Content

Sygnały ostrzegawcze i stany o potencjalnie groźnym przebiegu, którym można zapobiegać¹

Sygnały ostrzegawcze	Stan o potencjalnie groźnym przebiegu, któremu można zapobiegać
Szybkie postępowanie objawów	Zespół Guillaina–Barrégo, stwardnienie rozsiane.
Nowy deficyt neurologiczny: – niedoczulice twarzy/kończyn – dyzartria/afazja – zaburzenia ostrości widzenia (podwójne widzenie, zwężenie pola widzenia) – napady drgawkowe – zawroty głowy – dezorientacja – zmiany osobowości – zaburzenia nerwów czaszkowych	Przemijający atak niedokrwienny, udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy (SAB), guzy mózgu, ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie mózgu.
Porażenie mięśni przełyku, zaburzenia oddychania	Zespół Guillaina–Barrégo, guzy mózgu, krwawienia śródczaszkowe, udar mózgu, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdzeń kręgowy, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
Podrażnienie opon mózgowych	Krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie mózgu.
Znieczulica siodłowa	Zespół stożka rdzeniowego (conus medullaris).
Zaburzenia pęcherza moczowego i odbytnicy	Uszkodzenie rdzenia kręgowego, zespół stożka rdzeniowego, ucisk na rdzeń kręgowy, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
Zaburzenia erekcji	Uszkodzenie rdzenia kręgowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zespół stożka rdzeniowego, ucisk na rdzeń kręgowy.
Całkowite obustronne porażenie wiotkie poniżej uszkodzenia	Uszkodzenie rdzenia kręgowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
Silne (nowe) bóle głowy	Przemijający atak niedokrwienny, udar mózgu, krwawienie śródczaszkowe (krwotok podpajęczynówkowy), guzy mózgu, przerzuty, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie mózgu.
Nudności/wymioty	Przemijający atak niedokrwienny, udar mózgu, krwawienie śródczaszkowe (krwotok podpajęczynówkowy), guzy mózgu, przerzuty.
Ostre epizody połowicznej utraty czucia na twarzy, deficyty czucia na twarzy Rozwój w ciągu kilku sekund Zamroczenie Objawy wegetatywne (bladość, wypływ śliny)	Guzy mózgu, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia, złożony napad ogniskowy, stan padaczkowy.

Informacje ogólne

Definicja

• Parestezja (czucie opaczne, paraesthesia)¹
  • spontaniczna, subiektywna zmiana w odczuwaniu ciała/skóry, przykre wrażenie, bez obecności rzeczywistego bodźca
    • np. łaskotanie, kłucie, mrowienie, drętwienie
  • z reguły niebolesne
  • może być zjawiskiem trwałym lub przemijającym
  • może wystąpić w izolacji lub w połączeniu z hipoestezją lub znieczulicą
  • powstaje w wyniku dysfunkcji lub nieprawidłowości drogi somatosensorycznej.
• Hipoestezja (niedoczulica)
  • częściowa utrata czucia.
• Znieczulica
  • całkowita utrata czucia.

Terminologia, stany bólowe

• Parestezje należy oddzielić od stanów bólowych.
• Stany bólowe:²
  • dyzestezja
    • zmienione odczuwanie w zakresie skóry, dyskomfort przy kontakcie z ostrymi przedmiotami lub w czasie dotyku; często przewlekłe i bolesne; np. kłucie, pieczenie, uczucie zimna, ucisk, piekący ból
  • hiperalgezja
    • zwiększona (nieadekwatna) reakcja na bodziec bólowy
  • przeczulica
    • zwiększona reakcja na bodźce dotykowe lub temperaturowe
  • allodynia
    • ból przy dotyku lub innych bodźcach normalnie niepowodujących bólu.

Podstawy anatomiczne

Droga somatosensoryczna¹

• Pierwotnie aferentne lub czuciowe zakończenia nerwowe
  • Zaczynają się jako niezmielinizowane zakończenia nerwowe w naskórku lub jako zmielinizowane włókna nerwowe z receptorami czuciowymi w skórze właściwej.
  • Włókna aferentne wchodzą przez korzeń tylny do rogu tylnego rdzenia kręgowego.
  • Droga rdzeniowo–wzgórzowa lub układ przednioboczny (czucie protopatyczne)
    • krzyżowanie się włókien małych (niezmielinizowanych/słabo zmielinizowanych)
    • wstępowanie w kontralateralnych sznurach przednich i czołowych przez pień mózgu do brzusznego tylno-bocznego jądra wzgórza
    • projekcja do zakrętu zaśrodkowego kory ciemieniowej i innych obszarów kory mózgowej.
  • Układ sznura tylnego lub układ wstęgowy (kinestezja: zmysły związane z dotykiem, położeniem i ruchem)
    • wznoszenie się włókien większych dla kinestezji nieskrzyżowanych w sznurze tylnym ipsilateralnym
    • 1. synapsa jądra smukłego lub klinowatego w rdzeniu
    • neurony II. rzędu krzyżują się we wstędze przyśrodkowej i wstępują do jądra brzusznego tylno-bocznego
    • neurony III. rzędu do kory ciemieniowej.

Etiologia

• Zaburzenia drogi somatosensorycznej w obszarze: 
  • nerwu obwodowego
  • zwoju rdzeniowego
  • rdzenia kręgowego
  • pnia mózgu
  • mózgu.
• Patologie powodujące zaburzenia drogi somatosensorycznej:
  • ucisk/uszkodzenie nerwu
  • demielinizacja nerwu
  • degeneracja aksonu
  • choroby o podłożu endokrynologicznym lub metabolicznym
  • skutki spożywania substancji psychoaktywnych lub toksyn
  • choroby dużych naczyń krwionośnych
  • infekcje
  • zaburzenia psychiczne
  • choroby o podłożu naczyniowym lub zapalnym
  • choroby genetyczne
  • padaczka, paraneoplastyczna neuropatia sensoryczna.
• Parestezje krótkotrwałe, szybko przemijające najczęściej nie są spowodowane uszkodzeniem układu nerwowego.

