Informacje ogólne

Definicja

• Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej definiuje się jako ból poniżej łuku żeber i powyżej fałdu pośladkowego, promieniujący lub bez promieniowania.
• Ostry ból dolnej części pleców definiuje się jako nowe epizody bólu trwające sumarycznie krócej niż 6 tygodni.
  • 6–12 tygodni: podostry
  • >12 tygodni: przewlekły.

Klasyfikacja według przyczyny

• Pozakręgosłupowy ból krzyża (2%), ból w okolicy lędźwiowej spowodowany przez inne narządy:
  • Kamica moczowa
  • Odmiedniczkowe zapalenie nerek
  • Tętniak aorty
  • Zapalenie trzustki
  • i wiele innych.
• Nieswoisty ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej (80–90%):
  • brak wyraźnych oznak istnienia określonej przyczyny, którą należy leczyć
  • obejmuje również rozpoznania czynnościowe, np. zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego
  • zmiany zwyrodnieniowe, jako występujące regularnie, także są uznawane za nieswoiste.
• Swoisty ból w dolnej części pleców (10–20%):
  • przyczyna somatyczna ze swoistymi możliwościami leczenia, np. przepuklina krążka międzykręgowego z towarzyszącą radikulopatią, stenoza kanału kręgowego, zapalny ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej, złamanie, zakażenie, guz, kręgozmyk i inne.

Epidemiologia

• Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest jedną z najczęstszych dolegliwości w populacji.
• Częstość występowania w ciągu całego życia:
  • u do 85% populacji.
• Zapadalność:
  • rocznie około 2500–3000 przypadków na 100 000 mieszkańców.
• Wiek i płeć:
  • zapadalność na ostry ból dolnego odcinka kręgosłupa jest największa między 30. a 50. rokiem życia
  • nieco częściej występuje u kobiet.
• Czynniki społeczno-ekonomiczne:
  • we wszystkich grupach wiekowych osoby o niskim statusie społecznym (mierzonym wykształceniem, statusem zawodowym i dochodami) zgłaszają ból dolnej części pleców częściej niż osoby o średnim lub wysokim statusie społecznym.
• Obok chorób układu oddechowego i chorób psychicznych, ból dolnego odcinka kręgosłupa od lat przewodzi w statystykach przyczyn niezdolności do pracy i rehabilitacji medycznej.

Etiologia i patogeneza

• Patrz Klasyfikacja według przyczyn.
• Tylko w 10–20% przypadków ból można przypisać konkretnym przyczynom.
  • Często dolegliwości czynnościowe, np. z powodu zablokowania stawu, niedostatecznego podparcie przez mięśnie tułowia lub nierównowagi mięśniowej.

Czynniki predysponujące

• Ostry ból pleców często pojawia się, gdy mięśnie tułowia nie są dostatecznie silne w połączeniu z ciężką pracą fizyczną (podnoszeniem, skręcaniem) lub statyczną, monotonną postawą (np. długotrwałym siedzeniem).
• Czynniki ryzyka przejścia ostrego bólu pleców w stan przewlekły wybrane:
  • psychospołeczne („żółte flagi”):
    • depresyjność, niepokój
    • bierne zachowania bólowe: np. wyraźne oszczędzanie bolącego miejsca i zachowania unikające spowodowane strachem
    • chęć uzyskania renty
  • związane z miejscem pracy:
    • niezadowolenie z pracy
    • ciężka praca fizyczna
    • narażenie na wibracje
    • mobbing
  • jatrogenne:
    • długie zwolnienie lekarskie
    • nadmierne stosowanie środków diagnostycznych (np. badań obrazowych)
  • inne:
    • palenie tytoniu
    • nadwaga
    • słaba kondycja fizyczna
    • spożywanie alkoholu.

