Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Streszczenie

  • Definicja:  Niedobór hormonów tarczycy u kobiety ciężarnej.
  • Epidemiologia: Jawna niedoczynność tarczycy występuje u  0,5% wszystkich kobiet w  ciąży.
  • Objawy: Zmęczenie, nietolerancja zimna, senność, zaparcia oraz suche i łamliwe włosy.
  • Badanie fizykalne: Spowolnienie psychoruchowe, sucha skóra, suche włosy, spowolnione odruchy i  wolne tętno (bradykardia).
  • Diagnostyka:  Zwiększone stężenie TSH (w zależności od trymestru ciąży obowiązują inne wartości progowe), stężenie ft4fT4 w normie lub zmniejszone.
  • Leczenie: Leki z  lewotyroksyną (L-tyroksyna).  

Informacje ogólne

Definicja

  • Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wynikających z niedoboru hormonów tarczycy.
  • Najczęściej (ok. 99%) jest to niedoczynność pierwotna spowodowana uszkodzeniem tarczycy. (Uwaga: zasady rozpoznawania i leczenia niedoczynności tarczycy u kobiet ciężarnych omówione poniżej dotyczą tej postaci niedoczynności tarczycy).
  • Centralna (wtórna) niedoczynność tarczycy spowodowana uszkodzeniem przysadki lub podwzgórza występuje u ciężarnych bardzo rzadko.
  • Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) może występować przed ciążą lub rozwinąć się podczas ciąży.
  • Jawna niedoczynność tarczycy u matki w czasie ciąży może upośledzić rozwój umysłowy dziecka, dlatego niedoczynność tarczycy powinna być jak najwcześniej zdiagnozowana i leczona.
  • Istnieje również zwiększone ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego oraz większej śmiertelności okołoporodowej.

Epidemiologia

Fizjologia w okresie ciąży

  • Ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG) działa stymulująco na receptor TSH i hamuje uwalnianie TSH, co prowadzi do fizjologicznie obniżonego poziomu TSH, którego najniższy poziom przypada na 8.–12. tydzień ciąży. Dlatego w czasie ciąży obowiązuje niższy zakres referencyjny TSH.
    • Amerykańskie wytyczne zalecają, aby tam, gdzie to możliwe, ustalać i stosować konkretne wartości referencyjne dla poszczególnych trymestrów na podstawie danych dotyczących lokalnej populacji.1
    • W wytycznych polskich zaleca się następujące wartości referencyjne stężenia TSH2:
      • I trymestr: 0,009–3,18 mU/l
      • II trymestr: 0,05–3,44 mU/l
      • III trymestr: 0,11–3.,53 mU/l.
  • W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na jod. Wynika to z jednej strony ze zwiększonej produkcji hormonów tarczycy (nienarodzone dziecko potrzebuje jodu, by wytwarzać własne hormony tarczycy), a z drugiej strony ze zwiększonego wydalania jodu przez nerki.
    • Dieta uboga w jod może prowadzić do wola zarówno u matki, jak i dziecka.
    • Może wystąpić niedoczynność tarczycy i zaburzenia rozwoju intelektualnego u dziecka.
  • W okresie ciąży, produkcja T3 i T4 wzrasta o około 50%. Przyczyny to m.in. zwiększone stężenie estrogenów, a tym samym globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), a także skuteczny rozkład T3 i T4, który ma miejsce w łożysku.
    • Dziecko jest zależne od T4 matki do 5. miesiąca ciąży, ponieważ do tego czasu tarczyca nie jest w pełni rozwinięta.
    • U kobiet wcześniej leczonych lewotyroksyną, w okresie ciąży zapotrzebowanie może wzrosnąć nawet o 50%.

ICD-10

  • O99.2 Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych, wikłające ciążę, poród i połóg.
  • E03.2 Niedoczynność tarczycy wywołana leczeniem lub innymi egzogennymi substancjami.
  • E03.8 Inne określone postaci niedoczynności tarczycy.
  • E03.9 Niedoczynność tarczycy, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wywiad lekarski i badanie fizykalne.
  • Badania laboratoryjne (TSH, fT4, anty-TPO).
  • Subkliniczna niedoczynność tarczycy (pierwotna): brak objawów klinicznych, TSH nieznacznie zwiększone powyżej wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży i fT4 w normie.
  • Jawna niedoczynność tarczycy (pierwotna): kliniczne objawy, zwiększone stężenie TSH powyżej wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży oraz zmniejszone stężenie fT4 w surowicy.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad

Badanie fizykalne

  • U dobrze kontrolowanych pacjentek nie stwierdza się klinicznych objawów niedoczynności tarczycy przed ciążą ani w trakcie ciąży.
  • W noworozpoznanej lub nieleczonej niedoczynności tarczycy można zaobserwować m.in:
    • wole
    • suchą, zimną i bladą skórę, suche i łamliwe włosy
    • obrzęki
    • bradykardię
    • spowolnione odruchy i spowolnienie psychoruchowe.
  • We wczesnym stadium choroby, objawy i wyniki badań są niespecyficzne i bardzo zróżnicowane.