Epidemiologia

• Często w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.³
• Częstymi przyczynami neurologicznymi są neuropatie obwodowe.¹
• Patrz diagnostyka różnicowa według częstotliwości występowania.

Powód konsultacji

• Zaniepokojenie, obawa przed chorobą o ciężkim przebiegu.
• Chęć znalezienia przyczyny i wdrożenia leczenia.

Zagadnienia diagnostyczne

• Szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe najczęściej prowadzą do rozpoznania chorób takich jak stwardnienie rozsiane, padaczka, udar mózgu i polineuropatie.
• Charakter parestezji
  • Piekący ból oprócz parestezji: może wskazywać na zakleszczenie/ucisk nerwów.
  • Bolesne parestezje: mogą wskazywać na toczące się procesy zapalne lub ischemiczne, takie jak zapalenie naczyń.¹
• Umiejscowienie parestezji
  • Może wskazać, który obszar drogi somatosensorycznej uległ zaburzeniu
    • np. miejscowy, plackowaty, w kształcie rękawiczki/skarpety, rozprzestrzeniający się w dermatomie, segmentowy, hemisensoryczny, symetryczny.
  • Przyczyną może być uszkodzenie kory czuciowej, wzgórza, pnia mózgu, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych.
  • Patrz choroby uporządkowane według umiejscowienia i rozprzestrzeniania się w rozdziale diagnostyka różnicowa.
• Początek, przebieg, towarzyszące objawy neurologiczne: pomocne w określeniu przyczyny/rozpoznania
  • Np. charakter ostry, podostry, wolno postępujący, trwały, nieciągły,
  • Współistniejące upośledzenie czynności ruchowych lub inne deficyty neurologiczne, np. wzmożone lub osłabione odruchy własne mięśni.
  • Patrz choroby uporządkowane według początku i przebiegu w rozdziale diagnostyka różnicowa.
• Poziom zaburzeń drogi somatosensorycznej:
  • Uszkodzenie nerwu obwodowego i choroba rogu przedniego
    • porażenie wiotkie
    • atrofia mięśniowa
    • osłabione odruchy własne mięśni
    • na skórze niedoczulica lub przeczulica.
  • Ostre uszkodzenie dróg piramidowych w mózgu (w udarze mózgu) lub rdzenia kręgowego
    • porażenie wiotkie, w przebiegu spastyczność
    • wzmocnienie odruchów lub klonusy
    • odruchy patologiczne.
• Inne objawy, urazy, istniejące wcześniej stany chorobowe, wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowanych leków oraz substancji psychoaktywnych: mogą dostarczyć wskazówek dotyczących etiologii.
  • Patrz choroby uporządkowane według przyczyny w rozdziale diagnostyka różnicowa.
• Jaka przyczyna jest najbardziej prawdopodobna? 
  • Patrz choroby uporządkowane według częstotliwości występowania w rozdziale diagnostyka różnicowa.

Stany o potencjalnie groźnym przebiegu, któremu można zapobiegać

• Choroby, które należy uwzględnić:¹
  • Udar mózgu, przemijający atak niedokrwienny, krwotok podpajęczynówkowy, choroba zakaźna, nowotwór śródczaszkowy, zespół regresji kaudalnej, ucisk na rdzeń kręgowy, zespół Guillaina–Barrégo, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, padaczka, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych

Sygnały ostrzegawcze

• Obiektywnie obniżona siła mięśni, porażenie.
• Początek ostry/podostry.
• Szybkie postępowanie objawów.
• Gorączka powyżej 38,5°C.
• Zmiany w zachowaniu, zaburzenia pamięci, dyzartria, afazja, zawroty głowy, nudności, wymioty.
• (Nowe) bóle głowy.
• Zaburzenia świadomości.
• Obustronne zaburzenia czucia poniżej segmentu rdzenia kręgowego.
• Zaburzenia oddychania.
• Zaburzenia pęcherza moczowego lub odbytnicy, zaburzenia erekcji.
• Dolegliwości dotyczą twarzy i ciała (jednostronnie lub strony przeciwnej).
• „Znieczulica siodłowa”.
• Patrz sygnały ostrzegawcze i choroby o niebezpiecznym przebiegu, którego można uniknąć.

ICD–10

• R20 Zaburzenia czucia skórnego.
  • R20.2 Parestezje skóry (mrowienie, łaskotanie, kłucie).
  • R20.8 Inne i nieokreślone zaburzenia czucia skórnego.

Diagnostyka różnicowa według przyczyny

Uszkodzenie lub ucisk nerwu/nerwów

• Przyczyny
  • zmiany naczyniowe (naczyniaki, tętniaki)
  • nowotwory (guzy, przerzuty, chłoniaki)
  • urazy.
• Skutek ucisku/uszkodzenia nerwu
  • początkowo parestezje w obszarze zaopatrzenia czuciowego
  • wystąpić mogą nerwobóle
  • później również osłabienie zaopatrywanych mięśni.
• Często
  • neuropatia nerwu pośrodkowego (zespół cieśni nadgarstka)
  • uszkodzenie nerwu łokciowego (zespół kanału nerwu łokciowego)
  • uszkodzenie nerwu strzałkowego
    • osłabienie mięśnia podnoszącego stopy
  • uszkodzenie nerwu skórnego uda (meralgia z parestezjami)
  • neuropatia nerwu trójdzielnego.
• Rzadziej
  • uszkodzenie nerwu piszczelowego (np. zespół cieśni stępu).
• Ucisk rdzenia kręgowego
  • spowodowane przez:
    • uraz kręgosłupa (np. złamanie kompresyjne kręgu)
    • przepukliny dysków międzykręgowych
    • nowotwory (przerzuty, guzy pierwotne)
    • zmiany naczyniowe
    • infekcje.
• Ucisk korzeni tylnych
  • w podziale na:
    • radikulopatię szyjną
    • radikulopatię piersiową
    • radikulopatię lędźwiowo–krzyżową
  • spowodowane przez:
    • spondylozę
    • zwężenia
    • nowotwory
    • przepukliny dysków międzykręgowych.