ICD-10

• M54 Bóle grzbietu.
• M54.5 Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
• M54.9 Nieokreślone bóle grzbietu.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• W większości przypadków objawy ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni.
• Jeżeli przy pierwszym kontakcie z pacjentem z bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej wywiad lekarski i badanie fizykalne nie wskazują na poważne patologie, nie należy początkowo prowadzić żadnych dalszych działań diagnostycznych.
• Objawy alarmowe (sygnały ostrzegawcze) służą jako sygnały ostrzegające o konkretnym schorzeniu, które należy pilnie wykluczyć:^1-2
  • podejrzenie złamania:
    • uraz, zarówno ciężki, jak i drobny (w tym upadek z własnej wysokości u osoby w podeszłym wieku)
    • układowa terapia steroidowa
    • wywiad osteoporozy
  • podejrzenie nowotworu/przerzutu:
    • dodatni wywiad lekarski w kierunku nowotworu
    • starszy wiek
    • nocne poty, utrata masy ciała
    • silny ból w nocy
  • podejrzenie zakażenia:
    • gorączka
    • bóle nocne
    • pobyt za granicą
    • immunosupresja
    • wyniszczająca choroba podstawowa
    • dożylne przyjmowanie narkotyków
  • podejrzenie zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego:
    • zwykle gwałtownie postępujące uogólnione porażenie mięśni kończyn dolnych
    • zaburzenia oddawania moczu i stolca
    • zaburzenia czucia okołoodbytniczego, znieczulica siodłowa
• Już na pierwszej wizycie należy ocenić czynniki ryzyka przewlekłości bólu.
• Bardzo ważne jest, aby na początku (szczególnie w obecności tzw. żółtych flag) nie nadużywać opcji diagnostycznych, tak, aby nie wzmagać w pacjencie poczucia choroby co może stanowić impuls do chronifikacji dolegliwości.

Diagnostyka różnicowa

• Patrz także artykuł o objawach Ból pleców.

Swoiste przyczyny bólu w dolnej części pleców

• Objawy korzeniowe z powodu przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym.
• Objawy korzeniowe z powodu stenozy kanału kręgowego (zwłaszcza u starszych pacjentów), chromanie neurogenne jako objaw wiodący.
• Złamanie kompresyjne/złamanie osteoporotyczne kręgów:
  • w wyniku osteoporozy lub przerzutów.
• Kręgozmyk znaczniejszego stopnia.
• Zespół mięśnia gruszkowatego: powoduje objawy podobne do rwy kulszowej (L5/S1).
• Ciężka choroba podstawowa (rzadko):
  • przerzuty do kości
  • choroby nowotworowe kręgosłupa
  • szpiczak mnogi
  • zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
  • tętniak aorty brzusznej
  • guzy śródrdzeniowe.

Wywiad lekarski

• Ocena obecności objawów alarmowych (czerwonych flag) oraz czynników ryzyka chronifikacji.
• Od początku bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej i w przebiegu leczenia należy w szczególności uwzględnić psychospołeczne i związane z pracą czynniki ryzyka.
• Czas trwania dolegliwości (ostre/podostre/przewlekłe).
• Promieniowanie:
  • korzeniowe (związane z dermatomem w przypadku uszkodzenia nerwu rdzeniowego)
  • pseudokorzeniowe (np. tylko do okolicy pośladka lub do bliższej części uda w przypadku blokady stawu krzyżowo-biodrowego).
• Przebyte choroby/operacje kręgosłupa.
• Subiektywna teoria choroby.
• Dotychczas przeprowadzone działania diagnostyczne i terapeutyczne.

Badanie fizykalne

• Jeśli w wywiadzie lekarskim nie stwierdzono czerwonych flag i pacjenci opisują dolegliwości bólowe pleców bez oznak ucisku nerwu (objawów towarzyszących, takich jak promieniowanie bólu do nogi, zwłaszcza poniżej kolana), wystarczy podstawowa diagnostyka.