Dalsza diagnostyka, ewentualnie diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

  • U pacjentek po przebytym leczeniu z powodu choroby Gravesa-Basedowa (po terapii jodem radioaktywnym lub leczeniu chirurgicznym).
    • Oznaczanie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb). 

Badania przesiewowe

  • Zaleca się badanie przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży.
  • Badanie przesiewowe z oznaczeniem stężeniem TSH i w surowicy jest zalecane u kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży. 
  • Oznaczenie przeciwciał anty-TPO (i ewentualnie antyTg) należy rozważyć:
    • u wszystkich kobiet z niedoczynnością tarczycy w ciąży, u których nie rozpoznano choroby Hashimoto przed ciążą (jeżeli choroba Hashimoto była rozpoznana przed ciążą, nie ma konieczności monitorowania stężenia anty-TPO w ciąży)
    • jeżeli stężenie TSH w surowicy wynosi 2,5–3,18 mU/l
    • jeżeli występują choroby autoimmunologiczne (zwłaszcza cukrzyca typu 1) u pacjentki lub w rodzinie
    • u kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS), po przebytych poronieniach lub porodach przedwczesnych lub poporodowym zapaleniu tarczycy
    • jeżeli w USG taczycy stwierdzono cechy sugerujące AITD.

USG

  • USG tarczycy jest zalecane u pacjentek z niedoczynnością tarczycy, jeżeli badanie nie było wykonane przed ciążą.

Scyntygrafia tarczycy

  • W ciąży nie można wykonywać scyntygrafii tarczycy w celu oceny funkcji tarczycytego gruczołu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Niedoczynność tarczycy w ciąży należy leczyć w ramach współpracy lekarza rodzinnego, endokrynologa i ginekologa.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Niedoczynność tarczycy w ciąży

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka i/lub leczenie.
  • Wywiad lekarski i wyniki badania przedmiotowego
    • Kiedy rozpoznano niedoczynność tarczycy? Pierwotna czy wtórna niedoczynność tarczycy?
    • Opisać objawyObjawy i wszelkie wyniki badań.
    • Leczenie, dawkowanie leków.
    • Status ciąży (termin porodu i wiek ciążowy w tygodniach + dniach).
  • Badania dodatkowe

Leczenie

Cele leczenia

  • Należy dążyć do osiągnięcia stanu eutyreozy.
  • Zmniejsza to ryzyko powikłań ciąży i nieprawidłowości neurokognitywnych u dziecka.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Lekiem z wyboru jest lewotyroksyna.
  • Większość pacjentek z niedoczynnością tarczycy leczoną przed ciążą, wymaga zwiększenia dawki tyroksyny niezwłocznie po stwierdzeniu ciąży.
  • Po porodzie zwykle można wrócić do dawki sprzed ciąży.

Suplementacja jodu

  • Kobietom w ciąży zaleca się suplementację 150–200 mcg jodu dziennie.
    • W przypadku choroby tarczycy należy przed rozpoczęciem suplementacji skonsultować się z endokrynologiem.

Farmakoterapia

Produkty lecznicze

  • U ciężarnych z niedoczynnością tarczycy w leczeniu należy stosować wyłącznie preparaty lewotyroksyny (L-T4).
  • Nie należy przepisywać leków zawierających liotyroninę (L-T3), skojarzenia L-T3/L-T4 ani preparatów suszonej tarczycy zwierzęcej.

Przyjmowanie leków

  • Na wchłanianie lewotyroksyny wpływa pokarm (np. soja, mleko) i inne leki (np. estrogeny, fenytoina).
    • Popijać wodą.
    • Zachować odstęp co najmniej 30 minut do posiłku.
    • Zachować odpowiedni odstęp do przyjęcia innego leku – np. co najmniej 2 godziny w przypadku preparatów zawierających sole wapnia, magnezu lub żelaza.
    • Przyjmować regularnie co najmniej 30 minut przed śniadaniem lub wieczorem 2–3 godziny po kolacji.

Jawna niedoczynność tarczycy

  • W I trymestrze zapotrzebowanie na tyroksynę wzrasta o około 30%, w II trymestrze zwykle wymagane jest dalsze zwiększenie dawki o 40–50% w porównaniu z dawką wyjściową sprzed ciąży.
    • Zaleca się dostosowanie dawki po badaniu stężenia TSH.
    • Kontrola parametrów tarczycy (TSH) jest zalecana co około 4 tygodnie do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz (ok. 30. tyg. ciąży) oraz 3–4 tygodnie po zmianie dawki.
  • Cel leczenia: stężenie TSH w dolnej połowie przedziału wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży (a gdy nie są one dostępne: <2,5 mU/l). Zgodnie z polskimi wytycznymi wartości referencyjne TSH dla kobiet w ciąży wynoszą2:
    • I trymestr: 0,009–3,18 mU/l
    • II trymestr: 0,05–3,44 mU/l
    • III trymestr: 0,11–3,53 mU/l
  • Amerykańskie wytyczne zalecają, aby tam, gdzie to możliwe, ustalać i stosować konkretne wartości referencyjne dla poszczególnych trymestrów na podstawie danych dotyczących lokalnej populacji.1