Demielinizacja nerwów lub zwyrodnienie aksonalne

• Zaburzenia spektrum zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych
  • przeciwciała przeciwko kanałom jonowym na powierzchni astrocytów w OUN
  • dysfunkcja rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych
  • utrata ostrości wzroku, parestezje, osłabienie mięśni lub zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego i odbytnicy.
• Stwardnienie rozsiane
  • uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego lub nerwów wzrokowych.
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia
  • choroba rzadka
  • ostra, jednofazowa choroba zapalna OUN
  • wywołana wcześniejszą chorobą zakaźną lub szczepieniem.
• Ostra zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna
  • zespół Guillaina–Barrégo
  • postępujące obustronne osłabienie mięśni kończyn dolnych, później górnych, najpierw mięśni proksymalnych, a następnie dystalnych
  • dodatkowo parestezje dłoni i stóp.
• Przewlekła zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna
  • choroba autoimmunologiczna
  • przebieg przewlekły-postępujący (8 tygodni lub dłużej) lub nieciągły–nawracający, spontanicznie remitujący
  • badanie kliniczne: proksymalne i dystalne symetryczne osłabienie mięśni, dystalna utrata czucia, zanik odruchów.
• Przewlekła zapalna sensoryczna poliradikulopatia demielinizacyjna
  • objawy dotyczą przede wszystkim dużych włókien zmielinizowanych (neuropatia dużych włókien) korzenia tylnego
  • badanie fizykalne: ataksja chodu, utrata czucia związana z dużymi włóknami (objaw rękawiczek i skarpet) oraz parestezje.
• Neuropatia obwodowa anty–MAG (neuropatia obwodowa immunoglobuliny M [IgM] przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną)
  • rzadka choroba autoimmunologiczna
  • parestezje dłoni i stóp, ataksja z zaburzeniami chodu, drżenie.
• Dystalna polineuropatia symetryczna
  • może dotyczyć tylko włókien czuciowych, ale także włókien ruchowych
  • na skutek demielinizacji lub zwyrodnienia aksonalnego nerwów obwodowych
  • prawdopodobnie wywoływana przez:
    • infekcje
    • zapalenia
    • choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca)
    • procesy toksyczne
    • choroby metaboliczne
    • niedożywienie/zaburzenia przyswajania.

Choroby o podłożu endokrynologicznym lub metabolicznym

• Cukrzyca
  • uszkodzenie komórek Schwanna i nerwów obwodowych
  • polineuropatia
    • uogólniona symetryczna, w tym przewlekła obwodowa czuciowo-ruchowa, autonomiczna, ostra czuciowa⁴.
• Hipertriglicerydemia
  • nieznana przyczyna
  • parestezje z uczuciem palenia w stopach.
• Mocznica
  • uogólniona neuropatia obwodowa
  • ogniskowy ucisk nerwu, np. neuropatia nerwu łokciowego
  • możliwa encefalopatia mocznicowa.
• Hipokalcemia
  • parestezje opuszków palców, także palców stóp i w okolicy ust.
• Niedoczynność tarczycy
  • neuropatia obwodowa z parestezjami
  • może powodować ogniskowy ucisk nerwów, najczęściej neuropatię nerwu pośrodkowego.

Niedobór składników odżywczych/niedożywienie

• Niedobór lub przedawkowanie witaminy B₆
  • objawy neurologiczne
    • ataksja, niedoczulica kończyn w odcinkach dystalnych, zaburzenia równowagi, osłabienie mięśni, obniżenie czucia wibracji.
• Niedobór witaminy B₁
  • osłabienie mięśni, osłabienie odruchów ścięgnistych, neuropatia obwodowa.
• Niedobór witaminy E
  • pierwsze objawy: ataksja rdzeniowo–móżdżkowa, zaburzenia ostrości wzroku, później neuropatia obwodowa.
• Niedobór witaminy B₁₂
  • normochromiczna niedokrwistość makrocytowa z parestezjami lub bez nich
  • możliwość wystąpienia parestezji jako jedynego objawu.
• Niedobór miedzi
  • postępująca ataksja, spastyczność i obwodowa neuropatia czuciowa
  • na skutek zatrucia cynkiem, by-passu żołądka/ominięcia żołądkowego.

Substancje psychoaktywne lub wpływy substancji toksycznych

• Alkohol
  • długotrwałe spożywanie wywołuje neuropatię obwodową
  • polineuropatia rozpoczyna się dystalnie (podeszwy stóp) i rozprzestrzenia się w kierunkach proksymalnych
  • parestezje w przebiegu przybierają charakter bolesny (uczucie palenia, kłucia)
  • osłabienie mięśni, problemy z przełykaniem lub mówieniem, chrypka.
  • przyczyna nieznana.
• Leki
  • leki chemioterapeutyczne
  • antybiotyki
  • topiramat.
• Metale ciężkie.
• Heksan
  • parestezje jak w polineuropatii alkoholowej.
• Po radioterapii
  • uszkodzenie splotu ramiennego
  • uszkodzenie splotu lędźwiowego
  • zespół regresji kaudalnej
  • poliradikulopatia lędźwiowo-krzyżowa.

Choroby dużych naczyń krwionośnych

• Przemijający atak niedokrwienny/udar mózgu
  • niedokrwienny/krwotoczny zawał kory somatosensorycznej: parestezje kończyn, twarzy
  • zawał pnia mózgu: ewentualne dodatkowe osłabienie mięśni
• Migrena
  • aura z ogniskowymi lub jednostronnymi deficytami neurologicznymi
  • parestezje twarzy lub w kończynach
  • parestezje jako część bólu głowy lub działanie niepożądane leków.
• Choroba obwodowych naczyń krwionośnych
  • parestezje kończyn przyjmujące kształt rękawiczki lub skarpetki
  • z towarzyszeniem uczucia zimna, bólem, bladością, brakiem tętna, porażeniami.
• Inne choroby naczyń mózgowych
  • parestezje jednostronne
  • rzadko na skutek zmian naczyniowych w mózgu lub rdzeniu kręgowym
  • spowodowane np. chłoniakami wewnątrznaczyniowymi z komórek B lub naczyniakami jamistymi
  • chłoniaki wewnątrznaczyniowe z komórek B: parestezje, afazja, dyzartria, zawroty głowy, deficyty poznawcze, hemipareza, neuropatie ruchowe i czuciowe, osłabienie mięśni i zespół Bannwartha.

