Informacje ogólne

Definicja

• Ból w klatce piersiowej: piekący, ciągnący, uczucie ucisku lub inny dyskomfort w okolicy przedniej lub bocznej części klatki piersiowej

Epidemiologia

• 0,7% wszystkich konsultacji w praktykach lekarzy rodzinnych ma związek z bólem w klatce piersiowej.¹ 
• Częściej występuje u kobiet (56% vs. 44% u mężczyzn).
• średni wiek 59 lat
• Procentowy udział poszczególnych przyczyn konsultacji z powodu bólu w klatce piersiowej u lekarzy rodzinnych:
• zespół bólowy klatki piersiowej: 25–50%
• choroby dróg oddechowych: 10–18%
• przyczyny psychiczne: 10–18%
• stabilna choroba wieńcowa: 7–11%
• dolegliwości ze strony układu pokarmowego: 6–10%
• dyskomfort w przełyku: 6–7%
• ostry zespół wieńcowy lub zawał mięśnia sercowego: 1,5–3,6%
• Choroba wieńcowa jest przyczyną bólu w klatce piersiowej w maksymalnie 15% przypadków (stabilna choroba wieńcowa — 11%, ostry zespół wieńcowy — 4%).

ICD-10

• R07.4 Ból w klatce piersiowej, nieokreślony

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Ocena bólu w klatce piersiowej - w przypadku wystąpienia patologicznych parametrów życiowych, pacjenta należy pilnie hospitalizować:
• objawy ostrej niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsu >1)
• zamroczenie i/lub splątanie
• (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie lub wstrząs/zapaść
• zimne poty
• obecna duszność spoczynkowa
• wysoki poziom lęku u pacjenta
• Przy braku objawów zagrażających życiu, przeprowadza się wywiad lekarski, badanie przedmiotowe i ocenę psychospołeczną pacjenta.
• W celu oszacowania prawdopodobieństwa przyczyny kardiologicznej zaleca się ocenę w skali Marburg Heart Score. Za każde spełnione kryterium przyznawany jest 1 punkt:
• wiek i płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)
• znana choroba naczyniowa
• dolegliwości podczas wysiłku
• Bóle nie są możliwe do odtworzenia w trakcie badania palpacyjnego.
• Pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
• Uzyskanie co najmniej 3 punktów świadczy o średnim lub wysokim prawdopodobieństwie przyczyny kardiologicznej, dlatego należy wykonać EKG i ewentualnie oznaczyć poziom troponiny (badanie niedostępne w POZ).
• Dodatnia troponina z całą pewnością wskazuje na zawał mięśnia sercowego, ale wymagane jest zaobserwowanie wzrostu i/lub spadku stężenia.
• hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku zmian w EKG
• Jeśli EKG jest prawidłowe i nie ma czynników ryzyka (patrz niżej), można przeprowadzić leczenie objawowe, a w razie potrzeby ambulatoryjną diagnostykę w kierunku choroby wieńcowej (EKG wysiłkowe).
• Poniższe czynniki zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia OZW i należy je wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji:
• niedawne wystąpienie dolegliwości w spoczynku
• czas trwania dyskomfortu w spoczynku >20 min
• narastająca dławica piersiowa
• Pacjent czuje się inaczej niż zwykle.
• zaniepokojenie stanem pacjenta
• zimne poty
• bladość powłok skórnych.
• UWAGA: możliwa zależność między dolegliwościami kardiologicznymi a zespołem bólowym klatki piersiowej. Pacjent może odczuwać nawracający ból ściany klatki piersiowej z powodu problemów kardiologicznych.

Diagnostyka różnicowa

• Możliwe rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej:
• choroba wieńcowa
• zawał mięśnia sercowego
• ostry zespół wieńcowy
• zatorowość płucna 
• odma opłucnowa
• rozwarstwienie aorty
• choroby zastawek serca
• pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego)
• zespół bólowy w  klatce piersiowej
• deformacje klatki piersiowej i żeber
• polimialgia reumatyczna
• zakażenia układu oddechowego
• przyczyny gastryczne (refluks)
• zaburzenia psychogenne
• guz Pancoasta
• Poniżej wyjaśniono szczegółowo 4 najczęstsze rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej.

Zespół ściany klatki piersiowej (25–50% przypadków)

• Argumenty przemawiające za zespołem ściany klatki piersiowej:
• umiejscowione napięcie mięśni
• kłujący ból
• możliwość odtworzenia bólu w trakcie palpacji
• Argumenty przemawiające przeciwko zespołowi ściany klatki piersiowej:
• trudności z oddychaniem
• zakażenie dróg oddechowych
• konieczność przeprowadzenia wizyty domowej
• kaszel
• znana choroba naczyniowa

Choroby układu oddechowego (10–18% przypadków)

• Argumenty za:
• czas trwania choroby poniżej 24 godzin (zapalenie płuc)
• suchy kaszel (zapalenie płuc)
• biegunka (zapalenie płuc)
• temperatura ≥38°C (zapalenie płuc)
• gęsta lub rozrzedzona plwocina (zapalenie oskrzeli)
• ból w klatce piersiowej przy oddychaniu (zapalenie oskrzeli, zapalenie opłucnej)
• świszczący oddech (zapalenie oskrzeli)
• chrypka (zapalenie tchawicy)
• pieczenie zamostkowe (zapalenie tchawicy)
• tarcie opłucnowe (zapalenie opłucnej)
• stłumiony odgłos przy opukiwaniu (wysięk opłucnowy)
• Argumenty przeciwko:
• prawidłowe wyniki badania osłuchowego płuc (zapalenie płuc)

