Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, związane z występowaniem przeciwciał anty-TPO i anty-TG, które typowo prowadzi do stopniowego rozwoju niedoczynności tarczycy.¹
• Choroba została nazwana na cześć japońskiego patologa i chirurga Hakaru Hashimoto, który po raz pierwszy opisał ją w 1912 roku.

Częstość występowania

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy dotyka około 5% populacji, przy czym zapalenie tarczycy Hashimoto występuje częściej niż choroba Gravesa-Basedowa.
• Jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach bez niedoboru jodu.
• Choroba Hashimoto: 
• najczęściej występuje u kobiet w młodym i średnim wieku
• roczna zapadalność 30–50 przypadków na 100 000 osób.²

Etiologia i patogeneza

• Wieloczynnikowe zaburzenie autoimmunologiczne, w którym u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem czynników środowiskowych, dochodzi do aktywacji układu immunologicznego.
  
  • prawdopodobne czynniki środowiskowe: zakażenia bakteryjne i wirusowe, palenie tytoniu, mikrochimeryzm płodowo-matczyny, narażenie na działanie związków chemicznych, takich jak środki zmniejszające palność lub ftalan³ 
  • dieta: związek między nadmiernym spożyciem jodu, a większą (nawet 4-krotnie) częstością występowania choroby Hashimoto.³
• Głównymi zaangażowanymi komórkami odpornościowymi są limfocyty, które z jednej strony naciekają tkankę tarczycy i bezpośrednio ją uszkadzają, a z drugiej strony wytwarzają autoprzeciwciała. 
• U pacjentów najczęściej rozwijają się autoprzeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO), ale często stwierdza się również przeciwciała przeciw tyreoglobulinie.⁴
• Uważa się, że rozwój zapalenia tarczycy Hashimoto w 80% wynika z predyspozycji genetycznych, a w 20% z czynników środowiskowych i wpływów hormonalnych.⁴

Czynniki predysponujące

• Związek z innymi autoimmunologicznymi endokrynopatiami i nieendokrynnymi zaburzeniami autoimmunologicznymi (chorobą Addisona, cukrzycą typu 1, zespołem Turnera, hipogonadyzmem, niedoczynnością przytarczyc, niedokrwistością złośliwą, choroba Werlhofa, miastenią rzekomoporaźną, bielactwem, kandydozą)
• Palenie tytoniu
  • Pacjenci z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, którzy palą, są bardziej narażeni na niedoczynność tarczycy niż osoby niepalące.⁵

ICD-10

• E06.3 Zapalenie tarczycy autoimmunologiczne.

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Oznaczenie TSH i fT4 zwykle wskazuje na (jawną lub subkliniczną) niedoczynność tarczycy.
  • UWAGA: szczególnie w początkowej fazie możliwa jest jest również nadczynność (hashitoxicosis) lub prawidłowa czynność tarczycy.
• Wykrywanie autoprzeciwciał tarczycowych (zwłaszcza anty-TPO) w połączeniu z typowymi wynikami badań ultrasonograficznych.

Diagnostyka różnicowa

• Niedoczynność tarczycy o innej etiologii.
• Inne zapalenia tarczycy. Klinicznie podobne są zwłaszcza:
  • poporodowe zapalenie tarczycy 
  • podostre limfocytarne bezobjawowe zapalenie tarczycy.
• Hashitoxicosis należy różnicować z innymi przyczynami nadczynności tarczycy.

Wywiad 

• Wywiad powinien być ukierunkowany na występowanie objawów niedoczynności tarczycy, inne choroby autoimmunologiczne oraz choroby tarczycy w rodzinie.
• Objawy choroby Hashimoto, jak i innych przyczyn niedoczynności tarczycy, mogą być bardzo niespecyficzne i maskowane przez inne dolegliwości – niedokrwistość, zmęczenie, wiek podeszły czy depresja.

Badanie kliniczne

• Objawy niedoczynności tarczycy: sucha skóra, cienkie, łamliwe włosy, spowolnienie psychoruchowe.
• Początkowo może występować nieco powiększona, drobnoguzkowa tarczyca, później dochodzi do postępującego zaniku tarczycy.
• Niedokrwistość w 30–40% przypadków.⁴

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Stężenie TSH i fT4

• W przypadku klinicznego podejrzenia niedoczynności tarczycy: oznaczenie stężenia TSH i fT4.
• Stężenie TSH >4,0 mU/l wskazuje na subkliniczną lub jawną niedoczynność tarczycy.
• W przypadku podwyższonych wartości stężenia TSH i stężenia fT4 w zakresie normy, rozpoznaje się subkliniczną niedoczynność tarczycy.

Przeciwciała anty-TPO i anty-TG

• Badania dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej.
• U 90% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto stwierdza się przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie (anty-TPO), a u 70% przeciw tyreoglobulinie (anty-TG).
• U około 5-10% pacjentów występuje seronegatywna postać choroby Hashimoto.
• Przeciwciała, jeżeli są dodatnie, należy oznaczyć raz w życiu, dynamika stężenia przeciwciał nie ma znaczenia klinicznego.
• Niewykrycie przeciwciał przeciwtarczycowych nie wyklucza możliwości rozwoju choroby w przyszłości.

