z hipokaliemią należy wyrównać niedobór potasu
    • zwiększony wskaźnik aldosteronowo-reninowy (najczęściej przyjmuje się >30) wskazuje na pierwotny hiperaldosteronizm.
• Testy potwierdzające:
  • polegają na ocenie stężenia aldosteronu i ocenie ARO po zastosowaniu czynników, które wpływają na aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron
  • testy hamowania wydzielania aldosteronu:
    
    • 3-dniowa dieta bogatosodowa
    • test obciążenia solą fizjologiczną:
    • • dożylny wlew 2 litrów 0,9% roztworu soli fizjologicznej w ciągu 4 godzin
    • test z fludrokortyzonem¹:
      • lek podaje się doustnie co 6 godzin przez 4 dni
      • konieczna odpowiednia podaż sodu w diecie i suplementacja potasu w razie wskazań
      • oznaczenie stężenia aldosteronu w osoczu czwartego dnia rano¹
    • test z kaptoprilem:
      • lek podaje się doustnie, jednorazowo, po godzinnej pionizacji
      • oznaczenie stężenia aldosteronu przed i 2 godziny po podaniu leku
      • pacjent w czasie testu powinien siedzieć
  • dieta bogatosodowa i dożylny wlew soli fijologicznej oraz podanie fludrokortyzonu lub kaptoprilu powodują zmniejszenie stężenia aldosteronu
  • brak odpowiedniego zmniejszenia stężenia aldosteronu, przy zahamowanej ARO, potwierdza rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Ustalenie przyczyny hiperaldosteronizmu pierwotnego

• Cel: rozróżnienie między gruczolakiem wytwarzającym aldosteron a obustronnym rozrostem nadnerczy.
• Badania obrazowe nadnerczy:
  • rezonans magnetyczny (RM) lub tomografia komputerowa (TK) z użyciem środka kontrastowego
    • brak przewagi RM nad TK¹
  • ograniczona wartość informacyjna przy hiperaldosteronizmie
    • wzrost częstości występowania nieczynnych hormonalnie guzów kory nadnerczy (incydentaloma) wraz z wiekiem
    • gruczolaki wytwarzające aldosteron są często małe i niewykrywalne w badaniach obrazowych (mikrogruczolaki ≤1 cm).
  • scyntygrafia nadnerczy
    • uzupełnienie w przypadkach niejednoznacznej lokalizacji po cewnikowaniu żył nadnerczowych
  • nowotwory kory nadnerczy wytwarzające aldosteron są często większe niż 4 cm i ocenia się je przy użyciu standardowych radiologicznych kryteriów złośliwości.
• Cewnikowanie żył nadnerczowych (pobieranie próbek krwi z żył nadnerczowych):
  • złoty standard różnicowania postaci hiperaldosteronizmu pierwotnego
    • czułość i swoistość >95%¹
  • inwazyjna diagnostyka za pomocą angiografii do selektywnego pomiaru stężenia aldosteronu w obu żyłach nadnerczy
    • wynik badania w dużym stopniu zależy od badającego
  • ocena gradientu stężeń aldosteronu między nadnerczami w celu rozróżnienia między jednostronnym (gruczolak) i obustronnym (rozrost nadnerczy) wytwarzaniem nadmiaru aldosteronu.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przy nadciśnieniu tętniczym i potrójnej terapii skojarzonej lekami hipotensyjnymi, bez osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, należy rozważyć wtórne nadciśnienie i ewent. konsultację ze specjalistą.
• W przypadku podejrzenia pierwotnego hiperaldosteronizmu pacjent powinien zostać skierowany na badania hormonalne i konsulatację endokrynologiczną.
• Hospitalizacja z powodu kryzy nadciśnieniowej i objawów uszkodzenia narządów (nagły stan nadciśnieniowy)

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cele leczenia

• Korekta hipokaliemii i nadciśnienia tętniczego.
• Unikanie powikłań wtórnych.
• Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od etiologii hiperaldosteronizmu.
  • Pierwotny hiperaldosteronizm:
    • przy obustronnym rozroście kory nadnerczy zwykle leczenie farmakologiczne
    • przy gruczolaku kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron, zwykle leczenie chirurgiczne.
  • Wtórny hiperaldosteronizm:
    • leczenie choroby podstawowej lub unikanie czynników ryzyka (np. diuretyków).
• Kontrola ciśnienia tętniczego w nadciśnieniu tętniczym.
• Ewent. substytucja hipokaliemii.

