Informacje ogólne
Definicja
- Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, związane z występowaniem przeciwciał anty-TPO i anty-TG, które typowo prowadzi do stopniowego rozwoju niedoczynności tarczycy.1
- Choroba została nazwana na cześć japońskiego patologa i chirurga Hakaru Hashimoto, który po raz pierwszy opisał ją w 1912 roku.
Częstość występowania
- Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy dotyka około 5% populacji, przy czym zapalenie tarczycy Hashimoto występuje częściej niż choroba Gravesa-Basedowa.
- Jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach bez niedoboru jodu.
- Choroba Hashimoto:
- najczęściej występuje u kobiet w młodym i średnim wieku
- roczna zapadalność 30–50 przypadków na 100 000 osób.2
Etiologia i patogeneza
- Wieloczynnikowe zaburzenie autoimmunologiczne, w którym u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem czynników środowiskowych, dochodzi do aktywacji układu immunologicznego.
- prawdopodobne czynniki środowiskowe: zakażenia bakteryjne i wirusowe, palenie tytoniu, mikrochimeryzm płodowo-matczyny, narażenie na działanie związków chemicznych, takich jak środki zmniejszające palność lub ftalan3
- dieta: związek między nadmiernym spożyciem jodu, a większą (nawet 4-krotnie) częstością występowania choroby Hashimoto.3
- Głównymi zaangażowanymi komórkami odpornościowymi są limfocyty, które z jednej strony naciekają tkankę tarczycy i bezpośrednio ją uszkadzają, a z drugiej strony wytwarzają autoprzeciwciała.
- U pacjentów najczęściej rozwijają się autoprzeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO), ale często stwierdza się również przeciwciała przeciw tyreoglobulinie.4
- Uważa się, że rozwój zapalenia tarczycy Hashimoto w 80% wynika z predyspozycji genetycznych, a w 20% z czynników środowiskowych i wpływów hormonalnych.4
Czynniki predysponujące
- Związek z innymi autoimmunologicznymi endokrynopatiami i nieendokrynnymi zaburzeniami autoimmunologicznymi (chorobą Addisona, cukrzycą typu 1, zespołem Turnera, hipogonadyzmem, niedoczynnością przytarczyc, niedokrwistością złośliwą, choroba Werlhofa, miastenią rzekomoporaźną, bielactwem, kandydozą)
- Palenie tytoniu
- Pacjenci z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, którzy palą, są bardziej narażeni na niedoczynność tarczycy niż osoby niepalące.5
ICD-10
- E06.3 Zapalenie tarczycy autoimmunologiczne.
Rozpoznanie
Kryteria diagnostyczne
- Oznaczenie TSH i fT4 zwykle wskazuje na (jawną lub subkliniczną) niedoczynność tarczycy.
- UWAGA: szczególnie w początkowej fazie możliwa jest jest również nadczynność (hashitoxicosis) lub prawidłowa czynność tarczycy.
- Wykrywanie autoprzeciwciał tarczycowych (zwłaszcza anty-TPO) w połączeniu z typowymi wynikami badań ultrasonograficznych.
Diagnostyka różnicowa
- Niedoczynność tarczycy o innej etiologii.
- Inne zapalenia tarczycy. Klinicznie podobne są zwłaszcza:
- poporodowe zapalenie tarczycy
- podostre limfocytarne bezobjawowe zapalenie tarczycy.
- Hashitoxicosis należy różnicować z innymi przyczynami nadczynności tarczycy.
Wywiad
- Wywiad powinien być ukierunkowany na występowanie objawów niedoczynności tarczycy, inne choroby autoimmunologiczne oraz choroby tarczycy w rodzinie.
- Objawy choroby Hashimoto, jak i innych przyczyn niedoczynności tarczycy, mogą być bardzo niespecyficzne i maskowane przez inne dolegliwości – niedokrwistość, zmęczenie, wiek podeszły czy depresja.
Badanie kliniczne
- Objawy niedoczynności tarczycy: sucha skóra, cienkie, łamliwe włosy, spowolnienie psychoruchowe.
- Początkowo może występować nieco powiększona, drobnoguzkowa tarczyca, później dochodzi do postępującego zaniku tarczycy.
- Niedokrwistość w 30–40% przypadków.4
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Stężenie TSH i fT4
- W przypadku klinicznego podejrzenia niedoczynności tarczycy: oznaczenie stężenia TSH i fT4.