USG

• Badanie ultrasonograficzne tarczycy może wskazywać na chorobę Hashimoto.⁶
  
  • Najbardziej typowymi cechami są niejednorodność miąższu i rozproszona hipoechogeniczność oraz obecność licznych drobnych torbielek.
  • W późniejszej fazie następuje spadek unaczynienia oraz włóknienie i inwolucja gruczołu.¹

Diagnostyka specjalistyczna

Scyntygrafia z użyciem radioaktywnie znakowanego jodu

• Scyntygrafii tarczycy nie należy wykonywać w przypadku typowego obrazu choroby Hashimoto (niedoczynność lub eutyreoza, dodatnie przeciwciała anty- TPO, standardowa ultrasonografia) lub poporodowego zapalenia tarczycy.

Biopsja tarczycy

• Biopsja tarczycy nie jest konieczna do rozpoznania w przypadku typowego obrazu USG i obecności przeciwciał przeciwtarczycowych.
• Obraz cytologiczny bywa zróżnicowany: zanik lub przemiana onkocytarna nabłonka pęcherzyków tarczycy, masywne nacieki zapalne złożone z limfocytów i plazmocytów, z tworzeniem grudek chłonnych lub niewielkie włóknienie.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjentki ciężarne w przypadkach wątpliwych lub trudności z ustaleniem właściwej dawki hormonów tarczycy.

Leczenie

Cele leczenia

• Osiągnięcie stanu eutyreozy metabolicznej.
• Ustąpienie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak skutecznego leczenia przyczynowego.¹
• W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy stosuje się leczenie substytucyjne lewotyroksyną.
• W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy leczenie jest uzasadnione w: ciąży, okresie prekoncepcyjnym, mocno nasilonych objawach niedoczynności tarczycy, cukrzycy, otyłości.¹ 
• Brak dowodów naukowych na korzyści stosowania diet eliminacyjnych.¹ 
• W przypadkach hashitoxicosis niewskazane jest stosowanie leków przeciwtarczycowych. W przypadku nasilonych objawów można zastosować beta-blokery.³

Ciąża

• Zalecane wsparcie specjalisty endokrynologa.
• Odpowiednio leczona niedoczynność tarczycy nie stanowi zwiększonego ryzyka dla matki ani dziecka.
• W przypadku świeżo rozpoznanej choroby leczenie należy zaczynać od przewidywanej dawki docelowej lewotyroksyny
• Zalecane jest, aby w ciążę zachodzić w stanie eutyreozy.
• Dawka lewotyroksyny zazwyczaj wymaga zwiększenia o ponad 50% w trakcie ciąży, przy czym największe zwiększenie dawki jest wymagane w pierwszych 24 tygodniach.⁷
• TSH należy ściśle monitorować i szybko dostosowywać dawkę tyroksyny.
• Aby zapewnić optymalny rozwój dziecka, poziom TSH powinien mieścić się w prawidłowym zakresie przez cały okres ciąży.
• U ciężarnych pacjentek z eutyreozą i autoimmunologicznym zaburzeniem tarczycy (wykrycie przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie — anty-TPO) leczenie lewotyroksyną we wczesnym okresie ciąży zmniejsza ryzyko poronienia samoistnego i porodu przedwczesnego.⁸

Zalecenia dla pacjentów

• Rezygnacja z palenia tytoniu.⁵

Leczenie farmakologiczne

Wskazania bezwzględne

• W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy należy zawsze stosować substytucję hormonalną za pomocą lewotyroksyny.

Wskazania względne

• W przypadku subklinicznej niedoczynności wskazania do leczenia są indywidualizowane:
  • zalecane dla pacjentek ciężarnych i w okresie prekoncepcyjnym
  • u bezobjawowych pacjentów z nieznacznie podwyższonym TSH (≤10 mU/l) substytucja nie jest potrzebna
  • rozpoczęcie leczenia zalecane jest w przypadku:
    • TSH >10 mU/l
    • decyzji pacjenta po uzyskaniu informacji na temat zalet i wad leczenia lewotyroksyną
    • nasilonych objawów niedoczyności tarczycy
    • współistnienia cukrzycy, otyłości.

Przeciwwskazania względne

• Niewskazane jest leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy u pacjentów w wieku podeszłym i ze schorzeniami serca takimi jak choroba wieńcowa, tachyarytmie.

Produkty lecznicze

• Nie należy przepisywać leków zawierających T3 i skojarzenia T3/T4 ani naturalnych hormonów tarczycy.
• U pacjentów z wymagającą leczenia niedoczynności tarczycy należy stosować substytucję lewotyroksyny.