Infekcje

• HIV
  • neuropatia obwodowa
  • choroby zakaźne powiązane z np. cytomegalowirusem.
• Ludzki wirus T–limfotropowy
  • może wywoływać postępującą mielopatię
  • parestezje, bóle pleców, zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego i odbytnicy.
• Trąd
  • charakterystyczne zmiany na skórze (przebarwienia, pogrubienie, deformacje)  oraz deficyty ruchowe lub czuciowe.
• Borelioza z Lyme
  • powikłanie: radikulopatia
  • późne objawy: polineuropatia z objawami ze strony OUN.
• Półpasiec
  • objawy początkowe: bóle i parestezje, po których pojawiają się typowe wykwity w dotkniętym dermatomie.
• Opryszczka zwykła
  • powoduje owrzodzenia jamy ustnej, narządów płciowych i oczu
  • stadium prodromalne: parestezje miejscowe przed pojawieniem się owrzodzeń.
• Kiła mózgowo–rdzeniowa
  • może powodować poliradikulopatię, obejmującą głównie kończyny dolne.

Zaburzenie psychiczne

• Atak paniki/lęki napadowe z hiperwentylacją
  • parestezje odcinków dystalnych kończyn i okolic ust.
• Zaburzenie konwersyjne i somatyzacyjne
  • parestezje ogniskowe, połowicze lub występujące na połowie twarzy
  • przyczyną jest zaburzenie psychiatryczne.

Zapalenia naczyń/choroby o podłożu zapalnym

• Zapalenia naczyń
  • często towarzyszy im ból
  • powodują najprawdopodobniej:
    • mononeuritis multiplex – mnogie zapalenie pojedynczych nerwów (postępujące deficyty ruchowe i sensoryczne w obszarze zaopatrzenia niektórych nerwów obwodowych)
    • polineuropatie.
• Zapalenie nerwów o podłożu immunologicznym wywołane przez przeciwciała
  • skutek: sensoryczne neuropatie obwodowe.
• Możliwe choroby
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • toczeń rumieniowaty układowy
    • symetryczna dystalna neuropatia sensoryczna z postępującymi parestezjami dystalnych odcinków kończyn dolnych
    • w przebiegu może również wpływać na ruchowe włókna nerwowe.
  • guzkowe zapalenie tętnic
  • zespół Churga–Straussa
  • ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniakowatość Wegenera)
  • mikroskopowe zapalenie naczyń
  • zespół Sjögrena
    • może powodować uszkodzenie włókien o małej i dużej średnicy
    • neuropatia włókien o małej średnicy: parestezje z uczuciem palenia
    • neuropatia włókien o dużej średnicy: ataksja, niepewność chodu
  • sarkoidoza (neurosarkoidoza)
    • może wywoływać neuropatię obwodową
    • często występujące porażenie nerwu twarzowego
  • makroglobulinemia Waldenströma
  • gammapatia monoklonalna
  • szpiczak mnogi
  • krioglobulinemia
  • amyloidoza
  • choroba Behçeta
    • rzadko zapalne uszkodzenia rdzenia kręgowego z parestezjami i osłabieniem kończyn
  • zespół Wartenberga
    • zapalenie czuciowych włókien nerwowych nerwów pojedynczych
    • ostry początek bolesnych parestezji w obszarze zaopatrywanym przez jeden lub więcej nerwów czuciowych
    • dodatkowo możliwe uczucie kłucia, palenia, mrowienia w dotkniętym obszarze

Choroby genetyczne

• Zespół Charcota–Marie–Tootha
  • uwarunkowana genetycznie neuropatia ruchowa i czuciowa
  • mutacja wpływająca na tworzenie mieliny (demielinizacja) lub aksonów (neuropatia aksonalna).
• Amyloidoza u dorosłych
  • parestezje lub deficyty czuciowe kończyn dolnych.
• Choroba tangierska
  • rodzinny niedobór HDL
  • parestezje i osłabienie mięśni.
• Choroba Refsuma
  • już w młodym wieku: retinopatia barwnikowa, polineuropatia obwodowa, ataksja móżdżkowa.
• Choroba Fabry'ego
  • przewlekła niewydolność nerek, choroby układu krążenia lub naczyń mózgowych
  • neuropatia obwodowa dotyczy małych włókien niezmielinizowanych
  • parestezje z uczuciem palenia dłoni, stóp i odcinków dystalnych kończyn dolnych
  • hipohydroza i anhydroza, angiokeratomy, hiperpigmentacja skóry (wysypka grudkowa).
• Leukodystrofia globoidalna (choroba Krabbego)
  • zmniejszone wytwarzanie mieliny OUN i nerwów obwodowych
  • objawy: parestezje z uczuciem palenia i osłabienie mięśni
  • możliwe dodatkowe deficyty poznawcze i zespół górnego neuronu ruchowego.
• Ataksja Friedreicha
  • objawy: postępująca ataksja, aksonalna neuropatia czuciowa z objawami piramidowymi, zniesione odruchy własne mięśni i kardiomiopatia.
• Ataksja rdzeniowo–móżdżkowa
  • niektóre podtypy wiązane z neuropatią czuciową.
• Choroba Niemanna–Picka
  • neuropatia obwodowa i retinopatia.
• Podostra martwicza encefalomielopatia (zespół Leigha)
  • neurodegeneracyjna choroba dziecięca
  • neuropatia obwodowa, spowolnienie psychoruchowe, ataksja, dystonia, oftalmoplegia, padaczka, nudności.
• Abetalipoproteinemia
  • neuropatia czuciowa, ataksja, retinopatia barwnikowa w dzieciństwie.
• Adrenomieloneuropatia
  • paraplegia spastyczna, niewydolność kory nadnerczy, rzadko występująca neuropatia obwodowa lub mielopatia.

Inne przyczyny

• Ogniskowy atak padaczkowy
  • stereotypowe dotykające połowy twarzy lub połowiczne zaburzenia czuciowe, takie jak parestezje
  • patrz sygnały ostrzegawcze!
• Paraneoplastyczna neuropatia sensoryczna.