- Stężenie TSH >4,0 mU/l wskazuje na subkliniczną lub jawną niedoczynność tarczycy.
- W przypadku podwyższonych wartości stężenia TSH i stężenia fT4 w zakresie normy, rozpoznaje się subkliniczną niedoczynność tarczycy.
Przeciwciała anty-TPO i anty-TG
- Badania dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej.
- U 90% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto stwierdza się przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie (anty-TPO), a u 70% przeciw tyreoglobulinie (anty-TG).
- U około 5-10% pacjentów występuje seronegatywna postać choroby Hashimoto.
- Przeciwciała, jeżeli są dodatnie, należy oznaczyć raz w życiu, dynamika stężenia przeciwciał nie ma znaczenia klinicznego.
- Niewykrycie przeciwciał przeciwtarczycowych nie wyklucza możliwości rozwoju choroby w przyszłości.
USG
- Badanie ultrasonograficzne tarczycy może wskazywać na chorobę Hashimoto.6
- Najbardziej typowymi cechami są niejednorodność miąższu i rozproszona hipoechogeniczność oraz obecność licznych drobnych torbielek.
- W późniejszej fazie następuje spadek unaczynienia oraz włóknienie i inwolucja gruczołu.1
Diagnostyka specjalistyczna
Scyntygrafia z użyciem radioaktywnie znakowanego jodu
- Scyntygrafii tarczycy nie należy wykonywać w przypadku typowego obrazu choroby Hashimoto (niedoczynność lub eutyreoza, dodatnie przeciwciała anty- TPO, standardowa ultrasonografia) lub poporodowego zapalenia tarczycy.
Biopsja tarczycy
- Biopsja tarczycy nie jest konieczna do rozpoznania w przypadku typowego obrazu USG i obecności przeciwciał przeciwtarczycowych.
- Obraz cytologiczny bywa zróżnicowany: zanik lub przemiana onkocytarna nabłonka pęcherzyków tarczycy, masywne nacieki zapalne złożone z limfocytów i plazmocytów, z tworzeniem grudek chłonnych lub niewielkie włóknienie.1
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Pacjentki ciężarne w przypadkach wątpliwych lub trudności z ustaleniem właściwej dawki hormonów tarczycy.
Leczenie
Cele leczenia
- Osiągnięcie stanu eutyreozy metabolicznej.
- Ustąpienie objawów.
Ogólne informacje o leczeniu
- Brak skutecznego leczenia przyczynowego.1
- W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy stosuje się leczenie substytucyjne lewotyroksyną.
- W przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy leczenie jest uzasadnione w: ciąży, okresie prekoncepcyjnym, mocno nasilonych objawach niedoczynności tarczycy, cukrzycy, otyłości.1
- Brak dowodów naukowych na korzyści stosowania diet eliminacyjnych.1
- W przypadkach hashitoxicosis niewskazane jest stosowanie leków przeciwtarczycowych. W przypadku nasilonych objawów można zastosować beta-blokery.3
Ciąża
- Zalecane wsparcie specjalisty endokrynologa.
- Odpowiednio leczona niedoczynność tarczycy nie stanowi zwiększonego ryzyka dla matki ani dziecka.
- W przypadku świeżo rozpoznanej choroby leczenie należy zaczynać od przewidywanej dawki docelowej lewotyroksyny
- Zalecane jest, aby w ciążę zachodzić w stanie eutyreozy.
- Dawka lewotyroksyny zazwyczaj wymaga zwiększenia o ponad 50% w trakcie ciąży, przy czym największe zwiększenie dawki jest wymagane w pierwszych 24 tygodniach.7
- TSH należy ściśle monitorować i szybko dostosowywać dawkę tyroksyny.
- Aby zapewnić optymalny rozwój dziecka, poziom TSH powinien mieścić się w prawidłowym zakresie przez cały okres ciąży.
- U ciężarnych pacjentek z eutyreozą i autoimmunologicznym zaburzeniem tarczycy (wykrycie przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie — anty-TPO) leczenie lewotyroksyną we wczesnym okresie ciąży zmniejsza ryzyko poronienia samoistnego i porodu przedwczesnego.8
Zalecenia dla pacjentów
- Rezygnacja z palenia tytoniu.5
Leczenie farmakologiczne
Wskazania bezwzględne
- W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy należy zawsze stosować substytucję hormonalną za pomocą lewotyroksyny.
