Sygnały ostrzegawcze i niebezpieczne choroby wymagające leczenia
|
Sygnały ostrzegawcze |
Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia |
|
Omdlenie Wrażenie bliskiego omdlenia lub złe samopoczucie/zawroty głowy |
Wstrząs kardiogenny, migotanie komór, zatrzymanie krążenia, ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, odma prężna |
|
Deficyt neurologiczny
|
Hipoperfuzja mózgowa, wstrząs kardiogenny, migotanie komór, zatrzymanie krążenia |
|
Ból zamostkowy i promieniowanie do:
|
ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki |
|
Pocenie się, blada, wilgotna skóra |
Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna |
|
Ostra duszność |
Zatorowość płucna, obrzęk płuc, odma prężna, odma opłucnowa, zapalenie płuc |
|
Ból w klatce piersiowej przy oddychaniu |
Zatorowość płucna, odma opłucnowa, ropniak opłucnej |
|
Nudności/wymioty |
Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, nagły początek po gwał |
|
Kołatanie serca, |
Zatorowość płucna, |
|
Czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (okołooperacyjne, ciąża, bezruch) |
|
|
Znane czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, znana choroba naczyniowa (np. PAD) |
|
|
Ból w klatce piersiowej w wywiadzie (w spoczynku, przy wysiłku) |
Nawracające bóle w chorobie wieńcowej, zatorowość płucna, ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna |
|
Krwioplucie |
Zatorowość płucna, zapalenie płuc, zapalenie płuc po zawale płuca, rak oskrzela |
|
Gorączka >38,5°C, kaszel, zapalenie opłucnej |
Zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, odma opłucnowa, zapalenie płuc po zawale płuca |
Informacje ogólne
Definicja
- Ból w klatce piersiowej: piekący, ciągnący, uczucie ucisku lub inny dyskomfort w okolicy przedniej lub bocznej części klatki piersiowej
Epidemiologia
- 0,7% wszystkich konsultacji w praktykach lekarzy rodzinnych ma związek z bólem w klatce piersiowej.1
- Częściej występuje u kobiet (56
:% vs. 44% u mężczyzn). - średni wiek 59 lat
- Procentowy udział poszczególnych przyczyn konsultacji z powodu bólu w klatce piersiowej u lekarzy rodzinnych:
- zespół bólowy klatki piersiowej: 25–50%
- choroby dróg oddechowych: 10–18%
- przyczyny psychiczne: 10–18%
- stabilna choroba wieńcowa: 7–11%
- dolegliwości ze strony układu pokarmowego: 6–10%
- dyskomfort w przełyku: 6–7%
- ostry zespół wieńcowy lub zawał mięśnia sercowego: 1,5–3,6%
- Choroba wieńcowa jest przyczyną bólu w klatce piersiowej w maksymalnie 15% przypadków (stabilna choroba wieńcowa — 11%, ostry zespół wieńcowy — 4%).
ICD-10
- R07.4 Ból w klatce piersiowej, nieokreślony
Diagnostyka
Rozważania diagnostyczne
- Ocena bólu w klatce piersiowej - w przypadku wystąpienia patologicznych parametrów życiowych, pacjenta należy pilnie hospitalizować:
- objawy ostrej niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsu >1)
- zamroczenie i/lub splątanie
- (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie lub wstrząs/zapaść
- zimne poty
- obecna duszność spoczynkowa
- wysoki poziom lęku u pacjenta
- Przy braku objawów zagrażających życiu, przeprowadza się wywiad lekarski, badanie przedmiotowe i ocenę psychospołeczną pacjenta.
- W celu oszacowania prawdopodobieństwa przyczyny kardiologicznej zaleca się ocenę w skali Marburg Heart Score. Za każde spełnione kryterium przyznawany jest 1 punkt:
- wiek i płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)
- znana choroba naczyniowa
- dolegliwości podczas wysiłku
- Bóle nie są możliwe do odtworzenia w trakcie badania palpacyjnego.
- Pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
- Uzyskanie co najmniej 3 punktów świadczy o średnim lub wysokim prawdopodobieństwie przyczyny kardiologicznej, dlatego należy wykonać EKG i ewentualnie oznaczyć poziom troponiny (badanie niedostępne w POZ).