Badania podstawowe

• Ocena:
  • ogólny stan fizyczny, ocena sprawności fizycznej, postawa, ułożenie miednicy, deformacje, oznaki urazu, skóra.
• Palpacja miejscowa mięśni (ocena pod kątem tkliwości palpacyjnej i napięcia).
• Miejscowy ból uciskowy lub opukowy wyrostka kolczystego:
  • podejrzenie złamania.
• Ocena zakresu ruchu i ewentualnych dolegliwości związanych z ruchem: zgięcie przednie, tylne i boczne kręgosłupa lędźwiowego.
  • Wartość diagnostyczna jest ograniczona, ale pomaga w monitorowaniu przebiegu choroby.
• Objaw Lasèque'a, ewentualnie uzupełniony testem Bragarda:
  • radikulopatia.
• Badanie stawu krzyżowo-biodrowego:
  • palpacja miejscowa
  • prowokacja bólu poprzez kompresję stawu.
    • Przykładowy sposób prowadzenia badania: pacjent w pozycji leżącej na plecach. Badający ze skrzyżowanymi ramionami, dłonie na prawym i lewym kolcu biodrowym przednim górnym pacjenta. Nacisk rąk w kierunku bocznym prowadzi do ucisku stawu krzyżowo-biodrowego.
    • Zamiennie test Patricka (FABER)

Specjalne techniki badania

• Test Lasèque'a.³
  

  Test Lasègue'a
  • Procedura: badanie w pozycji leżącej na plecach. Powoli unosić stopę wyprostowanej w kolanie nogi do ok. 60 stopni lub do momentu, gdy ruch nie może być kontynuowany z powodu bólu.
    • Jeśli wystąpi lub nasili się promieniowanie bólu poniżej kolana, test jest dodatni (L4, L5 i S1): należy podać, do którego miejsca promieniuje ból (czułość 90%, swoistość 30–40 %).
    • Uczucie dyskofortu w tylnej części uda przy zespole krótkiego ścięgna udowego występuje często i nie jest spowodowane zajęciem korzeni nerwowych.
    • Skrzyżowany objaw Lasèque'a:
      • promieniowanie bólu do drugiej nogi.
    • Odwrócony objaw Lasèque'a (objaw rozciągania nerwu udowego):
      • badanie w pozycji leżącej na brzuchu, powoli podnosić zgiętą w kolanie nogę (rozciągając biodro)
      • wynik jest dodatni w przypadku bólu promieniującego przednio-przyśrodkowo do uda (L3) oraz przednio-przyśrodkowo do biodra i górnej części uda (L2) — ewentualnie dodatni również w przypadku rwy kulszowej L4
      • wynik jest dodatni również w razie meralgii parestetycznej.
• Badanie neurologiczne (siła/czucie/odruchy) w przypadku podejrzenia udziału korzeni nerwowych:
  • zgięcie podeszwowe stawu skokowego: chodzenie na palcach stóp (S1)
  • zgięcie grzbietowe stawu skokowego: chodzenie na piętach (L5)
    • w szczególności należy sprawdzić grzbietowe zgięcie dużego palca u nogi, ponieważ łatwiej tutaj stwierdzić niedobory siły niż w całym stawie skokowym
  • prostowanie kolana: przykucnięcie na jednej nodze i wstanie (L4)
  • badanie czucia: dermatomy L4, L5 i S1
    • ocena czucia na przyśrodkowym brzegu stopy (L4), na grzbiecie stopy (L5) i bocznym brzegu stopy (S1)
  • odruch rzepkowy (L4), odruch ze ścięgna podkolanowego przyśrodkowego (L5) i odruch ze ścięgna Achillesa (S1)
• Patrz także tabela Ból dolnego odcinka kręgosłupa, charakterystyczne mięśnie i odruchy na potrzeby neurologicznej diagnostyki nasilenia.
• Test Patricka (FABER - ang. Flexion, Abduction, External Rotation). 
  