Wskazania względne
- W przypadku subklinicznej niedoczynności wskazania do leczenia są indywidualizowane:
- zalecane dla pacjentek ciężarnych i w okresie prekoncepcyjnym
- u bezobjawowych pacjentów z nieznacznie podwyższonym TSH (≤10 mU/l) substytucja nie jest potrzebna
- rozpoczęcie leczenia zalecane jest w przypadku:
- TSH >10 mU/l
- decyzji pacjenta po uzyskaniu informacji na temat zalet i wad leczenia lewotyroksyną
- nasilonych objawów niedoczyności tarczycy
- współistnienia cukrzycy, otyłości.
Przeciwwskazania względne
- Niewskazane jest leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy u pacjentów w wieku podeszłym i ze schorzeniami serca takimi jak choroba wieńcowa, tachyarytmie.
Produkty lecznicze
- Nie należy przepisywać leków zawierających T3 i skojarzenia T3/T4 ani naturalnych hormonów tarczycy.
- U pacjentów z wymagającą leczenia niedoczynności tarczycy należy stosować substytucję lewotyroksyny.
Zalecenia dotyczące dawkowania lewotyroksyny
- Dawka początkowa u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy:
- 1,6 mcg/kg m.c. na dobę.
- U pacjentek ciężarnych leczenie zaczyna się od razu od przewidywanej dawki docelowej.
- Dawka początkowa u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy w wieku >60 lat i/lub z chorobami sercowo-naczyniowymi:
- 25 mcg z dostosowaniem dawki w zależności od wartości TSH.
- Dawka początkowa w leczeniu substytucyjnym subklinicznej niedoczynności tarczycy:
- 25–50 mcg na dobę.
- W przypadku osób starszych (≥60 lat, z szczególnie ≥85 lat) należy rozważyć, czy korzyści z leczenia lewotyroksyną przewyższają ryzyko związane z obciążeniem układu krążenia.
- Dawkę należy dobrać indywidualnie w oparciu o parametry tarczycy określone na podstawie badań laboratoryjnych oraz subiektywne samopoczucie pacjenta.
Zalecenia dotyczące przyjmowania
- Na wchłanianie lewotyroksyny mają wpływ spożywane produkty żywnościowe (np. mleko) oraz inne leki (np. estrogeny, salicylany, fenytoina):
- lek należy przyjmować na czczo
- popijać niewielką ilością wody
- zachować odstęp co najmniej 30 minut do posiłku lub przyjęcia innego leku.
Kontrola TSH i dostosowanie dawki lewotyroksyny
- Kontrola TSH 8–12 tygodni po rozpoczęciu leczenia.
- Zaleca się, aby krew do badania była oddawana rano na czczo, bez wcześniejszego przyjęcia lewotyroksyny.
- Dostosowanie dawki:
- TSH <0,4 mU/l: zmniejszenie dawki, kontrola TSH po 8 tygodniach
- TSH 0,4–4 mU/l: utrzymanie dawki, kontrola TSH po 6 miesiącach
- TSH >4,0 mU/l: zwiększenie dawki, kontrola TSH po 8 tygodniach.
- Badania TSH powinny być przeprowadzane co pół roku po ustaleniu dawki, ewentualnie raz w roku w przypadku braku objawów klinicznych i stałych dawkach lewotyroksyny.
Substytucja selenu
- Możliwe, że doustna substytucja selenu może obniżyć poziom przeciwciał anty-TPO i poprawić jakość życia.9
- Dotychczasowe badania sugerują możliwość korzystnych efektów, ale brak pewności co do ilości (80–200 mcg/d) i czasu trwania (od 6 tygodni do 12 miesięcy) uzasadniają potrzebę dalszych badań.9
Leczenie chirurgiczne
Tyreoidektomia
- Nie jest standardowo stosowaną metodą leczenia choroby Hashimoto.
- W randomizowanym badaniu z udziałem 150 pacjentów badano efekt tyreoidektomii w porównaniu do standardowej farmakoterapii (substytucji hormonalnej) w przypadku choroby Hashimoto z utrzymującymi sie objawami pomimo eutyreozy (zmęczenie i wyczerpanie, zaburzenia snu, dolegliwości mięśni i stawów, suchość w ustach i oczach):10
- zaobserwowano znaczącą poprawę jakości życia, objawów zmęczenia i spadek poziomu przeciwciał anty-TPO.