Diagnostyka różnicowa według przebiegu

Początek ostry lub podostry

• Złamania kompresyjne kręgosłupa.
• Udar lub przemijający atak niedokrwienny.
• Urazy głowy.
• Padaczka
  • stereotypowe dotykające połowy twarzy lub połowiczne deficyty czuciowe, parestezje.
• Migrena
  • aura z ogniskowymi lub jednostronnymi deficytami neurologicznymi
  • parestezje twarzy lub w kończynach
  • parestezje jako część bólu głowy lub działanie niepożądane leków.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• Ostre zapalenie mózgu.
• Stwardnienie rozsiane.
• Dyskopatia szyjna.
• Dyskopatia piersiowa.
• Dyskopatia lędźwiowa.
• Borelioza.
• Uszkodzenia nerwów.
• Guzy mózgu u osób dorosłych.
• Lęk napadowy.
• Meralgia z parestezjami (uszkodzenie nerwu skórnego uda)

Szybkie postępowanie/narastanie objawów

• Guzy mózgu u osób dorosłych.
• Zespół Guillaina–Barrégo
  • ostra zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna.
• Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia
  • ostre jednofazowe zapalenie OUN.

Wolne postępowanie/narastanie objawów

• Polineuropatie.
• Mocznica.
• Neuropatia cukrzycowa.
• Neuropatie dziedziczne.
• Radikulopatia szyjna.
• Radikulopatia piersiowa.
• Radikulopatia lędźwiowo–krzyżowa.
• Ucisk na rdzeń kręgowy
  • należy uwzględnić sygnały ostrzegawcze!
• Guzy mózgu.
• Borelioza.
• Zespół cieśni nadgarstka (neuropatia nerwu pośrodkowego)
• Neuropatia związana z nerwem łokciowym.
• Neuropatia związana z nerwem strzałkowym.
• Neuralgia nerwu trójdzielnego.
• Zespół cieśni stępu.
• Syringomyelia (jamistość rdzenia).
• Hipokalcemia.
• Niedoczynność tarczycy
  • neuropatia obwodowa z parestezjami.
• Niedobór witaminy B₁₂
  • niedokrwistość makrocytowa z parestezjami lub bez nich
  • możliwość wystąpienia parestezji jako jedynego objawu.
• Niedobór lub przedawkowanie witaminy B₆⁵
  • może wywoływać niedoczulicę, parestezje, osłabienie mięśni z obniżeniem czucia wibracji w dystalnych odcinkach kończyn.
• Niedobór witaminy B₁ (tiaminy)
  • czasem neuropatia obwodowa.
• Niedobór witaminy E
  • dopiero późne pojawienie się neuropatii obwodowej.
• Niedobór miedzi
  • postępująca spastyczność, ataksja i neuropatia obwodowa.
• Uzależnienie od alkoholu
  • neuropatia obwodowa
  • początek z niedoczulicą podeszew stóp, następnie parestezje stóp i nóg, przede wszystkim w nocy
  • parestezje rozprzestrzeniają się powoli w kierunkach proksymalnych i mogą stawać się bolesne (uczucie palenia lub kłucia).
• Wywołane przez leki neuropatie obwodowe
  • leki chemioterapeutyczne, takie jak cisplatyna, winkrystyna, paklitaksel itp.
  • antybiotyki, takie jak metronidazol, nitrofurantoina
  • leki antyretrowirusowe, takie jak zidowudyna, stawudyna, lamiwudyna.
• Stan po radioterapii
  • np. późne objawy radioterapii miednicy: zespół ogona końskiego, zaburzenia splotu lędźwiowego.
• Choroba tętnic obwodowych
  • niedokrwienie kończyn
  • parestezje, uczucie zimna, ból, brak tętna, osłabienie siły mięśniowej
• Przewlekła zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna.
• Przewlekła zapalna sensoryczna poliradikulopatia demielinizacyjna.
• Zaburzenia spektrum zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych
  • zaburzenia czynności nerwu wzrokowego (utrata ostrości widzenia) i rdzenia kręgowego z parestezjami, obniżeniem siły mięśniowej i zaburzeniami czynności pęcherza moczowego/odbytnicy.

Przebieg nieciągły, nawracający

• Migrena
  • aura z ogniskowymi lub jednostronnymi deficytami neurologicznymi
  • parestezje twarzy lub w kończynach
  • parestezje jako część bólu głowy lub działanie niepożądane leków.
• Padaczka.
• Stwardnienie rozsiane.
• Przewlekła zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna.
• Lęk napadowy.
• Czynnościowe zaburzenia neurologiczne.

Diagnostyka różnicowa według umiejscowienia i rozprzestrzeniania

Zlokalizowane

• Zlokalizowane, część kończyny: możliwe uszkodzenie nerwu obwodowego, obwodowa mononeuropatia lub zaburzenia splotu
  • zespół cieśni nadgarstka (neuropatia nerwu pośrodkowego)
    • parestezje palców I–III (dłoni)
    • dłoń ułożona w geście składania przysięgi
  • uszkodzenie nerwu skórnego uda (meralgia z parestezjami)
    • parestezje z uczuciem palenia
  • uszkodzenie nerwu udowego
  • uszkodzenie nerwu pachowego
  • uszkodzenie nerwu promieniowego
    • parestezje po stronie promieniowej grzbietu ręki, stronie prostowników kciuka, palca wskazującego i stronie promieniowej palca środkowego aż do stawu między paliczkiem podstawnym a środkowym
    • opadająca dłoń
  • neuropatia związana z nerwem łokciowym
    • parestezje palców IV i V (grzbietowe)
    • ręka szponiasta
  • uszkodzenie nerwu strzałkowego
    • parestezje dominującej nogi i grzbietu stopy
  • uszkodzenie nerwu piszczelowego
    • parestezje przyśrodkowej części stopy
  • pozostałe uszkodzenia nerwów
  • ucisk nerwu powiązany z pozycją leżącą: niepatologiczny.
• Dermatom,  podejrzenie uszkodzenia korzenia nerwowego (radikulopatia).
• Uszkodzenie segmentu: może być promieniujące
  
