Informacje ogólne

Definicja

• Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wynikających z niedoboru hormonów tarczycy.
• Najczęściej (ok. 99%) jest to niedoczynność pierwotna spowodowana uszkodzeniem tarczycy. (Uwaga: zasady rozpoznawania i leczenia niedoczynności tarczycy u kobiet ciężarnych omówione poniżej dotyczą tej postaci niedoczynności tarczycy).
• Centralna (wtórna) niedoczynność tarczycy spowodowana uszkodzeniem przysadki lub podwzgórza występuje u ciężarnych bardzo rzadko.
• Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) może występować przed ciążą lub rozwinąć się podczas ciąży.
• Jawna niedoczynność tarczycy u matki w czasie ciąży może upośledzić rozwój umysłowy dziecka, dlatego niedoczynność tarczycy powinna być jak najwcześniej zdiagnozowana i leczona.
• Istnieje również zwiększone ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego oraz większej śmiertelności okołoporodowej.

Epidemiologia

• U około 0,5% wszystkich kobiet w ciąży występuje jawna niedoczynność tarczycy.
  
  • Najczęstszą przyczyną jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (autoimmune thyroid disease -AITD, choroba Hashimoto).
• U około 3,5% kobiet w ciąży występuje subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy.

Fizjologia w okresie ciąży

• Ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG) działa stymulująco na receptor TSH i hamuje uwalnianie TSH, co prowadzi do fizjologicznie obniżonego poziomu TSH, którego najniższy poziom przypada na 8.–12. tydzień ciąży. Dlatego w czasie ciąży obowiązuje niższy zakres referencyjny TSH.
• Amerykańskie wytyczne zalecają, aby tam, gdzie to możliwe, ustalać i stosować konkretne wartości referencyjne dla poszczególnych trymestrów na podstawie danych dotyczących lokalnej populacji.¹
• W wytycznych polskich zaleca się następujące wartości referencyjne stężenia TSH²:
  • I trymestr: 0,009–3,18 mU/l
  • II trymestr: 0,05–3,44 mU/l
  • III trymestr: 0,11–3,53 mU/l.
• W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod. Wynika to z jednej strony ze zwiększonej produkcji hormonów tarczycy (nienarodzone dziecko potrzebuje jodu, by wytwarzać własne hormony tarczycy), a z drugiej strony ze zwiększonego wydalania jodu przez nerki.
  • Dieta uboga w jod może prowadzić do wola zarówno u matki, jak i dziecka.
  • Może wystąpić niedoczynność tarczycy i zaburzenia rozwoju intelektualnego u dziecka.
• W okresie ciąży, produkcja T3 i T4 wzrasta o około 50%. Przyczyny to m.in. zwiększone stężenie estrogenów, a tym samym globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), a także skuteczny rozkład T3 i T4, który ma miejsce w łożysku.
  • Dziecko jest zależne od T4 matki do 5. miesiąca ciąży, ponieważ do tego czasu tarczyca nie jest w pełni rozwinięta.
  • U kobiet wcześniej leczonych lewotyroksyną, w okresie ciąży zapotrzebowanie może wzrosnąć nawet o 50%.

ICD-10

• O99.2 Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych, wikłające ciążę, poród i połóg.
• E03.2 Niedoczynność tarczycy wywołana leczeniem lub innymi egzogennymi substancjami.
• E03.8 Inne określone postaci niedoczynności tarczycy.
• E03.9 Niedoczynność tarczycy, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad i badanie fizykalne.
• Badania laboratoryjne (TSH, fT4, anty-TPO).
• Subkliniczna niedoczynność tarczycy (pierwotna): brak objawów klinicznych, TSH nieznacznie zwiększone powyżej wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży i fT4 w normie.
• Jawna niedoczynność tarczycy (pierwotna): kliniczne objawy, zwiększone stężenie TSH powyżej wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży oraz zmniejszone stężenie fT4 w surowicy.

Diagnostyka różnicowa

• Depresja.
• Niedokrwistość.