Subkliniczna niedoczynność tarczycy1

  • Farmakologiczną terapię substytucyjną L-T4 należy stosować w przypadku:
    • stwierdzenia TSH powyżej wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży.
  • Farmakologiczną terapię substytucyjną można stosować w przypadku:
    • TSH powyżej 2,5 mU/l, ale poniżej górnej granicy wartości referencyjnej dla danego trymestru ciąży, jeżeli stwierdza się przeciwciała anty-TPO i/lub antyTg lub dodatni wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych u pacjentki lub w wywiadzie rodzinnym.

Zalecenia dla pacjentek

  • Oprócz suplementacji jodu zaleca się odpowiednią podaż jodu w diecie poprzez codzienne spożywanie mleka i produktów mlecznych, ryb, zwłaszcza ryb morskich, raz lub dwa razy w tygodniu oraz stosowanie soli jodowanej.

Zapobieganie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W okresie ciąży dochodzi do fizjologicznego przyspieszenia przemiany materii.
  • Należy to skompensować poprzez zwiększenie dawki lewotyroksyny u pacjentek, które już wcześniej są leczone z powodu niedoczynności tarczycy.

Powikłania

Rokowanie

Dalsze postępowanie

  • Ostrzeżenie dotyczące kobiet, u których już wcześniej rozpoznano niedoczynność tarczycy: 85% kobiet z niedoczynnością tarczycy wymaga zwiększenia dawki tyroksyny w okresie ciąży!
    • Kontrola parametrów tarczycy (TSH, fT4) jest zalecana co 4 tygodnie do połowy ciąży, a następnie co najmniej raz (ok. 30. tyg. ciąży) oraz 3–4 tygodnie po zmianie dawki.
  • Zapotrzebowanie na lewotyroksynę szybko zmniejsza się po porodzie, ale może być nieco większe niż pierwotne zapotrzebowanie przed ciążą, jeśli wzrosła masa ciała pacjentki.
  • Po porodzie dawkę tyroksyny należy zmniejszyć do poziomu sprzed ciąży.
    • 6 tygodni później należy sprawdzić parametry tarczycy (TSH).
  • Dalsze kontrole zalecane są zwykle po 6 miesiącach i 1 roku od porodu.4

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • Hubalewska-Dydejczyk A. et al. Thyroid diseases in pregnancy: guidelines of the Polish Society of Endocrinology. Endokrynologia Polska. 2021; 5: 425-88. DOI:10.5603/EP.a2021.0089 www.pubmed.gov
  • Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, (Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego dotyczące diagnostyki i2017 postępowania w chorobach tarczycy w okresie ciąży i połogu). Stan z 2017 r. www.pubmed.gov

Piśmiennictwo

  1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017; 27: 315-89. pmid:28657477 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Hubalewska-Dydejczyk A et al. Thyroid diseases in pregnancy: guidelines of the Polish Society of Endocrinology. Endokrynologia Polska. 2021; 5: 425-88 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, et al. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism pre-pregnancy and during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, 5: CD007752. DOI: 10.1002/14651858.CD007752.pub3 DOI
  4. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, et al. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J. 2014; 3: 76-94. pmid:25114871 www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Aleksandra Gilis-Januszewska (recenzent)
  • Adam Windak, (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
  • Monika Lenz (recenzent/redaktor)
E032; E038; E039; O992
Niedoczynność tarczycy związana z ciążą; Niedoczynność tarczycy w ciąży; Powikłania w ciąży; Wole; Choroba tarczycy; Hypotyreoza; Poziom TSH; anty-TPO; Lewotyroksyna
niedoczynnosc tarczycy w ciazy; powiklania w cia
Niedoczynność tarczycy w ciąży
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Niedobór hormonów tarczycy u kobiety ciężarnej. Epidemiologia: Jawna niedoczynność tarczycy występuje u  0,5% wszystkich kobiet w  ciąży. Objawy: Zmęczenie, nietolerancja zimna, senność, zaparcia oraz suche i łamliwe włosy.
Endokrynologia/Diabetologia
Niedoczynność tarczycy w ciąży
/link/7cd299eb32ca484086e0fb7f9f25892d.aspx
/link/7cd299eb32ca484086e0fb7f9f25892d.aspx
niedoczynnosc-tarczycy-w-ciazy
SiteDisease
Niedoczynność tarczycy w ciąży
K.Reinhardt@gesinform.de
livemail#j.com#oladabrowska@medibas.lukasiewicz@gmail.com (patched by linkmapper)pl
pl
pl
pl