  Test Patricka
  • Najpierw wyklucza się udział stawu biodrowego poprzez ocenę rotacji wewnętrznej
  • Następnie odwodzi się na siłę nogę zgiętą w kolanie i zrotowaną na zewnątrz, przytrzymując miednicę po przeciwnej stronie. Stopa (kostka boczna) nogi zgiętej powinna znajdować się na kolanie drugiej nogi powyżej rzepki. Następnie wywiera się nacisk na zgiętą kończynę. Udo służy jako dźwignia, za pomocą której nacisk przenoszony jest na staw krzyżowo-biodrowy poprzez staw biodrowy.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie są zwykle konieczne w przypadku ostrego bólu pleców.
• Tylko do diagnostyki różnicowej w przypadku objawów alarmowych, np.:
  • CRP oraz morfologia z rozmazem (leukocyty) w przypadku podejrzenia zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
  • proteinogram przy podejrzeniu szpiczaka plazmocytowego
  • OB oraz LDH (badanie niedostępne w POZ) przy podejrzeniu nowotworu.

Diagnostyka specjalistyczna

Procedury obrazowania

• W ostrych i nawracających bólach dolnego odcinka kręgosłupa nie należy prowadzić diagnostyki obrazowej bez istotnych objawów alarmowych lub innych poważnych patologii w wywiadzie i badaniu fizykalnym.
• U pacjentów z utrzymującym się ograniczającym aktywność lub postępującym
  bólem dolnego odcinka kręgosłupa (po 4–6 tygodniach) pomimo terapii zgodnej z wytycznymi
  należy zweryfikować wskazania do diagnostyki obrazowej.
• Nie należy wykonywać powtórnych badań obrazowych bez istotnej zmiany w obrazie klinicznym.
• RM:
  • przy objawach korzeniowych.
• RTG:
  • przy podejrzeniu kręgozmyku, złamania lub guza/przerzutów.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do specjalisty
  • Przy stwierdzeniu czerwonych flag (sygnałów ostrzegawczych) należy w zależności od wstępnego rozpoznania i pilności przeprowadzić dalsze badania obrazowe lub laboratoryjne i/lub skierować pacjenta do specjalistycznej opieki medycznej lub szpitala.
  • Jeśli niezdolność do pracy trwa dłużej niż 2 tygodnie, lekarz rodzinny powinien rozważyć konsultacje z innymi specjalistami.
• Skierowanie do szpitala:
  • silny ból pleców wymagający pilnej interwencji: zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej, guzy, zespół ogona końskiego, niedowłady o znacznym lub postępującym nasileniu

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu i powrót do normalnej aktywności.
• Zapobieganie stanowi przewlekłemu i długotrwałej niezdolności do pracy.

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli istnieje konkretna przyczyna, należy zastosować swoistą terapię.
• W większości przypadków ostry ból dolnej części pleców ustępuje samoistnie i nie wymaga żadnego swoistego leczenia.
• Ruch zamiast odpoczynku w łóżku:
  • pacjentów należy zachęcać do utrzymywania aktywności fizycznej i odradzać odpoczynek w łóżku.
• Środki przeciwbólowe: tyle, ile trzeba, najmniej, ile można.
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej zalecanymi środkami przeciwbólowymi.
  • Patrz Farmakoterapia.
• Masaż, akupunktura i inne środki bierne:
  • wszystkie procedury, które sprzyjają bierności, nie powinny być stosowane lub powinny być stosowane tylko w połączeniu z działaniami aktywizującymi.
• Należy wcześnie zająć się bólem w sposób wielodyscyplinarny:
  • jeśli ból dolnego odcinka kręgosłupa nie słabnie po kilku tygodniach, należy zaplanować dalszą terapię w sposób wielodyscyplinarny
  • jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni, pacjentom należy zaproponować terapię multimodalną, która łączy terapię bólu, psychoterapię i kinezyterapię.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikać odpoczynku w łóżku.
• Uruchamianie:
  • wczesne, stopniowe uruchamianie po fazie ostrej istotnie przyczynia się do zapobiegania stanowi przewlekłemu
  • rozważyć stopniowy powrót do pracy⁴
  • należy unikać podnoszenia dużych ciężarów i ruchów skręcających.
• Analgezja:
  • w celu umożliwienia uruchomienia można sięgnąć po środki przeciwbólowe
  • preferowaną grupą leków stanowią NLPZ.
• Ciepło:
  • leczenie ciepłem okazało się korzystne w łagodzeniu bólu i przyniosło nieznaczną poprawę czynnościową⁵.
• Trening:
  • łagodzenie bólu
  • pacjent powinien wykonywać ćwiczenia regularnie, z wyjątkiem okresów nasilenia dolegliwości, które je uniemożliwiają. Odpowiednia aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko przejścia bólu w postać przewlekłą⁶
  • regularne ćwiczenia mięśni brzucha i pleców.^7-8