- Hipoteza: normalizacja miana przeciwciał anty-TPO prowadzi do:
- zmniejszonej reakcji krzyżowej przeciwciał z innymi tkankami, np. stawami
- zmniejszenia liczby komórek zapalnych (limfocytów) wytwarzających przeciwciała anty-TPO
- redukcji innych mediatorów odpowiedzi immunologicznej.
- UWAGA: Należy rozważyć ryzyko operacyjne i ewentualne wyżej wymienione korzyści.
Zapobieganie
- Rozwojowi zaburzeń tarczycy może prawdopodobnie przeciwdziałać fizjologiczny poziom selenu.9
- Należy unikać zarówno niedoboru, jak i nadmiernej podaży selenu - zalecenie wymaga dalszych badań klinicznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- We wczesnym stadium może występować krótka faza nadczynności tarczycy zwana hashitoxicosis trwająca najczęściej kilka miesięcy. Następnie zazwyczaj przechodzi w okres eutyreozy (nie musi występować), mogący trwać wiele miesięcy/lat. Ostatecznie w dalszym przebiegu choroby zwykle dochodzi do niedoczynności tarczycy.
Powikłania
- Jawna niedoczynność tarczycy.
- Większe od populacyjnego ryzyko rozwoju chłoniaka tarczycy.
- Encefalopatia Hashimoto:11
- rzadka encefalopatia z zaburzeniami świadomości i splątaniem
- wyniki RM zazwyczaj prawidłowe
- wykrycie podwyższonego poziomu autoprzeciwciał tarczycowych
- leczenie: podawanie glikokortykosteroidów.
Rokowanie
- Z reguły rozwija się trwała niedoczynność tarczycy i hormony tarczycy muszą być przyjmowane przez całe życie.
- Aktualnie brak możliwości trwałego wyleczenia.
Dalsze postępowanie
- Aby dostosować optymalną substytucję hormonalną, zobacz Kontrole przebiegu TSH.
- Zalecane kontrolne badanie USG tarczycy 1 raz w roku.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Choroba Hashimoto jest przewlekłym, nieuleczalnym schorzeniem, ale można ją skutecznie leczyć.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Zapalenie tarczycy w chorobie Hashimoto, mała niejednorodna tarczyca
Źródła
Piśmiennictwo
- Klubo-Gwieździńska J, Wartofsky L. Choroba Hashimoto - etiologia, rozpoznanie i leczenie na podstawie aktualnych danych naukowych. Med. Prakt. 2022; 11: 28-41 mp.pl
- Lewiński A, Płaczkiewicz-Jankowska E. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). Interna - mały podręcznik. Medycyna praktyczna. (dostęp 28.11.2023) www.mp.pl
- Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995; 43(1): 55–68. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Klubo-Gwieździńska J, Wartofsky L. Choroba Hashimoto - etiologia, rozpoznanie i leczenie na podstawie aktualnych danych naukowych. Med. Prakt., 2022; 11: 28-41 www.mp.pl
- Mincer DL, Jialal I. Hashimoto Thyroiditis. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2019.
- Fukata S, Kuma K, Sugawara M. Relationship between cigarette smoking and hypothyroidism in patients with Hashimoto's thyroiditis. J Endocrinol Invest 1996; 19: 607-12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Patel S, Giampoli E, Oppenheimer D, et al. Sonographic Features of Diffuse Hashimoto Thyroiditis: Determining Sensitivity of Features and Predictors of Malignancy. American Journal of Sonography 2018; 1(6): 1-7. americanjs.com
- Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004; 351: 241-49. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Negro R et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Ventura M, Melo M, Carrilho F. Selenium and Thyroid Disease: From Pathophysiology to Treatment. International Journal of Endocrinology 2017. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Guldvog I, Reitsma LC, Johnsen L et al. Thyroidectomy Versus Medical Management for Euthyroid Patients With Hashimoto Disease and Persisting Symptoms: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2019 Apr 2; 170(7): 453-64 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Zhou JY, Xu B, Lopes J et al. Hashimoto encephalopathy: literature review. Acta Neurol Scand 2017; 135(3): 285-90. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Anna Fabian-Danielewska (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)