  • radikulopatie szyjne
    • parestezje w ramieniu/dłoni dotkniętym dolegliwościami
  • radikulopatie piersiowe
    • uczucie palenia, ból, znieczulica/niedoczulica dermatomów części ciała / klatki piersiowej
  • radikulopatie lędźwiowo-krzyżowe
    • parestezje powiązanych dermatomów
    • objaw Lasègue'a dodatni
  • półpasiec
    • pararestezje/dysestezje/allodynia w powiązanym dermatomie
  • neuroborelioza (zespół korzonkowy).
• Jedna kończyna/więcej niż 1 dermatom lub nerw: podejrzenie uszkodzenia splotu nerwowego
  • zespół górnego otworu klatki piersiowej/TOS (Thoracic Outlet Syndrome)
  • uszkodzenie splotu ramiennego
  • amiotrofia neuralgiczna splotu barkowego
  • uszkodzenie splotu lędźwiowego (nowotwór miednicy, zapalenie nerwu)
  • neuroborelioza (neuralgia splotu barkowego lub mononeuritis multiplex).

Jednostronnie

• Jednostronnie, kończyny lub twarz: podejrzenie uszkodzenia mózgu
  • udar/przemijający atak niedokrwienny
  • krwotok mózgowy
  • guz mózgu
  • tętniak
  • malformacje tętniczo–żylne.
• Jednostronnie, twarz i ciało, ta sama strona: podejrzenie uszkodzenia kory lub wzgórza
• Jednostronnie, peryferyjnie w jednej kończynie
  • choroba tętnic obwodowych.

Obustronnie

• Objaw skarpetki/rękawiczki: podejrzenie polineuropatii obwodowej.
• Rozkład siodłowy: podejrzenie ucisku ogona końskiego.
• Rozkład pelerynowy na karku i ramionach: podejrzenie uszkodzenia środkowej części rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
  • syringomyelia (jamistość rdzenia).
• Twarz i ciało, różne strony: ewentualne uszkodzenie dolnego odcinka pnia mózgu.
• Obustronnie bez relacji do dermatomu lub segmentu: podejrzenie neuropatii, mnogie niewielkie uszkodzenia rdzenia kręgowego lub mózgu
  • polineuropatia
  • mononeuropatia
  • wiele mononeuropatii (w chorobach zakaźnych, chorobach tkanki łącznej, cukrzycy)
  • stwardnienie rozsiane
  • gammapatie monoklonalne.
• Obustronnie poniżej segmentu rdzenia kręgowego: ewent. uszkodzenia rdzenia kręgowego lub kanału kręgowego
  • nowotwory zlokalizowane w OUN
  • przerzuty do kości
  • poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
  • neuroborelioza
• W okolicy ust oraz obustronnie w dłoniach i stopach
  • hiperwentylacja

Diagnostyka różnicowa według częstości występowania

Często występujące

• Zespół cieśni nadgarstka (uszkodzenie nerwu pośrodkowego)
• Neuropatia związana z uszkodzeniem nerwu łokciowego
• Neuropatia związana z uszkodzeniem nerwu strzałkowego
• Uszkodzenie/ucisk nerwu skórnego uda (meralgia z parestezjami).
• Radikulopatia szyjna.
• Radikulopatia piersiowa.
• Radikulopatia lędźwo-krzyżowa
• Ucisk na rdzeń kręgowy
  • patrz sygnały ostrzegawcze!
• Stwardnienie rozsiane.
• Dystalna polineuropatia symetryczna.
• Polineuropatia cukrzycowa.
• Niedoczynność tarczycy.
• Niedobór witaminy B₁.
• Niedobór lub przedawkowanie witaminy B₆.
• Niedobór witaminy B₁₂.
• Niedobór witaminy E.
• Zatrucie substancjami psychoaktywnymi
• Neuropatia alkoholowa
• Udar mózgu/przemijający atak niedokrwienny
• Migrena z aurą
• Zaburzenia perfuzji obwodowej
• Atak paniki z hiperwentylacją
• Choroba Charcota–Marie–Tootha
• Uwarunkowane genetycznie neuropatie czuciowe i autonomiczne

Rzadko występujące

• Uszkodzenie splotu ramiennego.
• Uszkodzenie splotu lędźwiowego.
• Neuropatia nerwu piszczelowego.
• Neuropatia nerwu trójdzielnego.
• Ostre demielinizacyjne zapalenie mózgu i rdzenia.
• Ostra zapalna polineuropatia demielinizacyjna (zespół Guillaina–Barrégo)
  • patrz sygnały ostrzegawcze!
• Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna.
• Przewlekła zapalna sensoryczna poliradikulopatia demielinizacyjna.
• Mocznica.
• Hipokalcemia.
• Niedobór miedzi.
• Po radioterapii.
• Zatrucie heksanem.
• Zatrucie metalami ciężkimi.
• Neuropatia związana z zakażeniem wirusem HIV.
• Trąd.
• Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej.
• Kiła mózgowo–rdzeniowa.
• Półpasiec.
• Borelioza z Lyme.
• Zaburzenie konwersyjne.
• Zaburzenie występujące pod maską somatyczną.
• Defekty enzymatyczne.
• Zespół Churga–Straussa.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Reumatoidalne zapalenie stawów.

Wywiad

Ogólny wywiad chorobowy

• Stan świadomości? Koncentracja?
  • Patrz sygnały ostrzegawcze!
• Mowa?
  • Afazja/dyzartria?
  • Patrz sygnały ostrzegawcze!
• Nastrój i afektywność?
  • Wykluczenie zaburzeń psychiatrycznym / zaburzeń konwersyjnych
• Orientacja/pamięć?
  • Patrz sygnały ostrzegawcze!
• Wcześniejsze choroby?
  • Cukrzyca? Choroba układu krążenia? Choroby zakaźne (HIV, żółtaczka?)? Zaburzenia czynności nerek? Choroby nowotworowe? Zaburzenia autoimmunologiczne? 
• Leki?
  • Możliwe działania niepożądane? Zatrucie? Antybiotyki? Leki chemioterapeutyczne?
• Wywiad dotyczący podróży? Możliwe zatrucie pokarmowe?
• Zabiegi chirurgiczne?
  • Kiedy i jakie? Powikłania?
• Radioterapia?
  • Kiedy, obszar, powikłania?
• Przypadki choroby w rodzinie?
  • Choroby genetyczne? Cukrzyca, choroby układu krążenia?
• Alkohol / nikotyna / inne substancje psychoaktywne?