Farmakoterapia

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej zalecanymi środkami przeciwbólowymi.
  • Nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej.
  • Co do zasady, NLPZ należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez jak najkrótszy czas.
  • NLPZ nie należy podawać pozajelitowo.
• Jeśli NLPZ są przeciwwskazane lub nie są tolerowane, można stosować inhibitory COX-2 lub metamizol (np. etorykoksyb 60-90 mg 1 x dz. lub metamizol 500-1000 mg 3-4 x dz.).
• Korzystnie na mięśniowy komponent bólu mogą wpływać leki rozluźniające mięśnie szkieletowe (np. tyzanidyna).⁹
• W leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców nie należy stosować gabapentyny, pregabaliny, topiramatu ani karbamazepiny.
• W leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych.
  • Leki przeciwdepresyjne można stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej przy towarzyszącej depresji lub zaburzeniach snu.
• W przypadku braku odpowiedzi lub w razie przeciwwskazań do stosowania nieopioidowych leków przeciwbólowych w leczeniu ostrego nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, mogą być stosowane opioidy.
  • Opioidy mogą być stosowane w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa jako opcja leczenia przez 4–12 tygodni.
  • Terapię opioidami należy regularnie poddawać ponownej ocenie, w ostrym nieswoistym bólu dolnego odcinka kręgosłupa najpóźniej po 4 tygodniach, w przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa najpóźniej po 3 miesiącach.
  • Krótko-, średnio- i długoterminowe stosowanie analgetyków opioidowych powinno być ograniczone do pacjentów z istotnym komponentem somatycznym w rozwoju i utrzymywaniu się bólu według oceny medycznej/psychologicznej/fizjoterapeutycznej i niewystarczającą odpowiedzią na postępowanie niefarmakologiczne.

Terapia niefarmakologiczna

• Akupunktura:
  • akupunktura może być stosowana w leczeniu ostrego nieswoistego bólu dolnej części pleców, gdy terapie objawowe i farmakologiczne są niewystarczająco skuteczne, w jak najmniejszej liczbie sesji i w połączeniu ze środkami aktywizującymi.
• Bez odpoczynku w łóżku:
  • pacjentom należy odradzić odpoczynek w łóżku.
• Ruch i kinezyterapia:
  • kinezyterapia połączona z działaniami edukacyjnymi według zasad terapii behawioralnej może być stosowana w leczeniu ostrego nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
• Techniki relaksacyjne (progresywna relaksacja mięśni):
  • w przypadku zwiększonego ryzyka przekształcenia w stan przewlekły, w leczeniu ostrego i podostrego nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa można zastosować metodę relaksacyjną znaną jako „progresywna relaksacja mięśni”.
• Terapia manualna:
  • w leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa można stosować manipulację/ćwiczenia uruchamiające.
• Ciepło:
  • w leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców w ramach autoterapii można stosować terapię ciepłem, w połączeniu ze metodami aktywizującymi.