Leczenie farmakologiczne

Obustronny rozrost kory nadnerczy

• Stałe farmakologiczne leczenie nadciśnienia.
• Leczenie antagonistami receptora aldosteronowego:
  • spironolakton jako lek z wyboru^1,8:
    • skuteczna kontrola ciśnienia tętniczego i normalizacja kaliemii
    • często działania niepożądane z powodu niskiej swoistości receptora (np. ginekomastia, zaburzenia erekcji, bezpłodność, zaburzenia miesiączkowania)
  • eplerenon (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)⁹:
    • zatwierdzony do leczenia skurczowej niewydolności serca po niedawnym zawale mięśnia sercowego
    • selektywny antagonista receptora z mniejszą liczbą endokrynologicznych działań niepożądanych
    • alternatywne leczenie w przypadku konieczności ograniczenia działań niepożądanych przy podawaniu spironolaktonu.
• Dodatkowe leki hipotensyjne są konieczne w około 83% przypadków.¹
• Leczenie chirurgiczne (adrenalektomia) rzadko prowadzi do wystarczającej kontroli ciśnienia tętniczego.¹

Gruczolak wytwarzający aldosteron (jednostronny hiperaldosteronizm)

• Preferowane jest leczenie chirurgiczne.^1,10
• Alternatywne leczenie farmakologiczne (antagonistami aldosteronu) w przypadku przeciwwskazań lub braku zgody pacjenta na leczenie operacyjne¹

Leczenie chirurgiczne

Gruczolak wytwarzający aldosteron (jednostronny hiperaldosteronizm)

• Leczeniem z wyboru jest laparoskopowa adrenalektomia.^1,6
  
  • Przed operacją farmakologiczna normalizacja nadciśnienia i hipokaliemii.
  • Wykonanie operacji zwykle w wyspecjalizowanych ośrodkach.
  • W niektórych sytuacjach możliwa jest również częściowa adrenalektomia.
• Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego i hipokaliemii w większości przypadków.^1,10
  • Normotensyjne wartości ciśnienia tętniczego bez leków u około 50% pacjentów.
  • Maksymalna poprawa po upływie od 1 do 6 miesięcy.¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania nadciśnienia tętniczego – jako czynnik ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych¹:
  • udar
  • zawał serca
  • zaburzenia rytmu serca
  • niewydolność serca
  • choroba tętnic obwodowych – PAD (peripheral artery disease)
  • przewlekła niewydolność nerek.
• Istnieje wiele niezależnych od ciśnienia tętniczego skutków działania aldosteronu, w tym uszkodzenie serca, naczyń krwionośnych i nerek^11-13:
  • np. przerost lewej komory, dysfunkcja rozkurczowa, pogrubienie błony wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych oraz zwłóknienie mięśnia sercowego i śródbłonka¹
  • prowadzi to do wyższej śmiertelności i zachorowalności niż przy pierwotnym nadciśnieniu tętniczym.¹

Rokowanie

• Czynniki predykcyjne wyleczenia nadciśnienia tętniczego po adrenalektomii¹⁰:
  • przed operacją wymagane 2 leki hipotensyjne lub mniej
  • płeć żeńska
  • czas trwania nadciśnienia tętniczego
  • BMI <25 kg/m².
• Nadciśnienie tętnicze często utrzymujące się nawet po leczeniu.¹⁰
• Nowotwory kory nadnerczy są rzadkie, ale mają złe rokowanie.
• Czynność nerek w pierwotnym hiperaldosteronizmie.
  • W długoterminowym badaniu obserwacyjnym czynności nerek pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem po leczeniu chirurgicznym lub farmakologicznym, stwierdzono, że większość pacjentów wykazywała częściowo odwracalną dysfunkcję nerek, z albuminurią jako markerem raczej dynamicznego niż strukturalnego uszkodzenia nerek.¹⁴

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Hiperaldosteronizm