Przyczyny psychiczne (10–18% przypadków)

• Oznaki zaburzeń lękowych
• napady lęku/paniki
• niejasne objawy fizykalne (tachykardia, wrażenie bliskiego omdlenia, duszność)
• nerwowość, niepokój lub napięcie
• „niemożność powstrzymania lub opanowania zmartwień”
• Oznaki zaburzeń depresyjnych
• nastrój: przygnębienie, depresja lub beznadzieja
• Anhedonia: brak/mniejsze zainteresowanie lub radość z rzeczy, które wcześniej sprawiały przyjemność.
• Oznaki zaburzeń depresyjnych pod postacią somatyczną
• powtarzające się konsultacje z powodu nieswoistych dolegliwości i po kilkakrotnym wykluczeniu przyczyn somatycznych

Przyczyny związane z przełykiem, żołądkiem i jelitami (12–17%)

• Argumenty za:
• ból zależny od przyjmowania pokarmu
• ból wywoływany przez przełykanie
• nudności i wymioty
• poprawa po zastosowaniu leków zobojętniających
• palący ból zamostkowy/zgaga.
• Argumenty przeciw:
• ból podczas ruchu
• ból podczas wysiłku
• ból podczas oddychania
• Sygnały ostrzegawcze
• objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego/niedokrwistość o nieznanej etiologii
• wiek >55 lat i niedawne wystąpienie dolegliwości
• dysfagia
• niewyjaśniona utrata masy ciała

Wywiad lekarski

• Należy zapytać o sygnały ostrzegawcze (patrz wyżej), m.in. omdlenia, kaszel, duszność
• Należy przeprowadzić wywiad według kryteriów Marburg Heart Score
• Zależność bólu od:
• wysiłku fizycznego
• ruchu
• oddychania
• spożywanych pokarmów
• Dokładny wywiad lekarski jest bardzo pomocny w klasyfikacji bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego.
• okoliczności towarzyszące (sytuacja społeczno-ekonomiczna)
• czynniki ryzyka (m.in. nadużywanie nikotyny, wywiad rodzinny, wcześniejsze choroby układu krążenia)
• zachowanie pacjenta (inne niż zwykle?)
• W ocenie istotne znaczenia mają informacje podane przez pacjenta/samoocena pacjenta.

Badanie przedmiotowe

• Stan ogólny
• gorączka
• bladość
• zimne poty
• nasilone złe samopoczucie
• silny niepokój/lęk
• U wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej należy ocenić:
• serce
• tętno (Wyczuwalne? Częstotliwość? Rytm?)
• ciśnienie krwi
• osłuchiwanie
• płuca
• opukiwanie
• osłuchiwanie
• ściana klatki piersiowej 
• oglądanie (Uraz?)
• badanie palpacyjne (Możliwość odtworzenia bólu?)
• Dalsze badania wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieją uzasadnione wskazania. 
• kończyny dolne
• czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej
• objawy sugerujące niewydolność serca
• jama brzuszna
• ból, ewentualnie promieniowanie do jamy brzusznej
• tętno obwodowe
• objawy sugerujące tętniaka aorty piersiowej

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka laboratoryjna ma niewielką wartość i jest wskazana jedynie w przypadku podejrzenia odpowiedniego rozpoznania.
• morfologia krwi 
• niedokrwistość
• parametry stanu zapalnego
• np. zapalenie płuc, zaburzenie reumatyczne

Diagnostyka specjalistyczna

• W zależności od podejrzewanego rozpoznania konieczne mogą być dalsze badania, np.
  • troponina 
    • do potwierdzenia podejrzenia zawału mięśnia sercowego
    • Umożliwia wykluczenie tego podejrzenia tylko wtedy, gdy czas trwania objawów wynosi >12 godzin.
  • D-dimery
  • • wykluczenie ZŻG/zatorowości płucnej
• RTG klatki piersiowej
• zapalenie płuc, złamanie żebra
• EKG wysiłkowe, echokardiografia serca
• ezofagogastroduodenoskopia
• dysfagia, utrata masy ciała

Wskazania do przyjęcia do szpitala

• Pilne przyjęcie do szpitala w przypadku możliwego niebezpiecznego przebiegu, np:
• zawału mięśnia sercowego
• zatorowości płucnej
• odmy opłucnowej
• rozwarstwienia aorty

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Po przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego oraz przed przystąpieniem do dalszej diagnostyki, należy omówić z pacjentem ocenę wstępną.
• We wspólnej ocenie sytuacji należy uwzględnić informacje somatyczne i psychospołeczne.
• W sytuacjach niejednoznacznych często stosuje się podejście polegające na uważnej obserwacji.
• Niepewność może być dla pacjentów stresująca.
• Warto stworzyć „siatkę” bezpieczeństwa, z określeniem procedur postępowania i danych kontaktowych osób w przypadku zagrażającego przebiegu lub gdy objawy zmieniają się w sposób niepokojący dla pacjenta.

Autorzy

• Michał Sutkowski, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Medycyna Rodzinna w Osuchowie (recenzent)
• Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
• Annette Becker, Prof. dr n. med., Wydział Medycyny Ogólnej, Profilaktyki i Rehabilitacji, Uniwersytet w Marburgu