Wywiad chorobowy dotyczący parestezji

• Charakterystyka parestezji
  • Bóle palące, kłujące, mrowienie, strzelające?
• Początek? Czas trwania? Ciężkość? 
  • Pojawienie się: wolno/szybko, postępujące czy ostre/podostre? Rozwój w ciągu sekund/minut/godzin/dni/tygodni?
  • Wcześniejsze lub jednoczesne pojawienie się innych objawów, np. bólu lub osłabienia mięśni?
  • Występowanie ciągłe lub nieciągłe/spontaniczne, remitujące?
  • Jak intensywne są zaburzenia czucia?
  • Poprawa/pogorszenie o określonych porach, zależne od aktywności/ruchu/pozycji?
• Lokalizacja i rozprzestrzenianie się?
  • Ekspansja i umiejscowienie zaburzeń czucia?
  • Jednostronnie? Obustronnie? Symetrycznie? Ograniczone miejscowo? Dolegliwościami dotknięty jest dermatom? Segmentowo?
  • Dolegliwościami dotknięta jest twarz?
• Wskazanie na uszkodzenie korowe?
  • Afazja, dyzartria, zespół nieuwagi stronnej (pomijania stronnego), agnozja, apraksja?
• Objawy dotyczące włókien o średnicy małej/dużej?
  • Uczucie palenia, kłucia, zimna, ciepła w neuropatii włókien o małej średnicy.
  • Mrowienie, swędzenie, odrętwienie w przypadku neuropatii włókien o dużej średnicy.
• Inne objawy
  • Objawy B (nocne poty, utrata masy ciała, gorączka)?
  • Bóle?
  • Niedoczulice?
  • Dyzestezja/allodynia?
  • Porażenia? Ograniczenia ruchowe? Osłabienie mięśni?
  • Niepewność postawy/chodu? Zaburzenia czucia głębokiego? Zaburzenia koordynacji?
  • Zaburzenia widzenia? Podwójne widzenie? Zwężenie pola widzenia? Zaniewidzenie przejściowe?
  • Wcześniejsze choroby zakaźne?
  • Bóle głowy?
  • Nudności/wymioty?
  • Nietrzymanie moczu? Zaburzenia erekcji?
  • Zaburzenia poznawcze? Zaburzenia pamięci? Dyzartria? Afazja?
  • Zmęczenie, osłabienie?
  • Wypadanie włosów, zajady, łamliwość paznokci?
• Uraz?
  • Umiejscowienie: głowa, plecy, nerwy obwodowe?
• Inne choroby?
  • Cukrzyca?
  • Choroba układu krążenia?
  • Choroby zakaźne (borelioza, HIV)?
  • Szczepienia?
  • Choroba nowotworowa
    • Następstwa leczenia?
    • Przerzuty?
    • Zespół paraneoplastyczny?
  • Choroba autoimmunologiczna?
  • Niedoczynność tarczycy?
  • Uzależnienie od alkoholu?
  • Ingerencje chirurgiczne w dotkniętym obszarze?
• Niedożywienie? Zwiększone zapotrzebowanie na witaminy? Zaburzenia wchłaniania?
  • Dieta wegańska/wegetariańska.
  • Ciąża i okres karmienia piersią.
  • Np. stan po operacji zmniejszenia żołądka, wrodzony niedobór czynnika wewnętrznego.
• Przebieg?
  • Wolne/szybkie postępowanie objawów?
  • Utrzymujące się / nieciągłe / epizodyczne?
  • Samoistnie remitujące?
• Powikłania/następstwa?
  • Jak rozległe są zaburzenia czucia?
  • W jaki sposób wpływają na zdolność funkcjonowania?
  • Zaburzenia snu?
  • Depresje?

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Wskazujący na choroby podstawowe i współistniejące? Gorączka?

Orientacyjne badanie neurologiczne

• W zależności od objawów klinicznych.

Informacje ogólne

• Świadomość, mowa, orientacja.
• Chód/postawa
  • ataksja móżdżkowa (przy uszkodzeniu móżdżku)
  • ataksja czuciowa (w przypadku uszkodzenia dróg nerwowych sznura tylnego)
  • ataksja przedsionkowa.
• Reakcja źrenic / perymetria.
• Oczopląs.
• Próba wodzenia wzrokiem za palcem.
• Stan nerwów czaszkowych.

Ocena

• Zmiany skórne
  • np. urazy, oparzenia, rany, zaburzenia ukrwienia, wysypka, objawy niedoboru witamin.
• Zmiany w stawach? Obrzęki, zaczerwienienie?
• Podejrzenie atrofii skóry/mięśni
  • porównanie stron!

Kontrola czucia

• Porównanie stron!
• Czy ekspansja odpowiada pojedynczemu nerwowi, dermatomowi, korzeniowi nerwowemu, splotowi, segmentowi?
• Uszkodzenie nerwu obwodowego: całkowita utrata czucia
  • obszar zaopatrzenia nerwu.
• Uszkodzenie korzeniowe (korzeń tylny)
  • wstęgowa lub segmentowa utrata czucia.
• Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (kanał kręgowy, pień mózgu i kora mózgowa).
• Zespół regresji kaudalnej: znieczulica siodłowa.
• Czucie powierzchowne: lekkie dotknięcie, ból, temperatura.
• Czucie głębokie: odczuwanie wibracji, zmysł równowagi.

Kontrola napięcia mięśniowego

• Za pomocą biernego poruszania kończynami w stawach.
• Zwiększone napięcie mięśniowe (hipertonia mięśni) wskazuje na uszkodzenie mózgu lub rdzenia kręgowego (uszkodzenie 1. neuronu ruchowego)
  • spastyczność: zwiększone napięcie mięśniowe o charakterze skurczu
  • sztywność: sztywność mięśni spowodowana zwiększonym napięciem mięśniowym.
• Obniżone napięcie mięśniowe (hipotonia mięśni): nieprawidłowa hipermobilność stawów.