Wywiad

• Wcześniejsze choroby, zwłaszcza poronienia w wywiadzie.
• Przyjmowane leki.
• Objawy jawnej niedoczynności tarczycy:
  • uczucie wyczerpania i zmęczenia, przyrost masy ciała i zaparcia, nietolerancja zimna, spowolnienie, zwiększona potrzeba snu
  • ewentualnie depresja, apatia, zaburzenia pamięci
  • dolegliwości mięśniowe i stawowe, sucha i chłodna skóra, kruche i cienkie paznokcie
  • zmieniony „matowy” głos, chrypka, zawroty głowy, szumy uszne.

Badanie fizykalne

• U dobrze kontrolowanych pacjentek nie stwierdza się klinicznych objawów niedoczynności tarczycy przed ciążą ani w trakcie ciąży.
• W noworozpoznanej lub nieleczonej niedoczynności tarczycy można zaobserwować m.in:
  • wole
  • suchą, zimną i bladą skórę, suche i łamliwe włosy
  • obrzęki
  • bradykardię
  • spowolnione odruchy i spowolnienie psychoruchowe.
• We wczesnym stadium choroby, objawy i wyniki badań są niespecyficzne i bardzo zróżnicowane.

Dalsza diagnostyka, ewentualnie diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• U pacjentek po przebytym leczeniu z powodu choroby Gravesa-Basedowa (po terapii jodem radioaktywnym lub leczeniu chirurgicznym).
  • Oznaczanie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb). 

Badania przesiewowe

• Zaleca się badanie przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży.
• Badanie przesiewowe z oznaczeniem stężeniem TSH i w surowicy jest zalecane u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży. 
• Oznaczenie przeciwciał anty-TPO (i ewentualnie antyTg) należy rozważyć:
• u wszystkich kobiet z niedoczynnością tarczycy w ciąży, u których nie rozpoznano choroby Hashimoto przed ciążą (jeżeli choroba Hashimoto była rozpoznana przed ciążą, nie ma konieczności monitorowania stężenia anty-TPO w ciąży)
• jeżeli stężenie TSH w surowicy wynosi 2,5–3,18 mU/l
• jeżeli występują choroby autoimmunologiczne (zwłaszcza cukrzyca typu 1) u pacjentki lub w rodzinie
• u kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS), po przebytych poronieniach lub porodach przedwczesnych lub poporodowym zapaleniu tarczycy
• jeżeli w USG taczycy stwierdzono cechy sugerujące AITD.

USG

• USG tarczycy jest zalecane u pacjentek z niedoczynnością tarczycy, jeżeli badanie nie było wykonane przed ciążą.

Scyntygrafia tarczycy

• W ciąży nie można wykonywać scyntygrafii tarczycy w celu oceny funkcji tego gruczołu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Niedoczynność tarczycy w ciąży należy leczyć w ramach współpracy lekarza rodzinnego, endokrynologa i ginekologa.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Należy dążyć do osiągnięcia stanu eutyreozy.
• Zmniejsza to ryzyko powikłań ciąży i nieprawidłowości neurokognitywnych u dziecka.

Ogólne informacje o leczeniu

• Lekiem z wyboru jest lewotyroksyna.
• Większość pacjentek z niedoczynnością tarczycy leczoną przed ciążą, wymaga zwiększenia dawki tyroksyny niezwłocznie po stwierdzeniu ciąży.
• Po porodzie zwykle można wrócić do dawki sprzed ciąży.

Suplementacja jodu

• Kobietom w ciąży zaleca się suplementację 150–200 mcg jodu dziennie.
  
  • W przypadku choroby tarczycy należy przed rozpoczęciem suplementacji skonsultować się z endokrynologiem.

Farmakoterapia

Produkty lecznicze

• U ciężarnych z niedoczynnością tarczycy w leczeniu należy stosować wyłącznie preparaty lewotyroksyny (L-T4).
• Nie należy przepisywać leków zawierających liotyroninę (L-T3), skojarzenia L-T3/L-T4 ani preparatów suszonej tarczycy zwierzęcej.

Przyjmowanie leków

• Na wchłanianie lewotyroksyny wpływa pokarm (np. soja, mleko) i inne leki (np. estrogeny, fenytoina).
  • Popijać wodą.
  • Zachować odstęp co najmniej 30 minut do posiłku.
  • Zachować odpowiedni odstęp do przyjęcia innego leku – np. co najmniej 2 godziny w przypadku preparatów zawierających sole wapnia, magnezu lub żelaza.
  • Przyjmować regularnie co najmniej 30 minut przed śniadaniem lub wieczorem 2–3 godziny po kolacji.