- Dodatnia troponina z całą pewnością wskazuje na zawał mięśnia sercowego, ale wymagane jest zaobserwowanie wzrostu i/lub spadku stężenia.
- hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku zmian w EKG
- Jeśli EKG jest prawidłowe i nie ma czynników ryzyka (patrz niżej), można przeprowadzić leczenie objawowe, a w razie potrzeby ambulatoryjną diagnostykę w kierunku choroby wieńcowej (EKG wysiłkowe).
- Poniższe czynniki zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia OZW i należy je wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji:
- niedawne wystąpienie dolegliwości w spoczynku
- czas trwania dyskomfortu w spoczynku >20 min
- narastająca dławica piersiowa
- Pacjent czuje się inaczej niż zwykle.
- zaniepokojenie stanem pacjenta
Pacjenta oblałyzimne poty.Pacjentbladośćjestpowłokbladyskórnych.- UWAGA: możliwa zależność między dolegliwościami kardiologicznymi a zespołem bólowym klatki piersiowej. Pacjent może odczuwać nawracający ból ściany klatki piersiowej z powodu problemów kardiologicznych.
Diagnostyka różnicowa
- Możliwe rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej:
- choroba wieńcowa
- zawał mięśnia sercowego
- ostry zespół wieńcowy
- zatorowość płucna
- odma opłucnowa
- rozwarstwienie aorty
- choroby zastawek serca
- pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego)
- zespół bólowy w klatce piersiowej
- deformacje klatki piersiowej i żeber
- polimialgia reumatyczna
- zakażenia układu oddechowego
- przyczyny gastryczne (refluks)
- zaburzenia psychogenne
- guz Pancoasta
- Poniżej wyjaśniono szczegółowo 4 najczęstsze rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej.
Zespół ściany klatki piersiowej (25–50% przypadków)
- Argumenty przemawiające za zespołem ściany klatki piersiowej:
- umiejscowione napięcie mięśni
- kłujący ból
- możliwość odtworzenia bólu w trakcie palpacji
- Argumenty przemawiające przeciwko zespołowi ściany klatki piersiowej:
- trudności z oddychaniem
- zakażenie dróg oddechowych
- konieczność przeprowadzenia wizyty domowej
- kaszel
- znana choroba naczyniowa
Choroby układu oddechowego (10–18% przypadków)
- Argumenty za:
- czas trwania choroby poniżej 24 godzin (zapalenie płuc)
- suchy kaszel (zapalenie płuc)
- biegunka (zapalenie płuc)
- temperatura ≥38°C (zapalenie płuc)
lepkagęsta lub rozrzedzona plwocina (zapalenie oskrzeli)- ból w klatce piersiowej przy oddychaniu (zapalenie oskrzeli, zapalenie opłucnej)
- świszczący oddech (zapalenie oskrzeli)
- chrypka (zapalenie tchawicy)
- pieczenie zamostkowe (zapalenie tchawicy)
- tarcie opłucnowe (zapalenie opłucnej)
- stłumiony odgłos przy opukiwaniu (wysięk opłucnowy)
- Argumenty przeciwko:
- prawidłowe wyniki badania osłuchowego płuc (zapalenie płuc)
Przyczyny psychologicznepsychiczne (10–18% przypadków)
- Oznaki zaburzeń lękowych
- napady lęku/paniki
- niejasne objawy fizykalne (tachykardia, wrażenie bliskiego omdlenia, duszność)
- nerwowość, niepokój lub napięcie
- „niemożność powstrzymania lub opanowania zmartwień”
- Oznaki zaburzeń depresyjnych
- nastrój: przygnębienie, depresja lub beznadzieja
- Anhedonia: brak/mniejsze zainteresowanie lub radość z rzeczy, które wcześniej sprawiały przyjemność.
- Oznaki zaburzeń depresyjnych pod postacią somatyczną
- powtarzające się konsultacje z powodu nieswoistych dolegliwości i po kilkakrotnym wykluczeniu przyczyn somatycznych
Przyczyny związane z przełykiem, żołądkiem i jelitami (12–17%)
- Argumenty za:
- ból zależny od przyjmowania pokarmu
- ból wywoływany przez przełykanie
- nudności i wymioty
- poprawa po zastosowaniu leków zobojętniających
- palący ból zamostkowy/zgaga.