Kontrola siły mięśni

• Klasyfikacja siły mięśniowej:
  • 5 – siła mięśniowa prawidłowa
  • 4 – możliwy aktywny ruch z pokonaniem oddziaływania siły ciążenia i lekkiego oporu
  • 3 – możliwy aktywny ruch z pokonaniem oddziaływania siły ciążenia
  • 2 – aktywny ruch możliwy wyłącznie po zniesieniu oddziaływania siły ciążenia
  • 1 – wyczuwalne napięcie mięśniowe bez ruchu w stawie
  • 0 – brak skurczu mięśni.

Kontrola odruchów mięśniowych

• Istotne jest porównanie stron, odruchy tylko patologiczne z różnicami w porównaniu stron lub wysokości.
• Klasyfikacja odruchów:
  • 0 – brak odruchów np. przy porażeniu obwodowym
  • + – słaby odruch, ewentualne wyzwolenie możliwe tylko z torowaniem (manewr Jendrassika)
  • ++ – odruch prawidłowy
  • +++ – odruch wzmożony, ewentualne rozszerzenie obszaru wyzwalania odruchu
  • +++(+) – odruch subkloniczny
  • ++++ – odruch kloniczny.

Odruchy patologiczne (odruch Babińskiego)

• Zgięcie grzbietowe dużego palca i zgięcie podeszwowe małego palca ze zjawiskiem wachlarzowego odwiedzenia (rozczapierzania) palców przy uszkodzeniach w ośrodkowym układzie nerwowym.

Koordynacja, propriocepcja, objawy móżdżkowe

• Drżenie/drżenie zamiarowe: w zaburzeniach móżdżkowych niepewność ruchu, różne wykonanie przy otwartych i zamkniętych oczach.
• Kontrola ruchów celowych:
  • próba palec–nos
  • próba pięta–kolano
  • drżenie zamiarowe przy uszkodzeniu móżdżku.
• Próba utrzymania ramion i nóg.
• Próba Romberga
  • wynik dodatni próby Romberga (znaczny brak równowagi przy zamkniętych oczach): ataksja czuciowa
  • wynik ujemny próby Romberga (brak równowagi niezależny od kontroli wzrokowej): ataksja móżdżkowa.
• Kontrola motoryki precyzyjnej: szybka supinacja/pronacja dłoni (wydatna: dysdiadochokineza).

Objawy rozciągnięcia nerwu

• Na skutek rozciągnięcia rdzenia kręgowego, opon mózgowych i korzeni nerwowych.
• Objaw Lasègue'a
  • zgięcie wyprostowanej nogi w stawie biodrowym
  • ból promieniujący wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego przy unoszeniu wyprostowanej kończyny - objaw dodatni
• Podrażnienie opon mózgowych
  • objawy oponowe, głowa pacjenta biernie przygieta w kierunku mostka (objaw Brudzińskiego karkowy górny, objaw Flataua)
  • wynik dodatni w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego, zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W zależności od sytuacji klinicznej i rozpoznania
• Badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi z rozmazem/bez rozmazu, TSH, HbA1c, mocznik, kreatynina, CRP
  • w przypadku podejrzenia hipokalcemii: Ca
  • ewentualnie test na obecność wirusa HIV
  • w przypadku podejrzenia polineuropatii alkoholowej: GGTP

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne
  • witaminy B₁₂, B₆, B₁, E, miedź, cynk, BSG, ołów, PTH, witamina D
  • ewentualnie miano przeciwciał boreliozy.
• Elektromiografia, neurografia
  • wskazane w miejscowych uszkodzeniach nerwów obwodowych, polineuropatiach, uszkodzeniach splotów i korzeni
  • pomiar prędkości przewodzenia i amplitudy aktywności elektrycznej w nerwach obwodowych i mięśniach.
• W razie potrzeby punkcja lędźwiowa
  • w przypadku podejrzenia choroby zakaźnej/zapalenia.
• Diagnostyka obrazowa  
  • sonografia w celu potwierdzenia zgrubienia nerwu przy ucisku
  • RM głowy w przypadku podejrzenia przyczyny strukturalnej umiejscowionej w mózgu
  • RTG kręgosłupa (w Polsce w POZ) w celu wykluczenia złamań, nowotworów, chorób zakaźnych itp.
  • TK lub RM głowy kanału kręgowego w przypadku podejrzenia przyczyny strukturalnej umiejscowionej w kanale kręgowym, radikulopatia
  • RM splotu szyjnego oraz lędźwiowego
  • mielografia TK, tylko rzadko, w przypadku podejrzenia ucisku na rdzeń kręgowy, jeżeli RM niedostępny¹
  • VEP (Visual Evoked Potential – wzrokowe potencjały wywołane)
  • potencjały wywołane somatosensorycznie.

Działania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Natychmiastowe skierowanie do szpitala
  • patrz sygnały ostrzegawcze
  • objawy towarzyszące, takie jak ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, dyzartria/afazja, zaburzenia ostrości widzenia
  • ostre i ciężkie zaburzenia czucia
  • szybko postępująca symetryczna niedoczulica, osłabienie mięśni, zaburzenia równowagi.
• Skierowanie do specjalisty³
  • w przypadku powtarzających się, krótkotrwałych (trwających kilka minut) zaburzeń czucia o stałym wzorcu: diagnostyka w kierunku padaczki
  • w przypadku utrzymujących się zaburzeń czucia, szczególnie w okolicach dystalnych i wzmożonych odruchach ścięgnowych: diagnostyka ukierunkowana na choroby mózgu i rdzenia kręgowego
  • utrzymujące się obwodowe zaburzenia czucia, objaw rękawiczki/skarpety, gdy przyczyny nie można wyjaśnić za pomocą diagnostyki podstawowej
  • podejrzenie choroby neurologicznej na podstawie wywiadu i badania klinicznego.

Ilustracje

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Tomasz Sobalski (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Katja Luther (recenzent/redaktor)