Jawna niedoczynność tarczycy

• W I trymestrze zapotrzebowanie na tyroksynę wzrasta o około 30%, w II trymestrze zwykle wymagane jest dalsze zwiększenie dawki o 40–50% w porównaniu z dawką wyjściową sprzed ciąży.
  
  • Zaleca się dostosowanie dawki po badaniu stężenia TSH.
  • Kontrola parametrów tarczycy (TSH) jest zalecana co około 4 tygodnie do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz (ok. 30. tyg. ciąży) oraz 3–4 tygodnie po zmianie dawki.
• Cel leczenia: stężenie TSH w dolnej połowie przedziału wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży (a gdy nie są one dostępne: <2,5 mU/l). Zgodnie z polskimi wytycznymi wartości referencyjne TSH dla kobiet w ciąży wynoszą²:
  • I trymestr: 0,009–3,18 mU/l
  • II trymestr: 0,05–3,44 mU/l
  • III trymestr: 0,11–3,53 mU/l
• Amerykańskie wytyczne zalecają, aby tam, gdzie to możliwe, ustalać i stosować konkretne wartości referencyjne dla poszczególnych trymestrów na podstawie danych dotyczących lokalnej populacji.¹

Subkliniczna niedoczynność tarczycy¹

• Farmakologiczną terapię substytucyjną L-T4 należy stosować w przypadku:
  • stwierdzenia TSH powyżej wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży.
• Farmakologiczną terapię substytucyjną można stosować w przypadku:
  • TSH powyżej 2,5 mU/l, ale poniżej górnej granicy wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży, jeżeli stwierdza się przeciwciała anty-TPO i/lub antyTg lub dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych u pacjentki lub w wywiadzie rodzinnym.

Zalecenia dla pacjentek

• Oprócz suplementacji jodu zaleca się odpowiednią podaż jodu w diecie poprzez codzienne spożywanie mleka i produktów mlecznych, ryb, zwłaszcza ryb morskich, raz lub dwa razy w tygodniu oraz stosowanie soli jodowanej.

Zapobieganie

• Rozpoznaną niedoczynność tarczycy należy leczyć jeszcze przed zajściem w ciążę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W okresie ciąży dochodzi do fizjologicznego przyspieszenia przemiany materii.
• Należy to skompensować poprzez zwiększenie dawki lewotyroksyny u pacjentek, które już wcześniej są leczone z powodu niedoczynności tarczycy.

Powikłania

• Nieleczona niedoczynność tarczycy ma negatywny wpływ zarówno na przebieg ciąży, jak i na dziecko.
• Skutki nieleczonej niedoczynności tarczycy w okresie ciąży:
• zwiększone ryzyko samoistnego poronienia, nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego.
• Skutki obniżonego metabolizmu dla dziecka:
  • zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej oraz zwiększonej śmiertelności okołoporodowej.
  • ewentualne opóźnienie rozwoju neurologicznego i obniżenie IQ dziecka.³

Rokowanie

• Jeśli niedoczynność tarczycy jest leczona, a poziom TSH utrzymywany jest w zalecanym zakresie, rokowanie jest korzystne.

Dalsze postępowanie

• Ostrzeżenie dotyczące kobiet, u których już wcześniej rozpoznano niedoczynność tarczycy: 85% kobiet z niedoczynnością tarczycy wymaga zwiększenia dawki tyroksyny w okresie ciąży!
  
  • Kontrola parametrów tarczycy (TSH, fT4) jest zalecana co 4 tygodnie do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz (ok. 30. tyg. ciąży) oraz 3–4 tygodnie po zmianie dawki.
• Zapotrzebowanie na lewotyroksynę szybko zmniejsza się po porodzie, ale może być nieco większe niż pierwotne zapotrzebowanie przed ciążą, jeśli wzrosła masa ciała pacjentki.
• Po porodzie dawkę tyroksyny należy zmniejszyć do poziomu sprzed ciąży.
  • 6 tygodni później należy sprawdzić parametry tarczycy (TSH).
• Dalsze kontrole zalecane są zwykle po 6 miesiącach i 1 roku od porodu.⁴

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedoczynność tarczycy w ciąży