Działania niezalecane

• Oprócz metod wymienionych w dziale Terapia niefarmakologiczna odradza się wszelkie inne terapie.
• Niezalecane w przypadku ostrego bólu pleców są zatem między innymi:
  • ergoterapia
  • masaże
  • TENS
  • kinesiotaping (taśmy kinezjologiczne)
  • trakcja z urządzeniem
  • procedury terapii przezskórnej (terapie iniekcyjne).

Leczenie chirurgiczne

• Wskazane tylko w przypadku specyficznych bólów kręgosłupa, np. dyskopatii z istotnym lub postępującym niedowładem lub zaburzeniami funkcji pęcherza moczowego (zespół końskiego ogona).

Zapobieganie

• Aktywność fizyczna i ruch:
  • w ramach profilaktyki lub w celu skrócenia epizodów bólu dolnego odcinka kręgosłupa i okresów niezdolności do pracy chorym należy zalecać aktywność fizyczną
  • forma ruchu powinna wynikać z indywidualnych preferencji i uwarunkowań pacjentów.
• Edukacja (informacje/szkolenia):
  • informacje i szkolenia, oparte na biopsychospołecznym modelu choroby, na temat rozwoju i przebiegu bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej — należy je włączyć do profilaktyki.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Większość pacjentów z ostrym bólem pleców odczuwa znaczną poprawę w ciągu kilku tygodni.
• Najsilniejszą poprawę objawów obserwuje się w ciągu pierwszych 6 tygodni.
• Ponad 80% pacjentów przebywających na zwolnieniu lekarskim wraca do pracy w ciągu 2–4 tygodni.¹⁰
• U 2/3 pacjentów dochodzi do nawrotu dolegliwości w ciągu jednego roku.

Powikłania

• Istnieje ryzyko rozwoju stanu przewlekłego (chronifikacji dolegliwości) i niezdolności do wykonywania zawodu.

Rokowanie

• Większość pacjentów wraca do pracy:
  • 68% wraca do pracy w ciągu jednego miesiąca
  • 85% w ciągu 6 miesięcy oraz
  • 93% po 6 miesiącach.

Negatywne czynniki prognostyczne w nieswoistym bólu dolnego odcinka kręgosłupa

• Patrz powyżej Czynniki ryzyka rozwoju stanu przewlekłego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O znaczeniu aktywności fizycznej.
• O znaczeniu innych okoliczności leżących u podstaw schorzenia.
• Jeśli pacjenci życzą sobie badań obrazujących: poinformować, że nie jest to konieczne w przypadku ostrego bólu pleców.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostry ból pleców (ból krzyża).

Ilustracje

Kręgosłup lędźwiowy z boku: wyrostek kolczysty (1), otwór międzykręgowy (2), krążek międzykręgowy (3), płytka graniczna pokrywająca trzon kręgu (4), trzon kręgu (5)

Wypadnięcie krążka międzykręgowego (jądra krążka), wydostającego się przez rozdarcia w pierścieniu włóknistym (widok z góry)

 

Test Patricka (FABER)

Test Lasègue'a

Źródła

Piśmiennictwo

1. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW.Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016 Sep; 25(9): 2788-802 www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M: Acute lumbar back pain—investigation, differential diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 223–34 www.aerzteblatt.de
3. van der Windt DA, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care. Ann Intern Med 2004; 140: 77-84. annals.org
5. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004750. DOI: 10.1002/14651858.CD004750.pub2. DOI
6. Maciejczak A, Goncerz G. Zespoły bólowe kręgosłupa www.mp.pl
7. Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9; 15: 416. doi: 10.1186/1471-2474-15-416. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ, et al. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD001822. DOI: 0.1002/14651858.CD001822.pub3 Cochrane (DOI)
9. Stępień A, Domżał T. Bóle krzyża i mięśni. podyplomie.pl
10. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327: 323-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

• Mateusz Szmidt (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor) 
• Jean-François Chent (recenzent/redaktor)