- Argumenty przeciw:
- ból podczas ruchu
- ból podczas wysiłku
- ból podczas oddychania
- Sygnały ostrzegawcze
- objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego/niedokrwistość o nieznanej etiologii
- wiek >55 lat i niedawne wystąpienie dolegliwości
- dysfagia
- niewyjaśniona utrata masy ciała
Wywiad lekarski
- Należy zapytać o sygnały ostrzegawcze (patrz wyżej), m.in. omdlenia, kaszel, duszność
- Należy przeprowadzić wywiad według kryteriów Marburg Heart Score
- Zależność bólu od:
- wysiłku fizycznego
- ruchu
wdechuoddychania- spożywanych pokarmów
- Dokładny wywiad lekarski jest bardzo pomocny w klasyfikacji bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego.
- okoliczności towarzyszące (sytuacja społeczno-ekonomiczna)
- czynniki ryzyka (m.in. nadużywanie nikotyny, wywiad rodzinny, wcześniejsze choroby układu krążenia)
- zachowanie pacjenta (inne niż zwykle?)
- W ocenie istotne znaczenia mają informacje podane przez pacjenta/samoocena pacjenta.
Badanie przedmiotowe
- Stan ogólny
- gorączka
- bladość
- zimne poty
- nasilone złe samopoczucie
- silny niepokój/lęk
WszystkichU wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej należy ocenić:- serce
- tętno (Wyczuwalne? Częstotliwość? Rytm?)
- ciśnienie krwi
- osłuchiwanie
- płuca
- opukiwanie
- osłuchiwanie
- ściana klatki piersiowej
- oglądanie (Uraz?)
- badanie palpacyjne (Możliwość odtworzenia bólu?)
- Dalsze badania wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieją uzasadnione wskazania.
- kończyny dolne
- czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej
- objawy sugerujące niewydolność serca
- jama brzuszna
- ból, ewentualnie promieniowanie do jamy brzusznej
- tętno obwodowe
- objawy sugerujące tętniaka aorty piersiowej
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Diagnostyka laboratoryjna ma niewielką wartość i jest wskazana jedynie w przypadku podejrzenia odpowiedniego rozpoznania.
- morfologia krwi
- parametry stanu zapalnego
- np. zapalenie płuc, zaburzenie reumatyczne
Diagnostyka specjalistyczna
- W zależności od podejrzewanego rozpoznania konieczne mogą być dalsze badania, np.
- troponina
- do potwierdzenia podejrzenia zawału mięśnia sercowego
- Umożliwia wykluczenie tego podejrzenia tylko wtedy, gdy czas trwania objawów wynosi >12 godzin.
- D-dimery
-
- wykluczenie ZŻG/zatorowości płucnej
- troponina
- RTG klatki piersiowej
- zapalenie płuc, złamanie żebra
- EKG wysiłkowe, echokardiografia serca
- ezofagogastroduodenoskopia
Wskazania do przyjęcia do szpitala
- Pilne przyjęcie do szpitala w przypadku możliwego niebezpiecznego przebiegu, np:
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- Po przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego oraz przed przystąpieniem do dalszej diagnostyki, należy omówić z pacjentem ocenę wstępną.
- We wspólnej ocenie sytuacji należy uwzględnić informacje somatyczne i psychospołeczne.
- W sytuacjach niejednoznacznych często stosuje się podejście polegające na uważnej obserwacji.
- Niepewność może być dla pacjentów stresująca.
- Warto stworzyć „siatkę” bezpieczeństwa, z określeniem procedur postępowania i danych kontaktowych osób w przypadku zagrażającego przebiegu lub gdy objawy zmieniają się w sposób niepokojący dla pacjenta.
Źródła
Piśmiennictwo
- Bösner S, Becker A, Haasenritter J et al. Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009; 15: 141-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Michał Sutkowski, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Medycyna Rodzinna w Osuchowie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
- Annette Becker, Prof. dr n. med., Wydział Medycyny Ogólnej, Profilaktyki i Rehabilitacji, Uniwersytet w Marburgu