Zalecenia dotyczące dawkowania lewotyroksyny

• Dawka początkowa u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy:
  • 1,6 mcg/kg m.c. na dobę.
• U pacjentek ciężarnych leczenie zaczyna się od razu od przewidywanej dawki docelowej.
• Dawka początkowa u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy w wieku >60 lat i/lub z chorobami sercowo-naczyniowymi:
  
  • 25 mcg z dostosowaniem dawki w zależności od wartości TSH.
• Dawka początkowa w leczeniu substytucyjnym subklinicznej niedoczynności tarczycy:
• 25–50 mcg na dobę.
• W przypadku osób starszych (≥60 lat, z szczególnie ≥85 lat) należy rozważyć, czy korzyści z leczenia lewotyroksyną przewyższają ryzyko związane z obciążeniem układu krążenia.
• Dawkę należy dobrać indywidualnie w oparciu o parametry tarczycy określone na podstawie badań laboratoryjnych oraz subiektywne samopoczucie pacjenta.

Zalecenia dotyczące przyjmowania

• Na wchłanianie lewotyroksyny mają wpływ spożywane produkty żywnościowe (np. mleko) oraz inne leki (np. estrogeny, salicylany, fenytoina):
  • lek należy przyjmować na czczo
  • popijać niewielką ilością wody
  • zachować odstęp co najmniej 30 minut do posiłku lub przyjęcia innego leku.

Kontrola TSH i dostosowanie dawki lewotyroksyny

• Kontrola TSH 8–12 tygodni po rozpoczęciu leczenia.
• Zaleca się, aby krew do badania była oddawana rano na czczo, bez wcześniejszego przyjęcia lewotyroksyny.
• Dostosowanie dawki:
  • TSH <0,4 mU/l: zmniejszenie dawki, kontrola TSH po 8 tygodniach
  • TSH 0,4–4 mU/l: utrzymanie dawki, kontrola TSH po 6 miesiącach
  • TSH >4,0 mU/l: zwiększenie dawki, kontrola TSH po 8 tygodniach.
• Badania TSH powinny być przeprowadzane co pół roku po ustaleniu dawki, ewentualnie raz w roku w przypadku braku objawów klinicznych i stałych dawkach lewotyroksyny.

Substytucja selenu

• Możliwe, że doustna substytucja selenu może obniżyć poziom przeciwciał anty-TPO i poprawić jakość życia.⁹
  
  • Dotychczasowe badania sugerują możliwość korzystnych efektów, ale brak pewności co do ilości (80–200 mcg/d) i czasu trwania (od 6 tygodni do 12 miesięcy) uzasadniają potrzebę dalszych badań.⁹

Leczenie chirurgiczne

Tyreoidektomia

• Nie jest standardowo stosowaną metodą leczenia choroby Hashimoto.
• W randomizowanym badaniu z udziałem 150 pacjentów badano efekt tyreoidektomii w porównaniu do standardowej farmakoterapii (substytucji hormonalnej) w przypadku choroby Hashimoto z utrzymującymi sie objawami pomimo eutyreozy (zmęczenie i wyczerpanie, zaburzenia snu, dolegliwości mięśni i stawów, suchość w ustach i oczach):¹⁰
  • zaobserwowano znaczącą poprawę jakości życia, objawów zmęczenia i spadek poziomu przeciwciał anty-TPO.
• Hipoteza: normalizacja miana przeciwciał anty-TPO prowadzi do:
  • zmniejszonej reakcji krzyżowej przeciwciał z innymi tkankami, np. stawami
  • zmniejszenia liczby komórek zapalnych (limfocytów) wytwarzających przeciwciała anty-TPO
  • redukcji innych mediatorów odpowiedzi immunologicznej.
• UWAGA: Należy rozważyć ryzyko operacyjne i ewentualne wyżej wymienione korzyści.

Zapobieganie

• Rozwojowi zaburzeń tarczycy może prawdopodobnie przeciwdziałać fizjologiczny poziom selenu.⁹
  
  • Należy unikać zarówno niedoboru, jak i nadmiernej podaży selenu - zalecenie wymaga dalszych badań klinicznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• We wczesnym stadium może występować krótka faza nadczynności tarczycy zwana hashitoxicosis trwająca najczęściej kilka miesięcy. Następnie zazwyczaj przechodzi w okres eutyreozy (nie musi występować), mogący trwać wiele miesięcy/lat. Ostatecznie w dalszym przebiegu choroby zwykle dochodzi do niedoczynności tarczycy.

Powikłania

• Jawna niedoczynność tarczycy.
• Większe od populacyjnego ryzyko rozwoju chłoniaka tarczycy.
• Encefalopatia Hashimoto:¹¹
  • rzadka encefalopatia z zaburzeniami świadomości i splątaniem
  • wyniki RM zazwyczaj prawidłowe
  • wykrycie podwyższonego poziomu autoprzeciwciał tarczycowych
  • leczenie: podawanie glikokortykosteroidów.

Rokowanie

• Z reguły rozwija się trwała niedoczynność tarczycy i hormony tarczycy muszą być przyjmowane przez całe życie.
• Aktualnie brak możliwości trwałego wyleczenia.

Dalsze postępowanie

• Aby dostosować optymalną substytucję hormonalną, zobacz Kontrole przebiegu TSH.
• Zalecane kontrolne badanie USG tarczycy 1 raz w roku.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba Hashimoto jest przewlekłym, nieuleczalnym schorzeniem, ale można ją skutecznie leczyć.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba Hashimoto.

Opracowanie

• Anna Fabian-Danielewska (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)